缺血性腦血管病的介入治療參考課件

缺血性腦血管病的介入治療12020/3/5機(jī)遇與挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)22020/3/5Challenges/挑戰(zhàn)腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面對(duì)的主要疾病藥物或其他保守治療解決的問題很有限神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該象心內(nèi)科醫(yī)生一樣成為微創(chuàng)（介入）醫(yī)生，解決一些臨床問題32024/8/17Opportunities/機(jī)遇中風(fēng)高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率每年中國新增加腦血管疾病約150-200萬人中國和日本卒中死亡率為首位。僅中國的卒中死亡數(shù)，幾乎為全部發(fā)達(dá)國家的卒中死亡數(shù)

42024/8/17Opportunities/機(jī)遇腦血管病中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。研究表明，動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料：23%的腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變，其中12%為腔隙性腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無中風(fēng)險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一52024/8/17頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄在白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高。但是近年的一些研究表明，東方人的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率有明顯增高的趨勢。頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部。兩個(gè)大樣本的研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗塞的發(fā)病率高達(dá)90-95%，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素。頸動(dòng)脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理為栓塞，其次是由于血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腦梗塞。62024/8/17頸和顱內(nèi)疾病好發(fā)部72024/8/17Opportunities/機(jī)遇國內(nèi)外的心內(nèi)科、放射科、神經(jīng)外科等醫(yī)生已經(jīng)開展動(dòng)脈狹窄的介入手術(shù)治療。82024/8/17心內(nèi)科介入治療的發(fā)展歷程92024/8/17介入治療的發(fā)展簡史1930年，Brook用肌肉填塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺1950年，Seldinger技術(shù)1970年，法國Djindjan的頸外動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管1980年，美國的Tracker微導(dǎo)管、法國的Magic微導(dǎo)管，Mullan實(shí)施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄102024/8/17缺血性腦血管病的介入治療S.M.A.R.T.12mm&14mm(7FSDS)Competition14mm(9FSDS)Competition12mm(8FSDS)112020/3/5缺血性腦血管病介入治療的種類超選溶栓治療球囊成形術(shù)支架成形術(shù)球囊成形術(shù)+支架成形術(shù)靜脈竇逆行灌注治療122024/8/17支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄132024/8/17頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)是頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)（Carotidendarterectomy，CEA）142024/8/17CEA152024/8/17目前有幾個(gè)多中心大樣本的研究證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy，CEA）治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性。但是CEA作為一種操作要求較高的治療，患者又需全麻，所以限制了其在臨床的應(yīng)用。NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET。TheEuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST。AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，ACAS

162024/8/17NASCET等研究結(jié)論

NASCET等簡介:NASCET2885例；ECST3024例；ASAandCEA2469例結(jié)論：所有有癥狀的重度頸動(dòng)脈狹窄的患者(≥70%)行CEA的效果均比單獨(dú)內(nèi)科治療好，當(dāng)患者存在下列情況時(shí)進(jìn)行內(nèi)科治療危險(xiǎn)性高，而CEA可獲得最大益處

172024/8/17所有有癥狀的重度頸動(dòng)脈狹窄的患者無其它健康問題的老年患者(≥75歲)存在半球性TIA；有頸內(nèi)外聯(lián)合病變；血管造影無側(cè)支供血。狹窄50%～69%的患者較少獲益，包括女性和僅有一過性半眼盲在內(nèi)的一些患者行CEA甚至可能有害。182024/8/17腔隙性腦卒中和一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈接近閉塞的患者有手術(shù)指征，但益處不大狹窄<50%的患者不能從手術(shù)中獲益。無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)益處很小，且其安全性亦有問題，其最佳治療為內(nèi)科治療。CEA對(duì)TIA患者效果最佳，但在頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞急性期施行手術(shù)應(yīng)慎重，死亡率可高達(dá)50%，發(fā)作后先予內(nèi)科治療1個(gè)月左右再考慮手術(shù)為宜。192024/8/17NASCET/ECST結(jié)果Reducedriskofipsilateralstrokefrom26%to9%:RRreductionof65%over2-yrperiod202024/8/17頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)現(xiàn)狀有癥狀狹窄70%NASCET1991外科組中風(fēng)（2Years） 9%藥物組中風(fēng)（2Years） 26%平均 9.1%ECST(1991)外科組中風(fēng)（3Years） 12%藥物組中風(fēng)（3Years） 22%NASCET/ACAS顯示外科干預(yù)優(yōu)于藥物治療，并設(shè)定了外科治療并發(fā)癥的基線212024/8/17ACAS結(jié)果1662病人，60-99%狹窄終點(diǎn):TIA、中風(fēng)或死亡試驗(yàn)在2.7年（中間值）后終止結(jié)論：

預(yù)計(jì)手術(shù)病人的中風(fēng)發(fā)生率比藥物治療組低50%(5年內(nèi)的絕對(duì)再發(fā)率5.9%)222024/8/17隨機(jī)試驗(yàn)

SAPPHIRECREST注冊(cè)SAPPHIRESHELTERARCHeRMedNovaIntraTherapeuticsEndoTexCARESS安全有效性試驗(yàn)MAVErICPEACproximalocclusiondeviceTrapVFSE-Trap頸動(dòng)脈支架的臨床試驗(yàn)更新232024/8/17LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-911242024/8/17LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-911252024/8/17CEA&CAS：30天任何卒中或死亡LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-911262024/8/17CEA&CAS：30天殘疾性卒中或死亡LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-911272024/8/17CEA&CAS：1年任何卒中或死亡LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-911282024/8/17CEA&CAS：30天顱神經(jīng)損傷LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-911292024/8/17CEA&CAS：30天任何卒中或死亡或心肌梗塞LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-911302024/8/17支架置入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療目前常用的方法有藥物治療、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)。CEA：術(shù)后神經(jīng)障礙的發(fā)生率為10-12%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5-20%。

而頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴有冠心病的患者若行CEA治療，死亡率可以高達(dá)14%。頸動(dòng)脈成形-支架置入術(shù)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%，遠(yuǎn)較CEA發(fā)生率低。312024/8/17頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)：該治療也有許多問題，如血管破裂、栓子脫落及血管再狹窄的問題，也限制了該治療在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療中的應(yīng)用。該方法目前主要與支架置入聯(lián)合應(yīng)用。頸動(dòng)脈成形-支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，是一種新興的、微創(chuàng)、有效及安全性高的治療。322024/8/17支架置入治療的常用器械檢查用器械——主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈造影管（如豬尾巴、獵人頭、椎動(dòng)脈造影管及西蒙斯造影管）治療常用器械——導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊及支架等。按擴(kuò)張方式可分為:球囊擴(kuò)張性支架（如Palmazstent支架）自擴(kuò)張性支架(如Wallstent支架)按制造的結(jié)構(gòu)又分為：線圈支架：順應(yīng)性好，結(jié)構(gòu)較疏松，有良好的可塑性，但支撐力不如后者，在輸送過程中容易損壞網(wǎng)狀支架：支撐力強(qiáng)，再狹窄發(fā)生率低于線圈支架，但順應(yīng)性差包膜支架——為了防止血栓形成及再狹窄，支架表面包有一些特殊的物質(zhì)，常用的包被物質(zhì)有肝素包膜支架、放射性支架及細(xì)胞增殖抑制劑包膜支架等。332024/8/17適應(yīng)癥及禁忌癥按臨床常用的是BNC腦血管病臨床指南：適應(yīng)癥

直徑狹窄率≥70%的癥狀性狹窄，狹窄的率的測量通常采用NASCET方法禁忌癥

⑴合并有顱內(nèi)腫瘤或AVM；⑵卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；⑶6周之內(nèi)發(fā)生過卒中；⑷無合適的血管入路；⑸病人或病人家屬不同意。342024/8/17有的作者提出

適應(yīng)癥動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄；動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者。除嚴(yán)重心、腦功能衰竭者外，無絕對(duì)禁忌證。

相對(duì)禁忌癥頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重粥樣硬化斑塊者，在支架擴(kuò)張時(shí)可引起斑塊脫落導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；頸動(dòng)脈完全閉塞及動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的患者，導(dǎo)管不能到位；血管狹窄長度超過10ｃｍ；有出血傾向或嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；惡性腫瘤患者化療或放療后有骨髓抑制時(shí)352024/8/17CAS適應(yīng)癥（1）癥狀性嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄（直徑狹窄率≥70%），但是不適應(yīng)于CEA治療；癥狀性嚴(yán)重狹窄，但有手術(shù)高危因素（年齡＞80歲、充血性心功能不全、心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)、EF＜30%、6周內(nèi)需要心外科手術(shù)、近期內(nèi)有急性心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈閉塞、對(duì)側(cè)的喉神經(jīng)麻痹）362024/8/17CAS適應(yīng)癥（2）癥狀性嚴(yán)重的狹窄合并下列任一項(xiàng)放射性頸動(dòng)脈狹窄；CEA術(shù)后再狹窄；拒絕CEA治療；繼發(fā)于夾層、肌纖維發(fā)育不良或多發(fā)性大動(dòng)脈炎；一側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞需進(jìn)行心外科手術(shù)；

372024/8/17CAS適應(yīng)癥（3）急性卒中溶栓治療后，原閉塞的頸動(dòng)脈再通后發(fā)生嚴(yán)重的狹窄，或應(yīng)急性卒中溶栓所需；假性動(dòng)脈瘤；≥90%的無癥狀狹窄并符合前3項(xiàng)。

（ASINT，ASNR和SIR，2003，10）

382024/8/17術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)心電圖、凝血功能檢查神經(jīng)功能評(píng)定，頭顱影象學(xué)及頸部血管超聲檢查。術(shù)前3天患者應(yīng)口服阿司匹林325ｍｇ/ｄ，手術(shù)當(dāng)天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。術(shù)前靜脈給予肝素70Ｕ/ｋｇ，術(shù)中每小時(shí)給予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保證激活凝血時(shí)間為正常水平的2.5～3倍(200～250秒)。392024/8/17操作過程以自膨脹支架為例股動(dòng)脈穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘，將9Ｆ導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄段附近。行血管造影，測量狹窄的病變的長度及血管的直徑，選取適合于病變的支架（通常應(yīng)比狹窄的長度長2cm，支架的大小應(yīng)比血管的直徑大2mm）。將帶微導(dǎo)絲通過頸動(dòng)脈狹窄處，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，送置于狹窄血管段后，釋放支架即可。最后行血管造影，檢查放置支架后的血管狹窄段和遠(yuǎn)側(cè)段的血流情況。對(duì)于有動(dòng)脈硬化斑塊，又有脫落危險(xiǎn)的患者，可以應(yīng)用腦保護(hù)裝置（如保護(hù)傘Angioguard）。402024/8/17腦保護(hù)裝置遠(yuǎn)端儲(chǔ)留球囊：如PercuSurg遠(yuǎn)端過濾裝置（如各種保護(hù)傘）：如Angioguard遠(yuǎn)端儲(chǔ)留導(dǎo)管：Parodi抗栓塞導(dǎo)管412024/8/17腦保護(hù)策略通過ICA閉塞實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端血流阻斷遠(yuǎn)端血流阻斷遠(yuǎn)端ICA過濾過濾器，順行血流由CCA和ECA閉塞實(shí)現(xiàn)血流逆轉(zhuǎn)血流逆轉(zhuǎn)A-V分流422024/8/17近端血流阻斷概念由CCA和ECA閉塞來實(shí)現(xiàn)血流阻斷碎片清除通過大6FI.D.腔進(jìn)行注射器抽取432024/8/17保護(hù)傘442024/8/17保護(hù)傘中的血栓452024/8/17治療過程中栓子的脫落是不可避免的，但是90%的栓子不產(chǎn)生臨床癥狀。使用保護(hù)傘可以降低60%中風(fēng)的發(fā)生。

---Dr.Mathias462024/8/17CASCADEpreliminaryresults472024/8/17Longaxis3492.2μmShortaxis1035.2μm482024/8/17應(yīng)用保護(hù)裝置治療前后應(yīng)用DWMRI仍可見缺血病灶PREPREPOSTPOST492024/8/17術(shù)后處理患者在ＩＣＵ中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)。血壓要控制在160/100ｍｍＨｇ(7.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化應(yīng)持續(xù)至術(shù)后12小時(shí)。術(shù)后6-8周患者應(yīng)接受抗凝治療，先同時(shí)用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再單獨(dú)噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，連續(xù)5周。502024/8/17常見并發(fā)癥及處理腦過度灌注綜合征由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多，可以導(dǎo)致腦過度灌注綜合征。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。腦過度灌注綜合征發(fā)生率為0.3%～5%。處理

對(duì)癥治療（如止痛劑，抗癲癇藥物等），可以適當(dāng)?shù)倪x用脫水劑，激素，并控制血壓。需術(shù)后嚴(yán)密控制血壓、心率并給予對(duì)癥治療。512024/8/17心動(dòng)過緩及低血壓由于支架刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，患者常常表現(xiàn)為頭昏處理：選用合適的支架及準(zhǔn)確的支架釋放是防止心動(dòng)過緩及低血壓的關(guān)鍵。術(shù)中（釋放支架前）用阿托品。術(shù)后如發(fā)生心動(dòng)過緩及低血壓可以適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物及阿托品血管痙攣由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激處理：可以選用尼莫地平、罌粟堿進(jìn)行治療。522024/8/17支架塌陷、變形、移位處理：選擇合適的支架及準(zhǔn)確的放置是避免本并發(fā)癥的關(guān)鍵缺血性卒中動(dòng)脈硬化斑塊的崩解脫落，處理：現(xiàn)在應(yīng)用保護(hù)傘以后缺血性卒中的發(fā)生可以得到很好的預(yù)防。Ｗholey等統(tǒng)計(jì)3129例頸動(dòng)脈支架治療的患者，術(shù)后小卒中的發(fā)生率為2.49%，大卒中為0.96%。選用保護(hù)傘及治療前用阿司匹林和噻氯匹啶預(yù)防可降低卒中的發(fā)生。很多斑塊的脫落不會(huì)造成有癥狀的卒中。國內(nèi)李慎茂等，用實(shí)時(shí)的TCD檢測栓子，發(fā)現(xiàn)有很多栓子脫落的記錄，有時(shí)多達(dá)幾百個(gè)，但均未造成血栓。532024/8/17再狹窄

目前還缺乏長期、大樣本隨訪的資料國內(nèi)元小冬29例患者，6個(gè)月的隨訪資料再狹窄率為3.45%。左峰的47例患者6月的隨訪，無一例發(fā)生再狹窄。國外作者統(tǒng)計(jì)4757例，5210次支架置入，三個(gè)月的再狹窄率為1.99%，6個(gè)月的再狹窄率為3.46%。血管再狹窄的機(jī)理不清楚，可能與以下因素有關(guān)：⑴血管的彈性回縮；⑵血管的重塑形；⑶內(nèi)膜過度增生。處理：最近已有研究采用放射性支架來防止血管再狹窄的報(bào)道。542024/8/17總結(jié)支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄是預(yù)防缺血性卒中的一種簡單、有效、微創(chuàng)的方法。但是很多問題（如遠(yuǎn)期預(yù)防效果、再狹窄）有待長期、大樣本的資料來證實(shí)。552024/8/17臨床病例562024/8/17頸動(dòng)脈支架572024/8/17病例1：龍義國，男性，67歲，臨床診斷：左側(cè)多發(fā)性腦梗塞。DSA檢查所見：左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄（95%