醫(yī)院培訓(xùn)課件：《危重患者護(hù)理流程（N0-N1護(hù)士層級培訓(xùn)）》

危重患者護(hù)理流程N0-N1護(hù)士層級培訓(xùn)

目錄一、病情觀察二、緊急搶救四、臨床護(hù)理五、護(hù)理記錄三、安全管理嗅覺聽覺觸覺視覺

病情觀察輔助用具病情觀察內(nèi)容生命體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腎功能監(jiān)測實驗室檢查顱腦損傷腦血管疾病心肺復(fù)蘇前后中毒術(shù)后病情變化使用麻醉鎮(zhèn)靜入院時病情觀察——中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估意識障礙患者使用格拉斯哥評分法評估患者意識障礙的程度或昏迷程度，意識障礙的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。意識障礙是指對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)危重病人發(fā)處理流程2019年3月護(hù)理培訓(xùn)人員（N2-N4）病情觀察——中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估意識障礙嗜睡昏睡意識模糊昏迷淺昏迷深昏迷

格拉斯哥評分法

子項目狀態(tài)分值

睜眼反應(yīng)自發(fā)性的睜眼反應(yīng)4聲音刺激有睜眼反應(yīng)3疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2任何刺激均無睜眼反應(yīng)1

語言反應(yīng)對人物、時間、地點等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時間、地點等定向問題4言語不流利、能聽清，但詞語不連貫3言語模糊不清，無法理解的聲音2對任何言語刺激均無語言反應(yīng)1

運動反應(yīng)可按指令動作6能確定疼痛部位，能撥開醫(yī)生的手5對疼痛有逃避反應(yīng)4疼痛刺激時有屈曲反應(yīng)3疼痛刺激時有伸展反應(yīng)2對任何疼痛無反應(yīng)1GCS量表總分范圍3~15分，15分表示正常，12~14分為輕度意識障礙，9~11分為中度意識障礙，總分低于8分者為昏迷，3分以下為深度昏迷意識改變生命體征瞳孔的大小、對光反射眼球運動病情觀察—呼吸系統(tǒng)的評估自主呼吸和呼吸形態(tài)：呼吸頻率改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度：不能單獨作為呼吸判斷指標(biāo)。人工氣道：種類、深度、固定及氣囊情況呼吸機運行情況兩肺呼吸音：有無喘鳴、痰鳴等現(xiàn)象血氣分析的情況其他：胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、密閉系統(tǒng)緊密性是否穩(wěn)固。病情觀察——心血管系統(tǒng)評估心電監(jiān)護(hù)連接情況除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)

有無皮膚濕冷少尿代謝性酸中毒分辨休克種類病情觀察——腎功能監(jiān)測導(dǎo)尿管是否通暢、固定，連接是否緊密異常排尿、排便，觀察、記錄及處理病情觀察——觀察實驗室檢查

實驗室檢查RT和PT血氣分析電解質(zhì)腎功能二、緊急搶救——保持呼吸道通暢昏迷病人頭偏向一側(cè)；隨時給予吸痰，掌握吸痰的相關(guān)注意事項。緊急搶救——實施人工氣道病情需要時立即行氣管插管或氣管切開；呼吸、心臟驟停者立即行CPR等搶救措施。緊急搶救——其它急救措施急救措施建立靜脈通道吸氧吸痰給予相應(yīng)的藥物升壓藥、止血藥、補液、輸血等三、安全管理意識喪失、譫妄、躁動的患者，合理使用保護(hù)用具，防止摔傷、跌倒/墜床，保暖的病人防止?fàn)C傷；室內(nèi)光線適宜、環(huán)境安靜，醫(yī)務(wù)人員注意“四輕”避免外界刺激引起患者抽搐。三、安全管理時刻保持搶救藥品、器材的完好性，保證搶救的及時性。牙關(guān)緊閉、抽搐患者、避免舌咬傷。四、臨床護(hù)理眼的保護(hù)眼瞼不能閉合者，由于眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生潰瘍，并發(fā)結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或遮蓋紗布，保護(hù)好角膜口腔護(hù)理保持口腔清潔、濕潤、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥，2-3次/日。肢體活動協(xié)助患者肢體被動、主動運動，防止肌肉萎縮、靜脈血栓形成等并發(fā)癥皮膚護(hù)理促進(jìn)皮膚血液循環(huán)定時翻身、擦洗，保持皮膚清潔；預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生五、補充營養(yǎng)

1、自理能力受限的患者協(xié)助進(jìn)食2、不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng)3、體液不足者，補充足夠的水分六、排泄護(hù)理便秘者通便或灌腸尿潴留尿失禁酌情導(dǎo)尿七、保持各引流管道通暢妥善、安全放置引流管（尿管、胃腸減壓管、創(chuàng)腔引流管等），防止受壓、扭曲、脫落，確保引流通暢。八、心理護(hù)理關(guān)心、同情患者，消除不良心理影響，維持患者最佳心理狀態(tài)。病情許可的情況下，操作前向患者做簡單、清晰的解釋。對使用人工氣道或呼吸機治療而出現(xiàn)語言溝通障礙者，應(yīng)建立有效的溝通方式九、護(hù)理記錄

病情、搶救經(jīng)過、時間及所用的各種搶救用物，因搶救患者不能及時書寫記錄的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。護(hù)理記錄—內(nèi)容要求客觀、真實、及時、準(zhǔn)確主訴病情變化

體征護(hù)理記錄—內(nèi)容要求如頭痛，要記錄頭痛的部位、程度、性質(zhì)、給予哪些處理，結(jié)果如何？記錄完整事件起因過程結(jié)果護(hù)理記錄—內(nèi)容要求聽到的看到的嗅到的客觀真實不包括主觀想象護(hù)理記錄—內(nèi)容要求時間準(zhǔn)確口腔護(hù)理會陰護(hù)理更換導(dǎo)管吸痰護(hù)理記錄—內(nèi)容要求重點病情隨時記錄特別是異常生命體征連續(xù)記錄護(hù)理記錄—內(nèi)容要求與其他記錄一致，如：臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄與醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語和標(biāo)點符號方面完全一樣，但是具體到同一位病人時，病情變化、判斷、治療用藥和時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的現(xiàn)象。觀察要點1、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報警設(shè)置適當(dāng)。4、確認(rèn)呼吸機連接正確。5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。6、確認(rèn)胸引流管開放并引流通暢。7、檢查心率和心律。8、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。觀察要點9、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管的引流量。10、意識水平，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動情況。11、觀察尿量和尿的性質(zhì)。12、確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無咖啡色液體及血性液體。13、測定體溫14、觀察實驗室檢查指標(biāo)：如血鉀、血鈉、等。15、檢查特殊用藥情況，確保給藥無誤。16、備好必要搶救用品和設(shè)備。達(dá)到以下情況時，需立即呼叫醫(yī)生1、對患者情況感到擔(dān)心。2、氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。5、呼吸頻率