大腸鋸齒狀息肉形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)概念的進(jìn)展省公開課金獎(jiǎng)全國(guó)賽課一等獎(jiǎng)微課獲獎(jiǎng)?wù)n件

大腸鋸齒狀息肉

形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)

概念進(jìn)展

韓英北京軍區(qū)總醫(yī)院北京年10月1/20結(jié)直腸鋸齒狀息肉簡(jiǎn)明歷史1996年之前，大腸息肉主要分為2類，增生性息肉（HPP）和腺瘤，依據(jù)絨毛結(jié)構(gòu)多少再將腺瘤分為若干亞組。盡管1960~1970年代關(guān)于HPP和腺瘤主要意義存在一些爭(zhēng)議，但形成共識(shí)是：腺瘤，尤其是含有絨毛腺瘤，是大腸癌癌前病變，而HPP不是。2/20結(jié)直腸鋸齒狀息肉簡(jiǎn)明歷史不過，有證據(jù)顯示，上述共識(shí)并非完全正確。有文件匯報(bào)，在相當(dāng)多腺瘤周圍組織中存在“增生性息肉”;在大腸癌高危人群中HPP發(fā)生率亦很高。Urbanski等在1984年報(bào)道了一例由“增生—腺瘤”演變成腺癌病例。隨即，Longacre和Fenoglio-Preiser分析了一組含有HPP和腺瘤混合特征息肉，得出結(jié)論：這些病例中大部分，與其說代表一個(gè)混合瘤，不如說是含有“鋸齒狀”形態(tài)腺瘤，鋸齒狀腺瘤術(shù)語由此而來。當(dāng)初，盡管鋸齒狀息肉被認(rèn)為是一個(gè)孤立病灶，但總體來看，鋸齒狀息肉被認(rèn)為是一個(gè)絨毛或管狀絨毛腺瘤變異體（TVA）。3/20結(jié)直腸鋸齒狀息肉簡(jiǎn)明歷史普通認(rèn)為，Longacre和Fenoglio-Preiser描述鋸齒狀息肉除了保留無蒂形態(tài)特征外，與增生性息肉病息肉含有一些共同特征，專用術(shù)語應(yīng)稱之為無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）方便于與較為多見、有蒂、當(dāng)前稱之為傳統(tǒng)性鋸齒狀腺瘤（TSA）進(jìn)行判別。它們共同特征包含鋸齒狀、結(jié)構(gòu)變形、偶見小范圍表層細(xì)胞異型增生和嗜酸性改變，與絕大多數(shù)TSA所見完全相同，偶見從SSA轉(zhuǎn)變?yōu)門SA。4/20結(jié)直腸鋸齒狀息肉簡(jiǎn)明歷史鑒于上述特征，以及已經(jīng)公認(rèn)患癌高危性，提議將這類病變命名為鋸齒狀腺瘤性息肉病。采取該名稱主要意義在于讓臨床醫(yī)師不要將這類病變與HPP混為一談，而不給予主動(dòng)處置。5/20SSA和MSI大腸癌之間關(guān)聯(lián)性分子生物學(xué)和組織學(xué)證據(jù)大腸腺癌分為：抑制表型（亦稱為微衛(wèi)星穩(wěn)定性即MSS癌）和突變表型（亦稱為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性即MSI癌）。該概念改變了大腸癌遺傳學(xué)認(rèn)識(shí)，并對(duì)Vogelstein“結(jié)腸癌衍變模式”以及“全部大腸癌都起源于傳統(tǒng)腺瘤”可能性提出了挑戰(zhàn)。6/20SSA和MSI大腸癌之間關(guān)聯(lián)性分子生物學(xué)和組織學(xué)證據(jù)研究結(jié)果表明：一些表現(xiàn)為HPP病變部位能夠認(rèn)為是MSI癌癌前病變。不過，文件中所描述病變特征更符合SSA，而不是傳統(tǒng)HPP。7/20支持鋸齒狀息肉和癌之間相關(guān)聯(lián)性形態(tài)學(xué)證據(jù)腺癌附近可見到鋸齒狀息肉，尤其是在升結(jié)腸。最經(jīng)典情況是，在癌旁見到SSA時(shí)，就會(huì)發(fā)覺SSA和癌之間有一個(gè)較為經(jīng)典管狀或絨毛腺瘤移行區(qū)；提醒SSA在發(fā)展成惡性腫瘤之前經(jīng)歷過一個(gè)細(xì)胞異常增生階段。8/20SSA和MSI大腸癌之間關(guān)聯(lián)性分子生物學(xué)和組織學(xué)證據(jù)HPP組：低-MSI占29%，未見高-MSI；TSA組：低-MSI占41%，高-MSI占12%?；旌闲韵⑷釳SI幾率最高：低-MSI占58%，高-MSI占25%。值得注意是：將混合性息肉成份分別進(jìn)行分析時(shí)發(fā)覺，混合性息肉HPP成份中低-MSI占66%，高-MSI占22%。9/20鋸齒狀息肉診療特征

和學(xué)術(shù)用語伴隨人們對(duì)“鋸齒狀息肉不一樣于傳統(tǒng)HPP”概念逐步認(rèn)同，研究重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向怎樣識(shí)別并處置這類病變；更為主要是研究和探討這類病變?cè)鯓訍鹤兟窂?。所以，制訂了針?duì)該病變?cè)\療指南。就SSA和HPP判別診療、SSA和TSA判別診療等都進(jìn)行了修訂。10/20當(dāng)前共識(shí)及思索因?yàn)榇蠖鄶?shù)近期文件中術(shù)語混同以及缺乏可靠前瞻性研究數(shù)據(jù)影響了治療方案選擇。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和含有參考價(jià)值文件資料，當(dāng)前普遍認(rèn)可概念包含：（1）在組織學(xué)特征上確實(shí)有一個(gè)與傳統(tǒng)HPP和TSA不一樣鋸齒狀息肉，命名為：無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）。（2）各種研究證據(jù)表明這類息肉（SSA）很可能是癌前病變，最少是伴有MSI結(jié)直腸癌病例癌前病變。11/20當(dāng)前共識(shí)及思索（3）SSA發(fā)展為腺癌可能為階段漸進(jìn)式，中間經(jīng)歷“混合性息肉”轉(zhuǎn)變過程（可能大多數(shù)或全部“混合性”腺瘤都是混合性SSA-傳統(tǒng)腺瘤，而不是HPP-腺瘤）（4）多發(fā)性、大SSA（鋸齒狀腺瘤樣息肉病，也稱為增生性息肉?。┦前l(fā)生癌癥高危人群，尤其是當(dāng)這類SSA開始出現(xiàn)顯著細(xì)胞異型增生時(shí)（腺瘤樣改變）。

12/20當(dāng)前共識(shí)及思索當(dāng)前還不清楚：假如切除SSA不完全，那么SSA進(jìn)展為癌終究需時(shí)多久？SSA復(fù)發(fā)率有多高？上述問題對(duì)于曾有一個(gè)或多個(gè)SSA病變且已被完全切除患者來說，確定復(fù)查隨訪間隔是至關(guān)主要；對(duì)于不可切除SSA病變采取何種恰當(dāng)治療也是至關(guān)主要原因。然而，當(dāng)前缺乏可靠隨訪資料。

13/20當(dāng)前共識(shí)及思索以往文件認(rèn)為：由癌前病變演化為MSI癌可能是一個(gè)快速進(jìn)展病變；該概念是基于人們對(duì)SSA與伴有MSI癌癥相關(guān)性。依據(jù)發(fā)生這類病變10年以上個(gè)人經(jīng)歷，說明這類病變生長(zhǎng)速度不會(huì)很快；另外，基于在過去40年中SSA一直被誤診為HPP，而且沒有發(fā)覺其與癌明確相關(guān)性，這些事實(shí)表明只有組織結(jié)構(gòu)異型增生單純SSA（與混合性腫瘤相對(duì)而言）普通不會(huì)在短期內(nèi)再發(fā)。14/20當(dāng)前共識(shí)及思索Goldstein等研究結(jié)果表明：SSA是伴有MSI腺癌癌前病變；從診療SSA到診療癌癥間隔超出3年以上者占90%，超出5年以上者占55%。15/20推薦治療鑒于上述現(xiàn)實(shí)狀況以及當(dāng)前存在很多不確定原因，教授推薦以下處置意見：對(duì)右半結(jié)腸無細(xì)胞異型增生SSA（腺瘤樣改變），應(yīng)該盡可能在內(nèi)鏡下將病變完全切除。假如病變不能完全切除，應(yīng)在較短間隔期內(nèi)（從首次診療后1年開始）復(fù)查結(jié)腸鏡和活檢親密隨訪，尋找病變進(jìn)展和細(xì)胞異型增生證據(jù),重點(diǎn)注意觀察病變息肉樣顯著區(qū)域，此種病變區(qū)內(nèi)最可能出現(xiàn)細(xì)胞異型增生。16/20推薦治療假如有細(xì)胞異型增生證據(jù)，應(yīng)該考慮手術(shù)切除病變。是否手術(shù)取決于患者有沒有其它手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)原因。對(duì)有些不愿接收重復(fù)內(nèi)鏡檢驗(yàn)或?qū)z驗(yàn)不能耐受患者，即使沒有細(xì)胞異型增生也可考慮手術(shù)切除。對(duì)于大多數(shù)病變位于右半結(jié)腸、息肉較大者而言比較輕易接收手術(shù)治療。17/20推薦治療左半結(jié)腸病變問題較多。所幸是，大多數(shù)左半結(jié)腸SSA病變較小，而且通?；顧z時(shí)即可被切除。對(duì)于切除不完全病變，提議復(fù)查內(nèi)鏡并給予完全切除。相關(guān)左半結(jié)腸SSA一個(gè)共識(shí)是：伴有MSI癌在左半結(jié)腸罕見，所以，假如左半結(jié)腸SSA發(fā)展為癌，那么此癌也不是伴有MSI癌。對(duì)于這類SSA，即使內(nèi)鏡下切除不完全，也不提議左半結(jié)腸切除手術(shù)。18/2