麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程

麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程一、全身麻醉并發(fā)癥及防治（一）插管時的并發(fā)癥及預(yù)防1．牙齒脫落術(shù)前牙齒已有松動或有突出畸形，因上喉鏡片觸碰引起脫落。一旦牙齒脫落，應(yīng)及時找，并浸泡于鹽水中，準(zhǔn)備做牙齒再植。2．軟組織損傷 氣道插管困難，唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血，黏膜水腫等。3．其他反應(yīng)可出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快或心動過緩等循環(huán)反應(yīng)。4．預(yù)防(1)操作輕柔、熟練，盡量減少不必要的損傷。(2)置入喉鏡前，先做高流量過度通氣，以提高血氧濃度。(3)置入喉鏡前，應(yīng)有一定深度、充分完善的麻醉。(4)限制暴露聲門的時間不超過l5s。（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥及處理1．管道阻塞針對發(fā)生阻塞原因進(jìn)行防治。(1)分泌物與異物應(yīng)及時吸出以防反流誤吸。(2)因?qū)Ч懿缓弦?guī)格或?qū)Ч苓^軟扭曲等引起阻塞，應(yīng)予及時檢查并更換之。2．導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管尤以小兒容易發(fā)生。通過經(jīng)常聽診兩肺及胸廓的擴(kuò)張度及時發(fā)現(xiàn)，即刻將導(dǎo)管回拔。3．導(dǎo)管誤入食道多因插管操作時誤入，也可因術(shù)中體位改變、手術(shù)操作等多種原因引起導(dǎo)管過淺脫出后而盲目推進(jìn)誤入，故完成插管后必須經(jīng)常監(jiān)聽呼吸音及時調(diào)整導(dǎo)管位置，固定可靠。4．嗆咳及支氣管痙攣多因麻醉變淺及氣管內(nèi)積存分泌物引起，可加深麻醉和加用肌松劑。嚴(yán)重支氣管痙攣可考慮用藥解痙，平穩(wěn)后吸凈分泌物。5．氣管黏膜損傷多因套囊壓力過高所致。（三）拔管后并發(fā)癥及處理1．喉痙攣拔管前應(yīng)充分吸引，以免分泌物刺激咽喉。一旦出現(xiàn)痙攣，要及時托起下頜。一般面罩供氧后痙攣即可解除；持續(xù)不止者，可用藥物解除并加壓通氣。2．誤吸拔管嘔吐，因喉部保護(hù)性反射尚未建立而出現(xiàn)誤吸意外，須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。3．咽喉痛插管操作輕柔，所選導(dǎo)管適當(dāng)，可減輕咽喉痛。數(shù)日后一般不經(jīng)特殊治療而自愈。4．喉水腫常在24h后出現(xiàn)，多發(fā)于zl,3L，常因插管困難時機(jī)械性損傷或感染，少數(shù)可因過敏等引起?？舍槍υ蚍乐?。5．喉潰瘍及肉芽腫多因?qū)Ч苣Σ谅晭簧系酿つ?，尤以頭部過度后伸以及長時問留管者(6—7d)為多見，需在直接喉鏡下切除。6．聲帶麻痹偶見，原因不明。注：導(dǎo)管大小選擇(小兒)：導(dǎo)管內(nèi)徑(nun)=年齡(歲)/4+4導(dǎo)管周徑(F)=年齡(歲)+16（四）呼吸道梗阻1．原因(1)分泌物過多或血液、異物吸入。(2)舌后墜。(3)喉痙攣。(4)喉水腫。(5)支氣管痙攣。(6)氣管導(dǎo)管梗阻。2．防治(1)分泌物阻塞或血液、異物吸入：①術(shù)前禁食6h，并肌肉注射抗膽堿藥物； ②急性呼吸道感染者暫緩手術(shù)，慢性呼吸道感染者術(shù)前用抗生素治療：③及時消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物。(2)舌后墜：①正確托起下頜，頭后仰；②拔管后，舌后墜者應(yīng)放置口咽通氣道：③面罩吸氧和人工呼吸。(3)喉痙攣：①避免和去除咽喉部的直接刺激；②純氧吸入，防止缺氧；、③對輕度喉痙攣者，暫停麻醉，充分供氧，必要時暫停手術(shù)刺激，然后逐漸加深麻醉；④對中度和嚴(yán)重喉痙攣者，除上述處理外，應(yīng)用肌松藥、面罩純氧加壓人工呼吸，必要時施行環(huán)甲膜穿刺供氧。(4)喉水腫：以3歲以下小兒多見，多發(fā)生在氣管插管或拔管后1-2h。①插管困難及多次操作的病人在拔管前應(yīng)靜脈注射地塞米松：②癥狀明顯者除應(yīng)用激素和抗生素治療外，應(yīng)給予面罩吸氧和人工呼吸：③嚴(yán)重病例，必須嚴(yán)密監(jiān)測，必要時進(jìn)行氣管切開術(shù)。(5)支氣管痙攣：①術(shù)前有哮喘史者應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥及抗生素治療：②避免芬太尼、硫噴妥鈉及筒箭毒堿等誘發(fā)支氣管痙攣的藥物：③麻醉過淺者需加深麻醉，宜用氯胺酮及吸入全麻藥(氟烷或恩氟烷)：④靜脈注射氫化考的松及氨茶堿，如無心血管方面的禁忌證，可靜滴或霧化吸人異丙腎上腺素：（五）嘔吐、反流、誤吸和吸入性肺炎1．原因(1)飽食、上消化道出血、幽門或腸梗阻，麻醉、手術(shù)、外傷和疾病使胃腸蠕動減弱，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃內(nèi)容物增多，胃內(nèi)壓明顯升高，胃腸道張力下降。(2)誘導(dǎo)時發(fā)生呼吸道梗阻，用力吸氣使胸內(nèi)壓降低，加上頭低位、重力影響，易發(fā)生嘔吐和反流。(3)用肌松藥后，面罩正壓呼吸，高壓氣體進(jìn)入胃內(nèi)，使胃迅速膨脹而發(fā)生反流。(4)咳嗽、屏氣及用力掙扎，使胃內(nèi)壓升高。(5)因胃、食管交界處解剖缺陷，影響正常生理功能，如膈疝病人。置有胃管的病人也易發(fā)生嘔吐和反流。(6)藥物如阿托品、東莨菪堿、胃長寧等有松弛括約肌作用，嗎啡、哌替啶、地西泮等可降低括約肌張力，琥珀膽堿使胃內(nèi)壓增高，都易致患者誤吸。2．防治(1)術(shù)前禁食，必要時使用提高胃液pH值及減少胃酸分泌的藥物，如甲氰咪胍及雷尼替丁等。(2)對已進(jìn)食而又須立即麻醉手術(shù)的病人，應(yīng)采取以下措施：①應(yīng)先置粗胃管，必要時抽吸。②首選病人清醒時氣管內(nèi)插管。③快速靜脈誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)時把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體，以閉合食道來防止誤吸。關(guān)于誘導(dǎo)時的體位問題，一般采用頭高足低位，若有反流應(yīng)立即改成頭低足高位，這樣胃內(nèi)容物可大部分滯留于咽部，避免誤吸入氣管。④恰當(dāng)選用誘導(dǎo)藥物，如選用氧化亞氮．氧．氟烷誘導(dǎo)，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直到麻醉深度足以插管。(3)一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即吸引，消除嘔吐及反流物。 (4)在氣管插管后用生理鹽水5～10mL注入氣管內(nèi)，邊吸邊沖洗。沖洗前，應(yīng)先給純氧吸入。(5)糾正低氧血癥：用機(jī)械通氣支持呼吸功能。(6)氫化考的松:首量200mg，隨后100mg，每6h一次；或地塞米松5mg靜脈注射，6h一次。(7)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。(8)保持水和電解質(zhì)平衡及糾正酸中毒等。(9)應(yīng)在病人清醒并能作出相應(yīng)的表情應(yīng)答下才能拔管，否則仍有誤吸或因喉刺激引發(fā)痙攣的可能。（六）低血壓1.原因(1)麻醉藥影響：全麻藥過量或病人體質(zhì)差、耐量小，均可引起低血壓。(2)血容量不足：術(shù)前貧血、大出血、長期禁食者，術(shù)中失血過多而未及時輸血補(bǔ)液者。(3)手術(shù)影響：手術(shù)操作影響心臟排血量和靜脈血回流，導(dǎo)致血壓下降。(4)神經(jīng)反射：內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反射可引起血壓下降和心動過緩，如膽心反射和眼心反射等。(5)心力衰竭及急性心肌梗死。(6)嚴(yán)重缺氧或過度通氣。(7)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(8)過敏反應(yīng)：如輸血過敏反應(yīng)、抗生素過敏及魚精蛋白過敏等。(9)胸腔內(nèi)壓增高：如大潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣、影響靜脈回流。(10)術(shù)中血管擴(kuò)張藥：一受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等使用不當(dāng)。2．防治(1)術(shù)前積極糾正貧血、脫水，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，對大手術(shù)或血容量喪失較多者加強(qiáng)CVP(中心靜脈壓)監(jiān)測。(2)避免全麻藥過量，對年老體弱者更應(yīng)適當(dāng)減量并緩慢靜脈注射。(3)術(shù)中及時輸血補(bǔ)液。(4)升壓藥的應(yīng)用：收縮壓低于80mmHg(或高血壓病人低于原水平的30％)者，常用麻黃堿、阿拉明和苯腎上腺素。如因迷走神經(jīng)反射引起心動過緩者．可同時用阿托品和麻黃堿．收縮壓低于50～60mmHg時，應(yīng)迅速積極處理。(5)心功能差者，術(shù)前應(yīng)改善心功能；術(shù)中如發(fā)生心力衰竭，則按心衰處理。(6)避免過度通氣。(7)停止手術(shù)刺激。(8)糾正機(jī)械因素：減少或停止PEEP，調(diào)節(jié)呼吸頻率和吸呼比，降低平均氣道壓，緩解氣道壓力。（七）高血壓1．原因(1)病人本身因素。例如原發(fā)性高血壓、腎及腎上腺腫瘤以及妊娠高血壓綜合征病人等術(shù)中易引起血壓升高。(2)麻醉淺，鎮(zhèn)痛不全。(3)麻醉及手術(shù)引起缺氧及二氧化碳蓄積。(4)術(shù)中升壓藥選用不當(dāng)或快速輸入大量升壓藥。(5)顱腦外科手術(shù)刺激額葉或V、IX、X對腦神經(jīng)，以及腦干扭轉(zhuǎn)者可出現(xiàn)血壓升高，心率減慢。(6)反跳性高血壓。見于可樂定、α受體阻滯藥或甲基多巴的停藥反應(yīng)。(7)藥物之間的相互作用。三環(huán)類抗抑郁藥同麻黃堿合用，可致嚴(yán)重的高血壓反應(yīng)。(8)膀胱膨脹。2．防治(1)保持呼吸道通暢，維持足夠的通氣量，避免缺氧和二氧化碳蓄積。(2)保持足夠的麻醉深度。在強(qiáng)刺激前，補(bǔ)充麻醉鎮(zhèn)痛藥物或輔助藥物。 (3)氣管插管時，縮短喉鏡顯露聲門和氣管插管的時間，動作須輕巧。(4)使焦慮病人鎮(zhèn)靜，排空膀胱。(5)如血壓持續(xù)不降，可考慮藥物處理。如硝酸甘油滴鼻或微泵輸注，壓寧定0．6mg／kg靜脈注射或靜脈維持，α受體阻滯藥或其他血管擴(kuò)張藥。（八）心律失常1．原因(1)麻醉藥和肌松藥的影響。(2)缺氧和二氧化碳蓄積。(3)神經(jīng)反射性刺激，如牽拉內(nèi)臟及眼肌時，迷走神經(jīng)興奮，可引起心動過緩，甚至心律失常。(4)手術(shù)刺激和損傷，尤其是心內(nèi)手術(shù)對心臟的直接刺激和腦外科手術(shù)對腦干的刺激。(5)低溫。當(dāng)體溫低于30℃時，竇房結(jié)起搏點(diǎn)受到抑制，易引起心室顫動，低于20℃可導(dǎo)致心搏停止。(6)電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鈉等均可引起心律失常甚至心臟停搏。(7)心臟本身疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死。(8)植物神經(jīng)功能失調(diào)2．防治(1)術(shù)中用心電圖監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。(2)糾正心律失常的誘發(fā)因素，特別要注意麻醉深度、二氧化碳蓄積、手術(shù)刺激、電解質(zhì)紊亂和體溫過低、術(shù)后疼痛、缺氧、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素，以便及時停止手術(shù)刺激，并分別糾正之。(3)應(yīng)用抗心律失常藥。（九）急性肺不張1.原因(1)圍術(shù)期有急性呼吸道感染(2)因慢性氣管炎、吸煙或術(shù)后氣管被分泌物堵塞。(3)肥胖、高齡、胸廓畸形，或肌肉、神經(jīng)疾病所致的呼吸肌運(yùn)動障礙者。(4)通氣不足綜合征、中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征病人；2.防治(1)術(shù)前禁煙2～3星期。(2)急性呼吸道感染者應(yīng)延期手術(shù)1星期。(3)慢支阻肺、慢支肺病人應(yīng)增強(qiáng)排痰能力，增加肺容量訓(xùn)練。(4)麻醉期間氣道通暢，定期吹張肺。(5)拔管前反復(fù)吸引分泌物，避免純氧吸入。(6)回病房定期變換體位，多咳嗽，早離床活動，避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。(7)選用有效抗生素，加用霧化吸入、祛氮劑、激素和支氣管擴(kuò)張藥，以有利于改善通氣功能。（十）肺栓塞1．原因(1)血栓促使靜脈血栓形成的因素：①血流緩慢；②創(chuàng)傷及感染并累及周圍靜脈；③老年、惡性腫瘤者的血液有易于凝集傾向：④血內(nèi)溶解血栓的作用減弱，如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性靜脈炎等。(2)脂肪栓塞。(3)空氣栓塞。(4)羊水栓塞。急性肺栓塞的促發(fā)因素有：①腹部手術(shù)；②惡性腫瘤；③心臟瓣膜??；④血液病； ⑤肥胖；⑥下肢靜脈曲張；⑦盆腔或下肢腫瘤；⑧長期口服避孕藥。2.預(yù)防(1)避免術(shù)前長期臥床休息。(2)下肢靜脈曲張者使用彈力襪。(3)糾正心力衰弱。(4)血細(xì)胞比積高者行血液稀釋。(5)血栓性靜脈炎病人，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。(6)避免用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血。3.治療原則進(jìn)行復(fù)蘇支持和糾正呼吸、循環(huán)功能，主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛、控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治療。發(fā)生氣栓時，應(yīng)將病人置于左側(cè)臥頭低位，使空氣浮留于右心房內(nèi)。（十一）張力性氣胸1．原因施行過大壓力輔助或控制呼吸而引起肺泡破裂。各種手術(shù)操作如神經(jīng)阻滯(鎖骨上、肋間、椎旁、硬膜外)時，傷及胸膜、肺組織而引起張力性氣胸。2．臨床表現(xiàn)病人可出現(xiàn)呼吸急促和困難、發(fā)紺、心動過速。3．體檢呼吸幅度減小，呼吸音消失和降低，還可見到皮下氣腫和縱膈氣腫。4．處理鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣，或胸腔內(nèi)置管行閉式胸腔負(fù)壓吸引。（十二）急性心肌梗死1．誘因(1)冠心病。(2)高齡。(3)患有動脈硬化或高血壓癥。(4)術(shù)中長時間低血壓，或較基礎(chǔ)血壓降低30％，且持續(xù)lOminl)以上者。(5)麻醉藥物對心肌收縮力的抑制或供氧不足、缺氧，勢必使原動脈狹窄病人的心肌供氧進(jìn)一步惡化。2．防治(1)對原有心肌梗死病人應(yīng)盡量延遲至4吒個月以后施行手術(shù)，且力求心肌氧的供求平衡。(2)麻醉期間或術(shù)后心肌梗死的臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖及血流動力學(xué)改變?？蓱?yīng)用多巴酚丁胺或并用血管擴(kuò)張藥，充分供氧，降低耗氧量和提高心臟指數(shù)。（十三）惡性高熱1.原因(1)家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合才會發(fā)生惡性高熱(2)使用易于誘發(fā)惡性高熱的藥物，入氟烷和琥珀膽堿等。2.臨床表現(xiàn)(1)早期1.應(yīng)用琥珀膽堿后出現(xiàn)異常的肌強(qiáng)直；2.心動過速與不能解釋的快速心律失常；3.皮膚斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺、低氧血癥、高碳酸血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿。(2)晚期：體溫升高速度驚人且可高達(dá)460C，PaC02，可升高至10．6kPa。危象后表現(xiàn)肌肉疼痛、四肢麻痹、失明、耳聾、腎衰等，也可能度過危象時期，但可于數(shù)小時后再復(fù)發(fā)而死亡。混合靜脈血與動脈血二氧化碳張力之間的巨大差異可證實惡性高熱的診斷。3．處理(1)立即停止麻醉藥與手術(shù)，使用純氧過度通氣，排 出C02。(2)降溫，使體溫保持在38～39C。(3)糾正酸中毒、高鉀血癥，用普魯卡因或普魯卡因胺治療肌強(qiáng)直和心律失常。(4)特異性治療藥丹曲林以2.5m9／k9給藥。若惡性高熱仍持續(xù)，重復(fù)給藥至總量達(dá)l0mg／kg或更多。丹曲林治療(1mg／kg靜脈注射或每6h口服)和觀察應(yīng)維持到惡性高熱發(fā)生后的48～72h。（十四）腦血管意外1．麻醉狀態(tài)下發(fā)生腦血管意外的原因(1)腦梗死。(2)腦血栓形成。(3)腦出血。(4)腦血管痙攣。2．預(yù)防和處理對有高血壓動脈硬化、糖尿病或腦血管意外既往史的病人，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防，充分供氧。力求血壓平穩(wěn)；疑有顱內(nèi)壓增高時可過度通氣，并用硫噴妥鈉和甘露醇藥物。藥物變態(tài)反應(yīng)的處理1．保持氣道通暢，充分供氧。2．立即終止可疑藥物。3．開放靜脈，保持有效血容量?？奢斪⑸睇}水或平衡液。4．嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、CVP、Pa0：、PaC0：、Sa0：等。一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、組胺受體阻斷藥等，以防止或減輕肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞釋放介質(zhì)，減輕和消除非生理性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。對疑有藥物變態(tài)反應(yīng)者，應(yīng)于術(shù)前數(shù)日l21服苯海拉明0.5～1.0mg／kg，一日三次，或雷尼替丁l50mg，一日二次。5．必要時行心臟復(fù)蘇術(shù)。(十五)高鐵血紅蛋白血癥的處理普魯卡因靜脈滴注時，偶爾可使病人血紅蛋白內(nèi)的二價鐵被氧化成三價鐵，使高鐵血紅蛋白總量超過正常范圍。1．癥狀(1)發(fā)紺：指甲、口唇及面部發(fā)紺，術(shù)野血色變暗，但Sp0：可正常，經(jīng)加強(qiáng)呼吸管理和純氧吸入等措施不能糾正發(fā)紺。(2)高鐵血紅蛋白含量達(dá)30％時，可出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)癥狀，發(fā)生少尿、蛋白尿、溶血、肝損害等癥狀；含量達(dá)70％以上時可危及生命。2．處理(1)立即停藥。(2)靜脈滴注亞甲藍(lán)2mg／kg或維生素Cl00～200m9，即可使發(fā)紺消失或減輕。二、區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥處理（一）局部麻醉1.中毒反應(yīng)(又稱毒性反應(yīng))。(1)原因：絕對過量與相對過量。前者指一次注射量超過最大劑量值，后者系藥物吸收、分解變化而致的總注射量雖未超過安全值，但血液中局部麻醉藥濃度已達(dá)到引起毒性反應(yīng)水平。(2)癥狀：主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮到抑制，最后導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)衰竭的一系列由輕漸重的臨床表現(xiàn)。(3)治療：①停止用藥；②給氧；③興奮、痙攣病人應(yīng)靜脈注射地西泮l0～20mg，或緩慢靜脈注射2.5％硫噴妥鈉直至痙攣停止，如仍不能控制痙攣，則應(yīng)靜脈注射琥珀膽堿行氣管插管控制呼吸，避免缺氧；④循環(huán)支持；⑤必要時給予腎上腺皮質(zhì)激素，以改善病人的全身情況。2．高敏反應(yīng)接受少量局部麻醉藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)者，稱高敏反應(yīng)。高敏反應(yīng)的特點(diǎn)是劑量與癥狀極不相稱，除一般毒性 反應(yīng)癥狀和體征外，也可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)虛脫。高敏反應(yīng)的發(fā)生常與病人的病理生理狀況及周圍環(huán)境的影響有關(guān)，如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過高等，其治療與中毒反應(yīng)處理相同。3．變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))(1)原因：局部麻醉藥作為一種附著素，與蛋白或多糖結(jié)合后，成為一種產(chǎn)生抗體的抗原，從而在第2次使用該藥時，產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)。(2)局部癥狀可見蕁麻疹、濕疹、皮膚神經(jīng)性水腫，重者可發(fā)生喉水腫、支氣管痙攣、過敏性休克和昏迷等。上述癥狀可在注射后立即發(fā)生，亦可延遲發(fā)生。(3)治療：給氧、輸液、皮下或肌肉注射腎上腺素0.25~0.5mg，及肌肉注射苯海拉明l0~50mg，或異丙嗪12.5~25mg，靜脈注地塞米松或氫化可的松。有支氣管痙攣者給予氨茶堿250~500mg；出現(xiàn)循環(huán)障礙者，給予循環(huán)支持。（二）頸叢麻醉(1)高位硬膜外阻滯：嚴(yán)密觀察，給予吸氧，必要時輔助呼吸，并注意維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。(2)全脊麻：嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后兇險，按常規(guī)搶救處理。(3)膈神經(jīng)麻痹：阻滯時累及膈神經(jīng)(由C4及C3，5小分支組成)，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，吸氧后即緩解。(4)局部麻醉藥中毒反應(yīng)：由刺入血管或頸部血運(yùn)豐富，吸收過快所致。處理見“局部麻醉并發(fā)癥”一章。(5)喉返神經(jīng)阻滯：可有聲音嘶啞或失音，亦可有輕度呼吸困難，短時間內(nèi)可自行恢復(fù)。(6)霍納氏征候群：表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球下陷，眼結(jié)膜充血，鼻塞，面微紅，不出汗等癥狀。這些均系星狀神經(jīng)節(jié)阻滯所致，一般不需處理，可自行恢復(fù)。（三）臂叢麻醉1．局部麻醉藥毒性反應(yīng)局麻藥用量過大或誤入血管。2．出血及血腫各徑路穿刺時。均可能分別刺破頸內(nèi)外靜脈、鎖骨下動脈、腋動靜脈，從而引起出血。如穿刺時回抽有血，應(yīng)拔針壓迫局部止血，然后改變方向再穿刺。3．霍納氏(Homer)綜合征多見于肌問溝阻滯，主要是星狀神經(jīng)節(jié)受阻滯所致，臨床癥狀表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼變小、瞳孔縮小、眼球后退、顏面少汗、潮紅等癥狀。一般不需特殊處理，可自行恢復(fù)。4.月鬲神經(jīng)麻痹多發(fā)生于鎖骨上法和肌間溝法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少。處理：吸氧或輔助呼吸。5．聲音嘶啞可發(fā)生于肌間溝及鎖骨上法，主要是喉返神經(jīng)受阻滯所致，所以在麻醉操作時，注射局部麻醉藥壓力不要過大，藥量不宜過多，在兩側(cè)阻滯時尤應(yīng)注意。6．高位硬膜外阻滯或全脊麻肌間溝法進(jìn)針過深，穿刺針從椎問孔進(jìn)入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生全脊麻。應(yīng)立即搶救．處理搶救措施同硬膜外并發(fā)癥。7．氣胸阻滯后病人出現(xiàn)憋氣感時，須考慮有氣胸可能，x線檢查可確診。處理：氣胸<20％，可臥床休息，對癥處理，密切觀察，待其自然恢復(fù)；>20％，應(yīng)使用閉式引流術(shù)或抽氣。（四）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉1.低血壓原因：(1)交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張，血容量相對不足。(2)牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致心率減慢、血壓下降。 處理：(1)吸氧，加速補(bǔ)液。(2)麻黃堿lOmg靜脈注射，或20~30mg肌肉注射。(3)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)合并心率減慢者，可給阿托品0.5~lmg靜脈注射或肌肉注射，亦可用鎮(zhèn)靜藥等。2.呼吸抑制原因：麻醉平面超過第4胸椎，可致肋間肌麻痹；超過第4頸椎，可引起膈肌麻痹；全脊麻時，肋間肌和膈肌同時麻痹，呼吸停止。3.惡心嘔吐原因：低血壓，內(nèi)臟牽拉，腦缺氧，嘔吐中樞興奮，交感神經(jīng)阻滯、副交感神經(jīng)興奮，腸蠕動亢進(jìn)。4.腰麻后頭痛術(shù)后一至三日內(nèi)發(fā)生，以前額、顳、枕部為甚，抬頭、坐、直立位時痛加劇。處理：消除顧慮，做好解釋工作；絕對臥床休息，補(bǔ)液，飲水；必要時給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，硬膜外腔注射生理鹽水20~30mL或中藥、針灸治療；必要時給予咖啡因0.259靜脈注射。亦可一日三次口服煙酰胺lOOm9，它有擴(kuò)張脈絡(luò)叢的效果，達(dá)到治療目的。5．尿潴留多數(shù)系手術(shù)刺激所致，應(yīng)在其他因素排除后，方可確認(rèn)與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有關(guān)。治療可行按摩、針刺，必要時導(dǎo)尿。（五）硬脊膜外腔阻滯麻醉1.全脊麻麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，甚至呼吸心跳停止。（1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，試驗量一次不超過3~5mL,注射試驗量后應(yīng)測定阻滯平面。麻醉前應(yīng)備好急救用具和急救藥品。（2）處理：立即心肺腦復(fù)蘇，呼吸循環(huán)支持（詳見心肺腦復(fù)蘇）2.局部麻醉藥誤入血管出現(xiàn)不同程度的麻醉藥毒性反應(yīng)。應(yīng)注意病人的主訴及注藥后的反應(yīng)，預(yù)防及處理方法見局部麻醉藥毒性反應(yīng)。3.低血壓對呼吸的影響及惡心、嘔吐同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱或有脫水的病人．若有條件，在注藥前應(yīng)先行頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定CVP，根據(jù)CVP適當(dāng)補(bǔ)充液體，如此可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率。4.硬膜外腔血腫多由穿刺損傷或置管引起，有潛在凝血功能障礙者更易發(fā)生。臨床表現(xiàn)為穿刺相應(yīng)部位發(fā)熱、疼痛及藥效時限過后仍然出現(xiàn)的區(qū)域性感覺、運(yùn)動障礙，重者出現(xiàn)截癱。預(yù)后取決于早期確診及手術(shù)減壓情況。必須加強(qiáng)隨訪，爭取在肌力未降至零級前將血腫取出。5.神經(jīng)損傷穿刺或置管都可引起神經(jīng)損傷，病人即刻出現(xiàn)放射性疼痛；術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木、運(yùn)動障礙或痛覺異常癥狀，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。治療以藥物、針灸、理療等綜合療法為宜。穿刺時注意預(yù)防，可減少其發(fā)生幾率。（六）骶管阻滯麻醉同低位硬膜外阻滯。由于骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，藥物易進(jìn)入血液，故特別要注意局麻藥的中毒反應(yīng)。三、動脈置管術(shù)（一）橈動脈置管(1)Allen’s試驗陽性及動脈有病變者應(yīng)避免橈動脈穿刺插管。(2)注意無菌操作。(3)盡量減輕動脈損傷。(4)排盡空氣。 (5)發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽吸，不可注入。(6)末梢循環(huán)不良時應(yīng)更換穿刺部位。(7)固定好導(dǎo)管位置，避免移動。(8)經(jīng)常用肝素鹽水沖洗。(9)發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導(dǎo)管，必要時可手術(shù)探查取出血塊，挽救肢體。（二）股動脈置管并發(fā)癥有血栓、栓塞、血腫和出血、動靜脈瘺和假性動脈瘤等形成。防治方法與橈動脈穿刺插管基本相同。應(yīng)避免在腹股溝上方穿刺，否則在出血或發(fā)生血腫時，很難用壓迫方法控制，以致引起后腹膜血腫。四、中心靜脈置管術(shù)（一）頸內(nèi)靜脈置管(1)局部血腫：(2)穿破胸膜：(3)左側(cè)損傷胸導(dǎo)管（二）鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥：易刺破胸膜，形成出血和血腫且不易壓迫止血。五、控制性降壓并發(fā)癥(1)腦栓塞和腦缺氧。(2)冠狀動脈供血不足、栓塞、心力衰竭和心跳驟停。(3)腎功能不全、少尿、無尿。(4)血管栓塞。(5)呼吸功能障礙。(6)反應(yīng)性出血。(7)持續(xù)性低血壓和蘇醒延遲等。六、低溫麻醉(1)低溫麻醉時，常需觀察食道和直腸溫度。食道中段溫度能及時反映心臟溫度，下降速度較快。直腸溫度下降較慢，不能及時反映心、腦溫度。鼻咽腔溫度接近腦溫,未行氣管插管的病人，易受氣流影響，其溫度不可靠。鼓膜溫度接近腦溫，但需要特別的溫度探頭。(2)維持合適的麻醉深度。(3)降溫期間，可用丙嗪類藥物預(yù)防御寒反應(yīng)，以減少氧耗。(4)低溫期間，應(yīng)進(jìn)行體溫、心電圖、血壓、尿量、血?dú)獾鹊谋O(jiān)測。(5)低溫可引起血小板減少，故應(yīng)注意出血傾向。(6)低溫易發(fā)生心律失常，應(yīng)注意觀察。七、術(shù)后鎮(zhèn)痛1.呼吸抑制臨床表現(xiàn)為病人的意識改變、嗜睡、呼吸深度減弱而頻率變化不明顯。鎮(zhèn)痛期間應(yīng)盡可能用血氧飽和度監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，最有效的處理辦法是給予呼吸支持或靜脈注射小劑量納洛酮(0.1～0.4mg)，以迅速恢復(fù)自主呼吸。必要時還需追加用量。2.瘙癢多見于婦產(chǎn)科病人，其產(chǎn)生機(jī)制可能與組織胺釋放有關(guān)，抗組織胺藥多能減輕瘙癢癥狀。納洛酮也有療效。3.尿潴留多見于男性病人，可用納洛酮拮抗，必要時進(jìn)行導(dǎo)尿。4.惡心嘔吐由于阿片類藥物隨腦脊液擴(kuò)散至第四腦室頂部淺層的嘔吐中樞化學(xué)感受器，使用抗吐藥或?qū)|茛菪堿貼劑貼于乳突區(qū)，可改善癥狀。 第四章患者常見疑問1.麻醉醫(yī)生是做什么的?麻醉醫(yī)生在手術(shù)中的位置非常重要，除了在手術(shù)開始前為病人作麻醉前評估及施行麻醉外，在外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)的同時，還必須負(fù)責(zé)處理病人因為接受麻醉及手術(shù)而引起的生理反應(yīng)，維持病人在麻醉狀態(tài)中的基本生命功能，像心跳、呼吸、血液循環(huán)及氧氣輸送等重要功能的維持；另外，還必須注意病人的麻醉深度是否適中、預(yù)防及緊急處理麻醉中可能出現(xiàn)的異常，以免發(fā)生并發(fā)癥及嚴(yán)重的后遺癥。手術(shù)結(jié)束，病人安全地完全脫離麻醉狀態(tài)，麻醉醫(yī)師還會根據(jù)病情對病人進(jìn)行數(shù)次的回訪觀察,對需要的病人進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,讓患者無疼,舒適,安全地恢復(fù).麻醉醫(yī)生具有在危急時搶救病人生命的能力，他們不但是手術(shù)室的重要人物，也是緊急救護(hù)及許多重癥病房、加護(hù)病房的加護(hù)照顧及急救主力。另一方面，由于麻醉醫(yī)生十分清楚人體的神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)作模式，因此，也是處理各種疼痛的個中高手。從產(chǎn)痛、手術(shù)產(chǎn)生的急性疼痛，到身體各項慢性疼痛，從幕后功臣到幕前治療，麻醉醫(yī)生這個止痛專家的角色，真可以說是”一路走來，始終如一”?！昂玫氖中g(shù)功勞一半該歸麻醉醫(yī)生”,正是因為有了麻醉醫(yī)生的保駕護(hù)航,外科手術(shù)在近一個世紀(jì)以來才得以突飛猛進(jìn)地發(fā)展,外科醫(yī)生才得以在手術(shù)臺上從容不迫地進(jìn)行各種操作,病人才得以平穩(wěn)度過手術(shù)最危險的階段;正是因為麻醉醫(yī)生對鎮(zhèn)痛工作的積極參與,無疼人流,介入,無疼胃鏡等操作檢查才得以廣泛開展,無數(shù)病人在診療過程中的巨大痛苦才得以緩解。2.怎樣配合麻醉和手術(shù)?麻醉與手術(shù)能否順利進(jìn)行，除了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作精神外，您配合也十分重要，可從以下幾個方面進(jìn)行配合。1、要樹立信心，相信醫(yī)生，全身放松，消除緊張情緒。過份緊張，睡眠不好，可使手術(shù)當(dāng)天血壓波動，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程。2、要嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行準(zhǔn)備，對醫(yī)生要講老實話。尤其是全身麻醉手術(shù)前，是否吃了東西，是否發(fā)熱，女性是否月經(jīng)來潮，都應(yīng)先告訴醫(yī)生，讓醫(yī)生考慮是否暫停手術(shù)，以免術(shù)后增加痛苦。3、進(jìn)手術(shù)室前，要排空大小便，戴有活動假牙的病人，要取下假牙，以防麻醉插管時脫落，誤入食管或呼吸道。有貴重物品，在進(jìn)手術(shù)室前，交給病房護(hù)士長或親屬保管，不要帶到手術(shù)室去；進(jìn)入手術(shù)室時，要按規(guī)定更換鞋子，戴上手術(shù)帽。4、不同的手術(shù)，不同的麻醉，所采取的體位不同。腰麻和硬脊膜外麻醉，是采取坐位或側(cè)臥位進(jìn)行操作的，手術(shù)時的體位應(yīng)充分暴露手術(shù)區(qū)域，方便手術(shù)者操作。當(dāng)醫(yī)生和護(hù)士為您擺好體位后，不能隨意移動或改變，如有不適或疼痛，可告訴醫(yī)生。亂動會影響手術(shù)操作。5、有的手術(shù)要插導(dǎo)尿管或胃管，這些導(dǎo)管都會給您帶來一些不適或痛苦，但要忍受，千萬不能隨意將導(dǎo)管拔出。6、非全身麻醉手術(shù)，病人在手術(shù)臺上處于清醒狀態(tài)，應(yīng)安靜閉目接受手術(shù)，不要隨意和醫(yī)護(hù)人員談話，更不要胡亂猜疑醫(yī)護(hù)人員的某些話，以免引起誤會或枉背包袱。3.麻醉方法主要有哪些？主要有三種麻醉方法： 1.全身麻醉2.區(qū)域阻滯麻醉3.局部麻醉每一種都有很多形式和用途。4.病人可以要求采用何種麻醉嗎？可以，一些手術(shù)可以采用多種麻醉方法，麻醉醫(yī)生在了解情況之后，將會告知采取何種麻醉方法，如何麻醉、對你有何影響，如果你對某種麻醉有自己的看法，可以和醫(yī)生討論，雖然醫(yī)生的看法是專業(yè)性的，他還是會考慮病人的意見，以便制定有效的計劃。5.全身麻醉到底怎么回事？全麻分三個過程，分誘導(dǎo)、維持、恢復(fù)階段。麻醉前先建立靜脈通路，相應(yīng)監(jiān)測儀的連接。作出麻醉前生命體征的評價。誘導(dǎo)期麻醉誘導(dǎo)的目的是使病人從清醒的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槁樽頎顟B(tài)的過程。通常使用靜脈全麻藥，鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等，病人在幾分鐘之內(nèi)發(fā)生如下變化：由意識清醒狀態(tài)到意識消失；呼吸16-20次/分到呼吸停止，此過程需要?dú)夤懿骞埽ㄊ褂靡环N氣管導(dǎo)管插入肺內(nèi)，用呼吸機(jī)代替病人的呼吸）；痛覺存在到消失等。這期間病人生命功能發(fā)生較大變化，需嚴(yán)密監(jiān)測，隨時準(zhǔn)備處理發(fā)生的情況。維持期誘導(dǎo)期過后，外科醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)，誘導(dǎo)期麻醉藥只能維持較短的時間，在手術(shù)中要不斷應(yīng)用麻醉藥物以維持一定的麻醉深度。通常有靜脈全麻藥、吸入全麻藥等，并根據(jù)麻醉深度和藥物對病人的影響調(diào)整用藥。在維持期進(jìn)行監(jiān)測，隨時觀察手術(shù)操作對病人生命的影響，必要時進(jìn)行治療，以確保病人的生命安全?；謴?fù)期當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，病人進(jìn)入恢復(fù)期。麻醉藥物將被停止使用，一些藥物將被用來逆轉(zhuǎn)麻醉藥物的作用。在麻醉恢復(fù)室你的意識將逐漸恢復(fù)，病人的生命癥狀仍被持續(xù)監(jiān)護(hù)，一些藥物用來減少你的不適，當(dāng)病人的呼吸功能恢復(fù)較好時拔除氣管導(dǎo)管。病人感受到疼痛時，進(jìn)行術(shù)后疼痛治療。整個過程由麻醉醫(yī)生、護(hù)士來管理，病人意識恢復(fù)后，對手術(shù)過程并不知曉。6.麻醉醫(yī)生為什么要問許多問題?因為手術(shù)和麻醉將很大程度上影響人體，所以麻醉醫(yī)生要盡可能多的了解他的病人。麻醉醫(yī)生除在手術(shù)中使你解除疼痛、舒適外，對重要生命功能的維持負(fù)絕大部分的責(zé)任，所以了解病人的醫(yī)療狀況是非常重要的，其中包括以往疾病史、近期用藥、過敏史、以往麻醉史等。麻醉醫(yī)生必須非常熟悉你的健康情況，以便在手術(shù)過程中提供最好的麻醉治療。對病案情的詳盡了解將幫助醫(yī)生對發(fā)生的情況作出快速、準(zhǔn)確的判斷和治療。有一些病人在接受手術(shù)時伴有其他疾病如糖尿病、哮喘、氣管炎、心臟病其他疾病。在麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視病人時，你應(yīng)告知醫(yī)生你的以往病史，使麻醉醫(yī)生有所準(zhǔn)備，對一些疾病在麻醉過程中進(jìn)行治療，以免影響到生命安全。7.為什么病人在手術(shù)前不應(yīng)進(jìn)飲食？禁食在大多數(shù)麻醉病人是非常重要的，使嘔吐、誤吸的幾率大大降低。因為一些麻醉藥物減弱人體正常的保護(hù)性反射。例如，肺對外來物體有保護(hù)性反射，如胃內(nèi)的食物，防止它們進(jìn)入肺內(nèi)。但是，麻醉以后，這些反射消失了。而胃酸對肺的刺激非常大，常引發(fā)吸入性肺炎，可導(dǎo)致呼吸衰竭，影響生命。所以為了你的安全，應(yīng)遵循醫(yī)生的囑咐，術(shù)前應(yīng)禁食。 8.麻醉醫(yī)師如何保證病人安全？血壓計、血氧儀、呼吸監(jiān)測儀、血?dú)獗O(jiān)測儀、平均動脈壓、中心靜脈壓、肌松監(jiān)測儀、溫度、心電、SWANGANZ導(dǎo)管等儀器常被用于麻醉中的監(jiān)測，分分秒秒地提供病人的變化信息，醫(yī)生可以更有效地評價病人的情況，進(jìn)行治療。監(jiān)護(hù)儀——麻醉醫(yī)生的有利武器。9.為什么要簽麻醉同意書？由于個體差異及合并疾病的不同，每個人對麻醉的耐受和反應(yīng)都不一樣，麻醉過程中可能會出現(xiàn)意外和并發(fā)癥。任何麻醉都伴隨著一定的風(fēng)險，作為患者及家人，有必要也有權(quán)利充分了解麻醉存在的風(fēng)險，這就是為什么手術(shù)患者都要進(jìn)行麻醉前談話并簽字的原因。10.為什么麻醉了還有感覺？麻醉后，很多病友都會問麻醉醫(yī)生這一問題。其實除了全身麻醉，多數(shù)麻醉方法本身并不會影響意識，患者保持清醒，神經(jīng)阻滯區(qū)域（已被麻醉部位）也并非沒有了所有的感覺，觸覺、壓力及本體感覺等仍然存在，只是溫度覺、痛覺等已消失。由于進(jìn)入手術(shù)室后大多數(shù)患者都會有不同程度的緊張，麻醉醫(yī)生一般會給予適當(dāng)藥物使患者鎮(zhèn)靜入睡，因此大家根本不需要擔(dān)心。11.為什么術(shù)后要進(jìn)麻醉恢復(fù)室？手術(shù)與麻醉都會在一定程度上擾亂人體的正常生理，特別是對那些術(shù)前一般情況較差、經(jīng)受了全身麻醉或大型手術(shù)的患者。術(shù)后患者如存在麻醉未醒、呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定等需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的情況，將被送入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室內(nèi)配備有專職醫(yī)務(wù)人員及齊全的設(shè)備，能實施及時有效的監(jiān)測及搶救，使患者順利度過術(shù)后、麻醉后的不穩(wěn)定時期，進(jìn)一步保障患者的安全。12.術(shù)后鎮(zhèn)痛會影響傷口愈合嗎？術(shù)后，麻醉醫(yī)師會根據(jù)患者不同的情況采用不同的鎮(zhèn)痛方式，這些鎮(zhèn)痛方法均不會增加傷口的感染率及影響切口邊緣組織的生長。有效的鎮(zhèn)痛還可以改善睡眠、增強(qiáng)術(shù)后免疫功能、利于患者咳嗽排痰、提前下床活動等，從而加快術(shù)后康復(fù)，有效減少了肺部感染、下肢靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。13.為什么會術(shù)后寒戰(zhàn)？術(shù)后寒戰(zhàn)是指手術(shù)后出現(xiàn)不能自主的肌肉收縮抽動，其具體原因尚不清楚，局麻藥、吸入性麻醉氣體、長時間手術(shù)、術(shù)中大量輸血輸液及術(shù)野暴露等都會使寒戰(zhàn)的發(fā)生率增高。保暖、吸氧都能使寒戰(zhàn)得到緩解，必要時醫(yī)生會給予一定的藥物治療。14.術(shù)后躁動怎么辦？由于藥物的殘余作用，全麻術(shù)后的患者可能出現(xiàn)情感波動、躁動不安，這時家屬應(yīng)該配