危重病人的營養(yǎng)支持課件

危重病人的營養(yǎng)支1合理的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支1

營養(yǎng)是機體生長發(fā)育、組織修復、維持正常生理功能的物質基礎。機體在健康情況下，各類營養(yǎng)物質可自然的維持平衡狀態(tài)。當機體患病時尤其危重病人，基礎代謝率明顯增加，最終，因營養(yǎng)攝入不足或需求增加導致營養(yǎng)不良。危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)支持的基礎理論、應用技術與制劑在

近30年有了很大發(fā)展。腸內營養(yǎng)與腸外營

養(yǎng)廣泛應用于臨床并取得了滿意的療效。

新近，又提出了代謝支持與代謝干預的概

念。對營養(yǎng)支持的理論不僅僅停留在維持

機體的能量和氮平衡上，而是要維持細胞

的代謝，保持組織、器官的結構與功能。危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)風險篩查

成年人住院患者的營養(yǎng)風險篩查（NutritionalRiskScreening，NRS2002）NRS2002采用評分的方法評估營養(yǎng)風險（依據來源于128個臨床研究，被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具）危重病人的營養(yǎng)支15營養(yǎng)風險評分方法評分≥3分，被認為有營養(yǎng)風險存在ClinicalNutrition,2003;22:415-421危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)支持計劃嚴重疾病

3分嚴重營養(yǎng)不良3分中度營養(yǎng)不良+輕度疾病2+1分輕度營養(yǎng)不良+中度疾病1+2分70歲+輕度營養(yǎng)不良+輕度疾病1+1+1分危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點

應激因素、程度以及個體的基礎狀態(tài)、反應力不同，代謝改變不同，因此，需要的營養(yǎng)支持也不同。根據重癥狀態(tài)下的激素與代謝變化分為3個經典階段：早期低潮期（1～2天）：代謝特點為氧供需失衡，細胞利用障礙，此時不能有效利用營養(yǎng)素。高潮期（2～14天）：表現為分解代謝，兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質激素分泌增加，糖原分解增加，利用減少，出現應激性高血糖；脂肪動員與分解，血漿脂肪酸水平增加；蛋白分解增加，合成減少。此期如能提供合適的營養(yǎng)支持，可以減少組織蛋白丟失，對機體的預后和恢復有重要意義?；謴推冢?0～14天）：危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)不良的表現及類型營養(yǎng)不良有三類：蛋白質營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）蛋白質-能量營養(yǎng)不良（消瘦）混合性營養(yǎng)不良危重病人的營養(yǎng)支1蛋白質營養(yǎng)不良應激后營養(yǎng)攝入不足，內臟蛋白消耗所致。主要表現為內臟蛋白含量下降與免疫功能降低。如血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白降低，細胞免疫與淋巴細胞計數異常。人體測量數值（體重/身高，三頭肌皮膚皺褶厚度，上臂肌圍）正常，臨床上常易忽視，通過內臟蛋白和免疫功能的測定可以診斷。見于既往營養(yǎng)狀態(tài)良好的急性患者。危重病人的營養(yǎng)支1危重病人的營養(yǎng)支1蛋白質-能量營養(yǎng)不良多由于熱量攝入不足，導致肌肉組織與儲存的脂肪逐漸消耗，表現為體重、三頭肌皮膚皺褶厚度與上臂中點肌圍等人體測量值下降。但內臟蛋白可維持正常。臨床容易診斷，見于慢性消耗的惡性腫瘤患者。危重病人的營養(yǎng)支1混合型營養(yǎng)不良表現為內臟蛋白合成下降、肌肉組織與皮下脂肪消耗，免疫應答能力與傷口愈合能力受損。這是一種最為嚴重的、危機生命的營養(yǎng)不良。常見于晚期腫瘤與消化道瘺的病人。危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)狀態(tài)的評估目前尚無用于ICU營養(yǎng)狀態(tài)評估的方法和大樣本的ICU營養(yǎng)不良調查結果。臨床上常用的營養(yǎng)狀態(tài)的評估包括：1.人體測量2.實驗室檢測3.生理功能評價危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)狀態(tài)的評估

一：人體測量1體重：是臨床最常用的營養(yǎng)狀況判斷指標，但對于重癥患者，短期內體重變化應考慮體液喪失與補液的影響。通常用實際體重/既往體重的百分比評估

無營養(yǎng)不良＞90%輕度營養(yǎng)不良80～90%中度營養(yǎng)不良60～80%重度營養(yǎng)不良＜60%危重病人的營養(yǎng)支12機體儲存脂肪的測定肱三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）反映體內脂肪存儲測量部位選擇上臂肩峰與尺骨鷹嘴連線中點，上肢自然下垂，捏起皮膚和皮下組織，用卡尺進行測量。正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。＞90%正常80～90%輕度降低60～80%中度降低＜

60%重度降低

危重病人的營養(yǎng)支13機體肌肉測量上臂中點肌肉周徑（AMC)反映骨骼肌存儲測量部位同TSF，與TSF結合，對機體肌肉和脂肪的比例進行初步分析。AMC=上臂中點周徑AC(cm)－0.34TSF(cm)正常參考值男性24.8cm，女性21.0cm＞90%正常80～90%輕度降低60～80%中度降低＜

60%重度降低危重病人的營養(yǎng)支14肌酐/身高指數（CHI）

肌酐是肌肉內磷酸肌酸的最終代謝物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，與尿量和進食量無關，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關，大于理想的90%為正常。CHI=實際測定的24小時尿肌酐量×100%標準體重尿肌酐量

危重病人的營養(yǎng)支1二實驗室測量

機體沒有作為能源的蛋白質的消耗，蛋白質的消耗即細胞功能的破壞。1內臟蛋白測量

正常輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良白蛋白（g/L)35～5028～3521～27＜21轉鐵蛋白（g/L)2～41.5～21～1.5＜1前白蛋白（mg/L)100～40050～10050～100＜50

危重病人的營養(yǎng)支12氮平衡實驗

常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮負平衡可由熱量攝入不足引起，也可由蛋白質攝入不足造成。氮平衡=24小時氮攝入量－24小時氮丟失量24小時氮攝入量=蛋白質攝入量（g）÷6.2524小時總氮丟失量=24小時內尿素氮＋3～4g（其中3g為每天通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道排出的氮，每增加排便一次加1g。危重病人的營養(yǎng)支13機體免疫狀態(tài)測定⑴淋巴細胞計數：＜1.5×109營養(yǎng)不良⑵細胞皮膚免疫實驗：常用抗原有結核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等。0.1ml皮下注射，觀察24小時，＞5mm為陽性反應，中度以上營養(yǎng)不良無反應。危重病人的營養(yǎng)支1三功能測量握力：與機體營養(yǎng)狀況相關，反映肌肉體積與功能肌電刺激監(jiān)測：客觀評價肌肉功能呼吸功能測定：測定峰流速觀察呼吸肌功能危重病人的營養(yǎng)支1患者的營養(yǎng)需求能量需求

-公式法：H-B公式計算值*應激因子

-經驗法：急性期：20–25kcal/kg/day

康復期：25–30kcal/kg/day

-測定法：間接能量測定是金標準蛋白需求：每天1.2-2.0g/kg微量營養(yǎng)素：工業(yè)化制劑危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者能量消耗與供給根據Harris-Benedict方程，計算得出基礎代謝率，在此基礎上，根據病情加上一定的應激系數：男BEE（kcal/d)=66.5+13.8×w+5×H－6.8×A女BEE（kcal/d)=66.5+9.6×w+1.9×H－4.7×AW是以kg為單位的體重，H是以cm為單位的身高，A是年齡重癥患者體重容易產生偏差，臨床應考慮影響實際體重的因素，可采用理想體重或預測體重計算男：50+0.91（H－152.4)女：45.5+0.91（H－152.4)危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者能量消耗與供給鑒于對應急后代謝改變認識的深入及通過能量消耗實際測定的研究結果，改變了重癥患者“高代謝提供高熱量”的傳統觀念，從“需求與承受”兩方面考慮，使營養(yǎng)支持更為合理。營養(yǎng)不足與過度喂養(yǎng)均會給重癥患者的病情與預后帶來不利影響。根據此公式了解患者的能量消耗的意義在于確定能量供給的上限，以免造成過度喂養(yǎng)，而并非以此作為能量供給目標。早期供給20～25kal/kg.d的能量，蛋白質1.2～1.5g/kg.d是大多數重癥患者能接受的營養(yǎng)供給目標，即“允許性低熱卡”原則，目的是在滿足維持細胞代謝需要的同時，避免超負荷能量供給加重應激代謝紊亂及對受損器官功能產生不良影響，避免營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害。穩(wěn)定后熱量補充需逐漸增加，達30～35kal/kg.d，臨床中需動態(tài)評價病情與營養(yǎng)治療的反應，不斷調整。危重病人的營養(yǎng)支1危重病人營養(yǎng)支持時機

在經過早期的有效復蘇（特別是容量復蘇）內穩(wěn)態(tài)失衡得到一定控制后，應盡早開始營養(yǎng)支持，這一原則已達到國際重癥界的共識。有關重癥營養(yǎng)支持時機仍不盡相同，目前多數認為在有效的復蘇與初期治療24～48小時后，可考慮營養(yǎng)供給,并視此時為早期營養(yǎng)支持。危重病人的營養(yǎng)支1危重病人營養(yǎng)支持途徑選擇原則腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)之間優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間短選擇周圍靜脈營養(yǎng)；營養(yǎng)支持時間長選擇中心靜脈腸內營養(yǎng)不足時可用腸外營養(yǎng)加強。營養(yǎng)需要量較高、需要短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間較長時設法腸內營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)支1危重病人營養(yǎng)支持途徑加拿大接受機械通氣的重癥患者營養(yǎng)支持指南及歐美、澳洲等營養(yǎng)支持指南，均推薦重癥患者首選腸內營養(yǎng)支持方式。臨床研究表明，早期（24～48h內）喂養(yǎng)比延遲EN獲益更大基于對營養(yǎng)支持認識的深入及營養(yǎng)支持技術的改進，營養(yǎng)支持方式已由腸外營養(yǎng)為主轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃管/鼻空腸管/胃腸造口等途徑為主的腸內營養(yǎng)。胃造口術適于長時間管飼腸內營養(yǎng)者。其優(yōu)點在于：去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染，延長導管放置時間，經小腸喂養(yǎng)還減少可反流與誤吸，對于重癥胰腺炎，營養(yǎng)的同時還可胃腸減壓。危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者優(yōu)化EN的應用措施來自于MICU的兩項回顧性調查顯示：接受EN的187例患者在入住ICU的前幾天（≥96h），達到營養(yǎng)指南推薦目標喂養(yǎng)量（25kal/kg.d）者僅有50%的患者。研究顯示，當營養(yǎng)供給量不足于預計喂養(yǎng)量的25%時，患者血流性感染發(fā)生率增加。危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者優(yōu)化EN的應用措施重癥患者EN宜選擇持續(xù)泵入的方式，輸注速度根據患者的耐受程度對于反流、誤吸風險高的患者，宜選擇小腸喂養(yǎng)和應用胃腸動力藥。經空腸EN與經胃EN相比，前者僅在胃腸道不耐受及較早達到目標方面優(yōu)于經胃喂養(yǎng)。EN期間，采取床頭抬高30°體位監(jiān)測胃內殘留量（q4h）：多數認為胃內殘留量＞100ml，小腸內殘留量＞150ml，表示排空不良，應予減量，加胃腸動力藥。EN期間注意高血糖的處理危重病人的營養(yǎng)支1要素飲食的類型與選擇

勻漿制劑大分子聚合物腸內營養(yǎng)配方預消化腸內營養(yǎng)配方特殊腸內營養(yǎng)配方單體腸內營養(yǎng)配方危重病人的營養(yǎng)支1勻漿制劑1.特點：正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；2.分為商品制劑和自制制劑

前者為無菌、成分明確，使用較為方便。缺點是營養(yǎng)素不易調整，價格較高。后者可根據實際情況調整營養(yǎng)素成分；價格較低，制備方便靈活。缺點：維生素和礦物質含量不明確或差異較大；固體成分易沉降，濃度較高，不易通過細孔徑鼻飼管；衛(wèi)生及配制后的保存。

商品制劑：立適康（勻漿膳）（LESCON，西安力邦）

危重病人的營養(yǎng)支1標準大分子聚合物配方

以全蛋白質、脂肪和糖等大分子為主要成分，所含的蛋白質是從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分離而來；糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體；脂肪來源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等；配方中蛋白質、糖類和脂肪分別占總能量的12%-18%、40%-60%和30%-40%。1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白質能量與氮的比例約為150kcal(627kJ)∶1g，滲透壓自300~450mOsm/kg·H2O不等，適用于多數病人。此外配方中尚含有多種維生素和礦物質，通常不含乳糖。大分子聚合物制劑可經口攝入或經喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）危重病人的營養(yǎng)支1高能量、高氮大分子聚合物腸內營養(yǎng)制劑

特點：高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5-2kcal(6.27～8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補充大量蛋白質的病人。主要制劑：

瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

危重病人的營養(yǎng)支1含膳食纖維的大分子聚合物腸內營養(yǎng)制劑特點：在標準型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。主要制劑：

能全力（NutrisonMultiFibre紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞）

危重病人的營養(yǎng)支1以氨基酸、肽類為基礎預消化腸內營養(yǎng)配方

特點：蛋白質來源于結晶氨基酸；糖來源于多聚糖或雙糖；脂肪來源于植物油；組成分子量最小，滲透壓高。該類配方的滲透壓一般為400-700mOsm/kg·H2O。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛倫多（Elental，日本味之素）百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）危重病人的營養(yǎng)支1特殊腸內營養(yǎng)配方

1、肝功能衰竭用腸內營養(yǎng)配方：支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高

2、腎功能衰竭用腸內營養(yǎng)配方：該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質

3、糖尿病用腸內營養(yǎng)配方：較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養(yǎng)液在胃內的排空速度，如瑞代

4、肺疾患用腸內營養(yǎng)配方：脂肪含量較高，糖類含量很低

5、單體腸內營養(yǎng)配方：含有單一營養(yǎng)素危重病人的營養(yǎng)支16、高代謝腸內營養(yǎng)配方

適用于大手術、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。7、癌癥病人營養(yǎng)配方

這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，華瑞）8、嬰兒腸內營養(yǎng)配方

仿造人乳設計，以確保嬰兒正常的生長發(fā)育。如Nutramigen，Pregestimil等。

危重病人的營養(yǎng)支1藥理營養(yǎng)素在重癥患者的應用-谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必須氨基酸，是腸粘膜、腎臟、免疫細胞的能源物資。血清Gln與住院病死率和APACHEⅡ評分的相關性已經得到了證實。Gln供給方式：不同供給途徑效果不同，除燒傷外，主要來自腸外途徑。Gln補充劑量：谷氨酰胺二肽≥0.5g/kg.d被認為是有效的藥理劑量Gln補充時機：推薦接受TPN的重癥患者，盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺二肽Gln時需注意：腎功能障礙、氮質血癥患者應慎用，老年患者使用過程中應注意尿素氮排泄能力監(jiān)測危重病人的營養(yǎng)支1藥理營養(yǎng)素在重癥患者的應用-ω-3PUFA近年來有關腸內腸外補充ω-3PUFA臨床研究均顯示出在調控重癥患者免疫炎癥反應、改善重癥患者預后的正性效果，但這一作用與疾病的嚴重程度有關。炎癥反應輕和無器官功能障礙的圍手術期患者似乎并未顯示出優(yōu)勢。2006年歐洲前瞻性多中心調查顯示，腹部大手術、腹腔感染等接受TPN的重癥患者，添加藥理劑量的ω-3PUFA，抗菌藥物使用與感染的發(fā)生率低，住院時間縮短、住院病死率下降。對ARDS患者降低肺動脈壓、改善氧合，住院時間及機械通氣時間明顯縮短，ω-3PUFA改善預后效果呈量效依賴關系，推薦劑量為0.2g/kg.d，也有人認為調控炎癥反應時藥理作用劑量更高。危重病人的營養(yǎng)支1特殊重癥疾病營養(yǎng)支持要點-急性腎衰ARF期體內氨基酸譜附屬改變，蛋白質的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎臟替代治療，接受腎替代治療的患者營養(yǎng)支持目標和其他代謝病一致。未接受腎替代治療的應注意氮的清除能力和血清必須氨基酸和非必須氨基酸的比例。ARF糖耐量下降和胰島素抵抗，應注意含糖透析液/置換液對血糖的影響。ARF脂蛋白酶活性下降，對脂肪降解和清除受到抑制電解質紊亂是ARF常見的并發(fā)癥，主要包括鉀、磷、鈣、鎂代謝紊亂。ARF期間維生素代謝也發(fā)生改變，水溶性維生素通過腎臟替代大量丟失，除維生素K以外，脂溶性維生素常缺乏。危重病人的營養(yǎng)支1特殊重癥疾病營養(yǎng)支持要點-急性呼衰首選EN，并采取充分措施避免反流和誤吸，必要時添加胃動力藥避免過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物的補充，將增加CO2的產生，增加呼吸商。當能力供給量超過需要量的2倍時，將導致脫機困難今年來自歐洲大樣本、多中心、RCT研究顯示，165例感染性休克與感染性休克合并ARDS的機械通氣患者，應用添加魚油及抗氧化維生素的EN，明顯縮短機械通氣時間與ICU住院時間，改善28天存活率。危重病人的營養(yǎng)支1特殊重癥疾病營養(yǎng)支持要點-重癥急性胰腺炎EN仍應作為SAP首先選擇的營養(yǎng)支持方式，但要求空腸營養(yǎng)管在屈氏韌帶下30～60公分已遠。腸內營養(yǎng)液選擇氨基酸或短肽為氮源、低甘油三酯的預消化制劑為宜。合并腹高壓、嚴重腸麻痹、腹腔感染及腸瘺，此時充分的PN是必要的選擇途徑。SAP患者輸注脂肪乳并非禁忌，但應嚴密監(jiān)測血脂水平，如甘油三酯4.4mmol/L，應慎用脂肪乳。血脂降低后應給予雙能源，不含脂肪乳的PN不應超過2周，否則可造成必須脂肪酸的缺乏。循環(huán)血中Gln濃度降低正常值的55%，腸粘膜完整性受到影響，此外，推薦早期應用藥理劑量的ω-3PUFA危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者注重微量元素的補充因含量少稱為微量元素，但是同樣具有重要生理作用。近年來維生素C、E與微量元素硒、銅、鋅等抗氧化作用日益受到重視老年人，既往營養(yǎng)狀態(tài)差，加速合成ATP，磷大量消耗，易于出現心率失常等。危重病人的營養(yǎng)支1修正“高代謝期間給予高能量”的供給策略，從“承受與需求”兩方面進行考慮重癥患者的EN較一般患者面臨著更大的困難和挑戰(zhàn)，優(yōu)化腸內營養(yǎng)措施可以可以提高營養(yǎng)效果營養(yǎng)治療是重癥患者綜合治療的一個重要組成部分，重癥治療要充分重視原發(fā)病的治療與臟器功能的保護，在此基礎上給予營養(yǎng)支持才能獲得最佳效果危重病人的營養(yǎng)支1193070605040801937RobertElman氨基酸+葡萄糖1961AvidWretlind安全的脂肪乳脂肪系統葡萄糖系統1968StanleyDudrick中央靜脈插管氨基酸系統腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑危重病人的營養(yǎng)支1氨基酸氨基酸含有氨基（-NH2）和羧基（-COOH）完全氧化后產生4kcal/g的能量自然界存在300種氨基酸，只有20種AA合成蛋白按機體的需要程度分為必需AA

半必需AA

非必需AA

條件AA--Glutamine危重病人的營養(yǎng)支1氨基酸的發(fā)展

1937R.Elman-化學水解蛋白

1944Wretlind-酶水解蛋白

1964Wretlind-平衡結晶氨基酸

1983Furst-谷氨酰胺二肽制劑

1990牛黃酸兒童氨基酸制劑標準氨基酸制劑疾病特異型氨基酸制劑兒童型氨基酸制劑特殊添加氨基酸制劑制劑分類危重病人的營養(yǎng)支1氨基酸的合理使用平衡配比模式含全部足量的8種必需氨基酸含半必需氨基酸精氨酸和組氨酸含絕大多數非必需氨基酸單個氨基酸不能超出限制非蛋白熱卡能量供給充分足量的微營養(yǎng)素危重病人的營養(yǎng)支1Aminoacid/nitrogendosage?0.5~1.5g(max.2g)/kg/day

nitrogen0.15~0.2g/kg/dayca.40%essentialaminoacids–highqualityMax.infusionrate:0.1g/kgandhour危重病人的營養(yǎng)支1

脂肪酸的結構&命名COOH

EPA-二十碳戊烯酸C20:5

3細胞膜磷脂雙分子層示意圖脂肪酸碳原子命名甘油三酯分子ω

碳原子危重病人的營養(yǎng)支1脂肪乳的發(fā)展力能脂肪乳英脫利匹特尤文脂肪乳橄欖油脂肪乳結構