急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理課件

急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損?。目前公認(rèn)即時(shí)溶栓是治療該病迅速有效的最佳選擇。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1根據(jù)我科4例腦梗死溶栓患者護(hù)理體會(huì)，和大家分享和討論，如何為急性腦梗死靜脈溶栓治療的患者提供規(guī)范、安全、最佳的護(hù)理。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1病歷1患者：蘇**，性別男年齡：60歲。主訴：突然右上下肢麻木不能活動(dòng)1小時(shí)余?，F(xiàn)病史：今晨7時(shí)許，患者干活時(shí)感到行走發(fā)飄感，很快好轉(zhuǎn)。8時(shí)許患者生氣后，再次出現(xiàn)右上下肢麻木，不能活動(dòng)，無明顯頭痛，無嘔吐，無抽搐。到當(dāng)?shù)卦\所測量血壓正常，未予治療，直接送入我院，查顱腦CT平掃未見異常，收住院。病程中神志清楚，無二便失禁。血壓：150/100mmHg,神志清楚，右瞳孔>左瞳孔=3.0>2.5mm,光反應(yīng)靈敏，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右上下肢肌力Ⅲ-，肌張力正常，腱反射（+），病理征未引出，腦膜刺激征陰性，右側(cè)上下肢針刺覺減退。符合溶栓指證，予溶栓治療，溶栓1小時(shí)后瞳孔等大等圓光反應(yīng)靈敏，中樞性面癱恢復(fù)，肌力恢復(fù)正常。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1一、溶栓前護(hù)理縮短患者發(fā)病至溶栓的時(shí)間是溶栓成功的關(guān)鍵，配合醫(yī)生做好溶栓前護(hù)理觀察是確?；颊甙踩那疤岷蜅l件。掌握適應(yīng)癥和禁忌癥安置患者輔助患者檢查準(zhǔn)備醫(yī)生需要的資料確定溶栓后要做哪些護(hù)理工作急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：①年齡18-75歲。②發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)。③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分7-22分）④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據(jù)。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

禁忌癥：①既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。④口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。⑤血小板計(jì)數(shù)〈100000/mm3，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。⑧妊娠。⑨不合作。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1安置患者輔助患者檢查1.

介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長。2.

告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。3.進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并記錄。4.

靜脈取血。5.

指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心里準(zhǔn)備。6.

護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查如CT，我科患者4例都是CT后入病房，之后的檢查大多可在病房完成。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1準(zhǔn)備醫(yī)生需要的資料護(hù)理評(píng)估生命體征的數(shù)據(jù)（生命體征、NIHSS）相關(guān)檢查的數(shù)據(jù)（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、快速血糖、生化、ECG、CT單）急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1確定溶栓后要做哪些護(hù)理工作

（1）做好術(shù)前患者心理準(zhǔn)備，消除恐懼。（2）做好物品（監(jiān)護(hù)儀、注射泵）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準(zhǔn)備。（3）建立可靠的兩條靜脈通道，防止藥物滲漏。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1二、溶栓中的護(hù)理尿激酶溶解時(shí)不可劇烈震蕩，以免使活力降低，并產(chǎn)生大量泡沫使藥液難以抽盡，而影響劑量準(zhǔn)確。在靜脈輸液中，應(yīng)專人守護(hù)，保持靜脈通路絕對(duì)通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完。尿激酶使用方法：尿激酶100—150萬IU，溶于0．9％氯化鈉注射液100—200ml，持續(xù)靜滴25-30min，其中前10min滴入總量的2／3，后20min滴入總量的1／3，因尿激酶半衰期為15min，如果輸入過慢會(huì)降低療效。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1重點(diǎn)觀察內(nèi)容部分患者在溶栓劑進(jìn)人體內(nèi)20min，甚至更早即有肢體功能障礙明顯改善，繼而情緒激動(dòng)，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)要安撫患者，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，以利更好地恢復(fù)。顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）高血壓、頭痛惡心嘔吐、意識(shí)改變、瞳孔改變、肌無力加重、二便失禁、NIHH評(píng)分改變。全身出血：牙齦、黏膜、皮膚有無出血傾向，是否有便血血尿。藥物過敏：有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹瘙癢、過敏性休克等過敏反應(yīng)；溶栓治療過程中嚴(yán)密觀察并記錄病情變化，出現(xiàn)上述癥狀需立即停藥匯報(bào)醫(yī)生。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1生命體征檢測15分鐘/次×2小時(shí)30分鐘/次×6小時(shí)60分鐘/次至24小時(shí)急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1NIHSS評(píng)分：q1h*3hq6h*24h評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1三、溶栓后護(hù)理病情變化及療效觀察護(hù)士應(yīng)密切觀察并記錄患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化情況。作好血壓及心電監(jiān)護(hù)。在最初的24h每15—30分鐘觀察1次瞳孔和意識(shí)。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1血壓管理

溶栓后，血壓監(jiān)測十分重要，血壓過高會(huì)增加癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓過低易導(dǎo)致腦灌注不足引起腦缺血。血壓一般控制在140—160／75—90mmHg較為適宜。長期高血壓患者可耐受高血壓，而不能耐受低血壓，如果血壓很快下降，致使腦內(nèi)灌注壓下降，產(chǎn)生醫(yī)源性的腦缺血缺氧，只要血壓下降30％，可產(chǎn)生腦灌注壓減低。監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并通知醫(yī)生給予降壓藥物；急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1心電監(jiān)護(hù)心率、心律變化，ST段變化抬高或降低，T波變化。腦梗死患者由于腦組織水腫、兒茶酚胺分泌增多，造成心肌損害，自主神經(jīng)功能下降，使腦梗死患者繼發(fā)性心電異常，所以腦梗死超早期溶栓過程中心電監(jiān)測十分重要。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1NIHSS評(píng)估配合醫(yī)師定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第l小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h。我們也只是評(píng)估溶栓前和溶栓后。有待改進(jìn)。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1四、并發(fā)癥觀察腦出血再灌注損傷血管再閉塞急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1腦出血出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一。腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8．5％一30％，其中有癥狀的為1．5％～5％。卒中的嚴(yán)重程度評(píng)分(NIHSS評(píng)分)>15分者、溶栓時(shí)間距發(fā)病時(shí)間超過6—13h、腦cT見大塊低密度陰影改變、未控制的高血壓出血風(fēng)險(xiǎn)增加。掌握溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證，認(rèn)真分析引起出血的原因是預(yù)防顱內(nèi)出血的有效措施。在護(hù)理過程中快速配合在規(guī)定時(shí)問窗內(nèi)給予準(zhǔn)確劑量的溶栓藥物并應(yīng)密切觀察病情變，注意皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)等有無出血。在靜脈溶栓術(shù)后第一個(gè)24h，禁止做動(dòng)脈穿刺，以減少局部繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓結(jié)束后30min內(nèi)不放置導(dǎo)尿管，溶栓治療第一個(gè)24h，盡可能不下胃管，以減少胃腸道、泌尿道的損傷。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1再灌注損傷再灌注損傷再灌注損傷是溶栓的另一并發(fā)癥，溶栓后過度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高壓，神經(jīng)功能損傷加重，閉塞率為10％一20％，多見于在3h后溶栓的患者。密切觀察患者血壓、呼吸。意識(shí)水平、理解能力、語言功能、面部運(yùn)動(dòng)、肢體肌力變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞的癥狀。若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)市即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)脫水降低顱內(nèi)壓。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1四、心理和康復(fù)護(hù)理急性期的心理護(hù)理要點(diǎn)是盡可能使患者穩(wěn)定情緒，平安渡過急性期?；颊呔嬖诓煌潭葘?duì)溶栓治療的顧慮，擔(dān)心不成功及并發(fā)癥，應(yīng)向患者或家屬耐心解釋，同時(shí)講明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防措施。有時(shí)患者問了醫(yī)生問護(hù)士，與醫(yī)生保持對(duì)病情把握的準(zhǔn)確性和一致性非常重要。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1溶栓2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主，不宜過早離床，做好衛(wèi)生宣教。協(xié)助患者語言功能鍛煉，讓患者從簡單的單音節(jié)開始發(fā)音，反復(fù)訓(xùn)練、循序漸進(jìn)，促使語言功能恢復(fù)。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1病歷2房顫致急性腦梗死劉**，男，66歲。主訴：突發(fā)言語不清、左上下肢活動(dòng)失靈1小時(shí)余急診入院現(xiàn)病史：患者于一個(gè)多小時(shí)前無明顯誘因下突然出現(xiàn)言語不清，左上下肢無力，活動(dòng)失靈，不伴意識(shí)障礙，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無二便失禁。發(fā)病后被家人急送我院檢查頭顱CT示右半卵圓中心腔隙性腦梗死。擬“腦梗死”收住我科。起病來無發(fā)熱，無嘔血及黑便。血壓：120/70mmHg，神清，言語不清，兩側(cè)眼球左側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，兩瞳孔對(duì)稱等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上下肢肌力Ⅰ級(jí)，肌張力減弱，Babinski征（