社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療護(hù)理雙審核制度樣本

目錄醫(yī)療關(guān)鍵制度一、首診負(fù)責(zé)制度*二、三級(jí)醫(yī)師查房制度*三、疑難病例討論制度*四、會(huì)診制度*五、危重患者搶救制度*六、手術(shù)分級(jí)管理制度*七、術(shù)前討論制度*八、死亡病例討論制度*九、查對(duì)制度*十、醫(yī)生交接班制度*十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十二、病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理制度*十三、臨床輸血管理制度*護(hù)理關(guān)鍵制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級(jí)護(hù)理制度*五、護(hù)理交接班制度六、查對(duì)制度七、給藥制度八、護(hù)理查房制度九、患者健康教育制度十、護(hù)理會(huì)診制度十一、病房通常消毒隔離管理制度十二、護(hù)理安全管理制度十三、護(hù)理差錯(cuò)、事故匯報(bào)制度十四、術(shù)前患者訪視制度注：*為《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（年版）》要求內(nèi)容醫(yī)療關(guān)鍵制度首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢驗(yàn)、診療、診療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必需具體問(wèn)詢病史，進(jìn)行體格檢驗(yàn)、必需輔助檢驗(yàn)和處理，并認(rèn)真統(tǒng)計(jì)病歷。對(duì)診療明確患者應(yīng)主動(dòng)診療或提出處理意見；對(duì)診療還未明確患者應(yīng)在對(duì)癥診療同時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班統(tǒng)計(jì)。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取主動(dòng)方法負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或匯報(bào)醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢驗(yàn)、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。五、首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、我院設(shè)置三級(jí)醫(yī)師診療體系，實(shí)施主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參與。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每七天2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)施二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)施早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情改變并立即處理，必需時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢驗(yàn)患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者診療、診療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充足準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)匯報(bào)及所需要檢驗(yàn)器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要匯報(bào)病歷摘要、現(xiàn)在病情、檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果及提出需要處理問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可依據(jù)情況做必需檢驗(yàn)，提出診治意見，并做出明確指示。六、查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求關(guān)鍵巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，同時(shí)巡視通?；颊?；檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或診療意見；核查當(dāng)日醫(yī)囑實(shí)施情況；給必需臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑；問(wèn)詢、檢驗(yàn)患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診療未明及診療效果不佳患者進(jìn)行關(guān)鍵檢驗(yàn)和討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士意見；傾聽患者陳說(shuō)；檢驗(yàn)病歷；了解患者病情改變并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見；核查醫(yī)囑實(shí)施情況及診療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要處理疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊咴\療、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)診療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見；進(jìn)行必需教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、診療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集相關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出診療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將相關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計(jì)，并將討論結(jié)果統(tǒng)計(jì)于疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參與人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報(bào)及討論目標(biāo)、參與人員講話、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)中。會(huì)診制度一、醫(yī)院會(huì)診包含：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診：能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會(huì)診：標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)每七天舉行一次，全科人員參與。關(guān)鍵對(duì)本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或含有科研教學(xué)價(jià)值病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任（或副主任）負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷、診治情況和要求會(huì)診目標(biāo)。經(jīng)過(guò)廣泛討論，明確診療診療意見，提升科室人員業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其它?？茙椭\療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目標(biāo)，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診統(tǒng)計(jì)。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例病情摘要、會(huì)診目標(biāo)和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知相關(guān)科室人員參與。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該參與并作總結(jié)歸納，應(yīng)努力爭(zhēng)取統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診統(tǒng)計(jì)，并將會(huì)診意見摘要記入病程統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論，標(biāo)準(zhǔn)十二個(gè)月舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參與人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和管理委員會(huì)組員和相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行要求》(衛(wèi)生部42號(hào)令)相關(guān)要求實(shí)施。危重患者搶救制度一、制訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定時(shí)培訓(xùn)考評(píng)制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參與組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情適時(shí)和患者家眷(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面通知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必需嚴(yán)格實(shí)施搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作立即、快速、正確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求正確、清楚，護(hù)士在實(shí)施口頭醫(yī)囑時(shí)必需復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能立即統(tǒng)計(jì)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必需實(shí)施“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定時(shí)消毒滅菌、定時(shí)檢驗(yàn)維修。手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分類依據(jù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低一般常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大多種中等手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度多種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大多種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)全部手術(shù)醫(yī)師均系在我院執(zhí)業(yè)且依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。依據(jù)其取得衛(wèi)生技術(shù)資格及其對(duì)應(yīng)受聘職務(wù)，要求手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可依據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，尤其是完成開展新手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科立案，必需時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)該機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，主動(dòng)搶救，并立即向上級(jí)醫(yī)師和院總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能造成毀容或致殘；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開展手術(shù)；(5)無(wú)主患者、可能引發(fā)或包含司法糾紛手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士（如勞模、領(lǐng)導(dǎo)）等；(7)外院醫(yī)師來(lái)院參與手術(shù)者、異地行醫(yī)必需按《中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)要求辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、關(guān)鍵器官摘除及新開展手術(shù)，必需進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參與，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必需參與。三、討論內(nèi)容包含：診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方法、關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防方法；是否推行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方法選擇，手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況和要求等；檢驗(yàn)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況。討論情況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充足術(shù)前準(zhǔn)備。死亡病例討論制度一、死亡病例，通常情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛病例)應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理匯報(bào)發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參與，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參與。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診療等。死亡討論內(nèi)容包含診療、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診療和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論統(tǒng)計(jì)應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)在死亡討論專用統(tǒng)計(jì)本中，包含討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、實(shí)施醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、使用方法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意問(wèn)詢有沒有過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)查對(duì)；靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動(dòng)、裂縫；給多個(gè)藥品時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理關(guān)鍵制度——六、查對(duì)制度)確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年紀(jì)、住院號(hào)、性別、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必需查對(duì)姓名、診療、手術(shù)部位、配血匯報(bào)、術(shù)前用藥、藥品過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前、后清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士和手術(shù)者查對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、使用方法和處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)和處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有沒有變質(zhì)，是否超出使用期；查對(duì)姓名、年紀(jì)，并交代使用方法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)1、血型判定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要和取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。2、搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單和標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目標(biāo)、結(jié)果。5、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、放射線科1、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號(hào)、部位、目標(biāo)。2、診療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、病房。七、理療科及針灸室1、多種診療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻診療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻診療時(shí)，并檢驗(yàn)體表、體內(nèi)有沒有金屬異常。4、針刺診療前，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。九、心電圖、超聲波室1、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。2、診療時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診療、檢驗(yàn)結(jié)果；3、發(fā)匯報(bào)時(shí)查對(duì)科別、病房。其它科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求，落實(shí)好本科室工作查對(duì)制度。醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班分為一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)實(shí)施二十四小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師相關(guān)值班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和全部應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療方法統(tǒng)計(jì)。一線值班人員在診療活動(dòng)中碰到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)立即指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必需主動(dòng)配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)處理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一線值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要處理情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必需向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)絡(luò)方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行立即處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將關(guān)鍵患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)，并向主管醫(yī)師通知危重患者情況及尚待處理問(wèn)題。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家相關(guān)要求辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)教授進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)同意后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施須同患者簽署對(duì)應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)推行對(duì)應(yīng)通知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織教授進(jìn)行階段性監(jiān)控，立即組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，處理實(shí)施過(guò)程中發(fā)覺部分較大技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由對(duì)應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)立即總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全方面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展組織實(shí)施工作，親密關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)多種意外情況，主動(dòng)妥善處理，做好統(tǒng)計(jì)。病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理制度病歷書寫規(guī)范見《病歷書寫規(guī)范》病歷書寫及質(zhì)量管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定時(shí)開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量監(jiān)督員組成。負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢驗(yàn)。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每個(gè)月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)高級(jí)職稱醫(yī)、護(hù)、技人員及關(guān)鍵業(yè)務(wù)管理部門責(zé)任人組成。每三個(gè)月最少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，尤其是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。二、落實(shí)實(shí)施衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》及《四川省住院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》各項(xiàng)要求，重視對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師相關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中首次病程統(tǒng)計(jì)、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后(產(chǎn)后)統(tǒng)計(jì)、關(guān)鍵搶救統(tǒng)計(jì)、特殊有創(chuàng)檢驗(yàn)、麻醉前談話、輸血前談話、出院診療證實(shí)等關(guān)鍵統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶槭鹈?。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)由第一手術(shù)者立即書寫。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)立即查看患者、問(wèn)詢病史、處理醫(yī)囑并在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能立即完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，72小時(shí)內(nèi)有主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房統(tǒng)計(jì)；病危病人當(dāng)日、病重病人第二天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。4、病程統(tǒng)計(jì)：對(duì)危急重患者隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)病重患者最少2天統(tǒng)計(jì)1次；對(duì)病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計(jì)1次；對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次。5、多種化驗(yàn)單、匯報(bào)單、配血單應(yīng)立即粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院（二甲及以上醫(yī)院）原始醫(yī)療文件（若是復(fù)印件必需由患者署名確定），如作為診療和診療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將其原件或患者署名確定復(fù)印件存于本院病歷中。四、出院病歷通常應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、經(jīng)典教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超出10天，并立即報(bào)病案室登記立案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，預(yù)防損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專員復(fù)印。六、依據(jù)醫(yī)院相關(guān)要求和要求，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。臨床輸血管理制度一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理措施》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)要求，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血質(zhì)量和安全。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包含成份輸血和自體輸血等。三、輸血科在輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血計(jì)劃申報(bào)、購(gòu)置、儲(chǔ)存血液，對(duì)臨床用血制度實(shí)施情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并參與臨床相關(guān)疾病診療、診療和科研。四、臨床用血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該向患者或其家眷告之輸血目標(biāo)、可能發(fā)生輸血反應(yīng)和經(jīng)血液路徑感染疾病可能性，依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目標(biāo)檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血診療同意書并存入病歷。無(wú)家眷簽字無(wú)自主意識(shí)患者緊急輸血，包醫(yī)務(wù)科或院總值班同意、立案，并記入病歷。五、臨床用血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。一次輸血量超出毫升時(shí)要推行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必需填寫《臨床輸血（超出毫升）報(bào)批表）》，經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任署名后報(bào)醫(yī)務(wù)科同意。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)，但事后應(yīng)該根據(jù)以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血和發(fā)血雙方必需共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液使用期及配血試驗(yàn)結(jié)果，和保留血外觀等，正確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對(duì)交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢驗(yàn)血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。正確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁查對(duì)患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確定和配血匯報(bào)相符，再次查對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。取回血應(yīng)立即輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，避免猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不一樣供血者血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。八、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，在主動(dòng)診療搶救同時(shí)，做以下查對(duì)檢驗(yàn)：1．查對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；2．查對(duì)受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保留于冰箱中受血者和供血者血樣、新采集受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包含鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)覺特殊抗體，應(yīng)作深入判定；5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6．盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必需時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。九、輸血完成，應(yīng)將輸血統(tǒng)計(jì)單（交叉配血匯報(bào)單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保留和處理。醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保留。輸血科每個(gè)月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科立案。護(hù)理關(guān)鍵制度護(hù)理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長(zhǎng)組成護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制訂并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制和管理。二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)施護(hù)理部、科室兩級(jí)控制和管理。1、科室護(hù)理質(zhì)量控制組(一級(jí))：由2—3人組成，科室護(hù)士長(zhǎng)參與并負(fù)責(zé)。根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全方面控制，立即發(fā)覺工作中存在問(wèn)題和不足，對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量缺點(diǎn)進(jìn)行分析，制訂改善方法。檢驗(yàn)有登記、統(tǒng)計(jì)并立即反饋，每個(gè)月填寫檢驗(yàn)記錄表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(二級(jí))：由3—5人組成，護(hù)理部主任參與并負(fù)責(zé)。每個(gè)月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目標(biāo)、有針對(duì)性對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢驗(yàn)評(píng)價(jià)，填寫檢驗(yàn)記錄表及綜合報(bào)表。立即研究、分析、處理檢驗(yàn)中發(fā)覺問(wèn)題。每個(gè)月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢驗(yàn)結(jié)果，提出整改意見，限期整改。三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員負(fù)擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢驗(yàn)。每個(gè)月對(duì)出院患者體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單等進(jìn)行檢驗(yàn)評(píng)價(jià)，不定時(shí)到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢驗(yàn)記錄表上報(bào)護(hù)理部。四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺點(diǎn)進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改善。五、各級(jí)質(zhì)控組每個(gè)月按時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，科室于每個(gè)月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果。六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制和管理情況，每三個(gè)月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每十二個(gè)月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制和管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢驗(yàn)考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員考評(píng)內(nèi)容。病房管理制度一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任主動(dòng)幫助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。二、主動(dòng)開展衛(wèi)生宣傳教育和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)立即向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，立即進(jìn)行安全教育，簽署住院患者通知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整齊、舒適、平靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必需按要求著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。診療室、護(hù)士站不得存放私人物品。標(biāo)準(zhǔn)上，工作時(shí)間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。七、護(hù)士長(zhǎng)全方面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專員管理，建立帳目，定時(shí)清點(diǎn)。如有遺失，立即查明原因，按要求處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。八、定時(shí)召開工休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面意見，對(duì)患者反應(yīng)問(wèn)題要有處理意見及反饋，不停改善工作。九、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生和護(hù)士立即清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行問(wèn)詢。嚴(yán)禁散發(fā)多種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。十、注意節(jié)省水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日最少清掃兩次，每七天大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無(wú)味。搶救工作制度一、定時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行搶救知識(shí)培訓(xùn)，提升其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)靈敏、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。二、搶救時(shí)做到明確分工，親密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。三、每日查對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。多種搶救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專員管理、定時(shí)消毒、滅菌、定時(shí)檢驗(yàn)維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必需處于應(yīng)急狀態(tài)。無(wú)菌物品須注明滅菌日期，確保在使用期內(nèi)使用。四、參與搶救人員必需熟練掌握多種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救順利進(jìn)行。五、嚴(yán)密觀察病情改變，正確、立即填寫患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容完整、正確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過(guò)程中，正確實(shí)施醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求正確清楚，護(hù)士實(shí)施前必需復(fù)述一遍，確定無(wú)誤后再實(shí)施；保留安瓿以備事后查對(duì)。立即統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，來(lái)不及統(tǒng)計(jì)于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。七、搶救結(jié)束后立即清理多種物品并進(jìn)行初步處理、登記。八、認(rèn)真做好搶救患者各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是依據(jù)患者病情輕重緩急開展護(hù)理工作，護(hù)理等級(jí)由醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達(dá)。分為尤其護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、尤其護(hù)理1、適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察，方便進(jìn)行搶救患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、多種復(fù)雜疑難大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。2、護(hù)理要求：(1)設(shè)置專員二十四小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征改變；(2)制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理方法，正確實(shí)施醫(yī)囑，立即正確填寫尤其護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。(3)備齊搶救藥品和器材，方便隨時(shí)急用。(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。(5)了解影響患者心理改變多種原因，給必需心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行健康教育二、一級(jí)護(hù)理1、適用對(duì)象：病情危重絕對(duì)臥床休息患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功效衰竭和早產(chǎn)兒等。2、護(hù)理要求：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，親密觀察病情改變及生命體征。(2)制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)診療及護(hù)理方法，立即填寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。(3)按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。三、二級(jí)護(hù)理1、適用對(duì)象：病情較重，生活不能完全自理患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，和年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。2、護(hù)理要求：(1)每1—2小時(shí)巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上給必需幫助，了解患者病情動(dòng)態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面需要。(3)生活上給必需幫助。(4)按時(shí)統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，病情改變時(shí)立即統(tǒng)計(jì)。四、三級(jí)護(hù)理1、適用對(duì)象：病情較輕，生活基礎(chǔ)能自理患者，如通常慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。2、護(hù)理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(3)督促患者遵守院規(guī)，了解患者病情及心理動(dòng)態(tài)需求。(4)做好健康教育。護(hù)理交接班制度一、病房護(hù)士實(shí)施二十四小時(shí)三班輪番值班制，值班人員推行各班職責(zé)護(hù)理患者。二、天天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參與，通常不超出15分鐘。由夜班護(hù)士具體匯報(bào)重危及新入院患者病情、診療及護(hù)理等相關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)匯報(bào)作必需總結(jié)，扼要部署當(dāng)日工作。三、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)率領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者和有特殊情況患者進(jìn)行床頭交接班。四、對(duì)要求交接班毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。五、除天天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班匯報(bào)和護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者和新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持診療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必需準(zhǔn)備。七、交班內(nèi)容患者心理情況、病情改變、當(dāng)日或次日手術(shù)患者及特殊檢驗(yàn)患者準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)日患者總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及搶救藥品器械、特殊診療和特殊標(biāo)本留取等。八、交班方法1、文字交接：每班書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，進(jìn)行交班。2、床頭交接：和接班者共同巡視病房，關(guān)鍵交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理情況患者。3、口頭交接：通?；颊卟扇】陬^交接。查對(duì)制度一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必需認(rèn)真查對(duì)患者床號(hào)、姓名，實(shí)施醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，天天總查對(duì)。每七天大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參與并署名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者署名。二、實(shí)施醫(yī)囑及各項(xiàng)處理時(shí)要做到“三查、七對(duì)”。三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、使用方法、濃度。三、通常情況下不實(shí)施口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士實(shí)施時(shí)必需復(fù)誦一遍，確定無(wú)誤后實(shí)施，并暫保留用過(guò)空安瓿。搶救結(jié)束后立即補(bǔ)開醫(yī)囑(不超出6小時(shí))。四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫(kù)發(fā)血者共同查對(duì)。三查：血使用期、血質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無(wú)誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完成應(yīng)保留血袋12—二十四小時(shí)，以備必需時(shí)查對(duì)。將血袋上條形碼粘貼于交叉配血匯報(bào)單上，入病歷保留。五、使用藥品前要檢驗(yàn)藥瓶標(biāo)簽上藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再實(shí)施。六、抽取多種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上各項(xiàng)內(nèi)容，確保無(wú)誤。七、手術(shù)查對(duì)制度1、六查十二對(duì)：六查：(1)到病房接患者時(shí)查(2)患者入手術(shù)間時(shí)查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥品過(guò)敏史及有沒有特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士和手術(shù)者查對(duì)無(wú)誤后方可和病理檢驗(yàn)單一并送檢。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各步驟嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。八、供給室查對(duì)制度1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗潔凈。3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器多種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有沒有濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。7、隨時(shí)查供給室備用多種診療包是否在使用期內(nèi)及保留條件是否符合要求。8、一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)匯報(bào)單，并進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)。9、立即對(duì)護(hù)理缺點(diǎn)進(jìn)行分析，查找原因并改善。給藥制度一、護(hù)士必需嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)囑給藥，不得私自更改，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目實(shí)施。二、了解患者病情及診療目標(biāo)，熟悉多種常見藥品性能、使用方法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥品知識(shí)介紹。三、嚴(yán)格實(shí)施三查七對(duì)制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、使用方法、時(shí)間。四、做診療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要問(wèn)詢患者有沒有藥品過(guò)敏史(需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥品反應(yīng)及診療效果，如有不良反應(yīng)要立即匯報(bào)醫(yī)師，并統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，填寫藥品不良反應(yīng)登記本。六、用藥時(shí)要檢驗(yàn)藥品使用期及有沒有變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢驗(yàn)瓶蓋有沒有松動(dòng)、瓶口有沒有裂縫、液體有沒有沉淀及絮狀物等。多個(gè)藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥品要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引發(fā)藥品污染或藥效降低。八、診療后所用多種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供給室回收處理?？诜幈〞r(shí)清洗消毒備用。九、如發(fā)覺給藥錯(cuò)誤，應(yīng)立即匯報(bào)、處理，主動(dòng)采取補(bǔ)救方法。向患者做好解釋工作。護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪番巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制實(shí)施情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為關(guān)鍵內(nèi)容，并統(tǒng)計(jì)查房結(jié)果。2、每個(gè)月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有具體查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定匯報(bào)病例護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單匯報(bào)病史、診療、護(hù)理問(wèn)題、診療護(hù)理方法等，查房完成進(jìn)行討論，并立即修訂護(hù)理計(jì)劃。4、每個(gè)月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考評(píng)、評(píng)價(jià)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二、科護(hù)士長(zhǎng)查房1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查病房秩序、各班護(hù)士職責(zé)實(shí)施情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無(wú)菌操作規(guī)程等實(shí)施情況。2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，經(jīng)典病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。3、定時(shí)抽查護(hù)理表格書寫情況和多種表格登記情況。4、組織教學(xué)查房，有目標(biāo)、有計(jì)劃，依據(jù)教學(xué)要求，查經(jīng)典病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。三、參與醫(yī)生查房：科室護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每七天參與主任或科室大查房，方便深入了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。四、條件成熟后，開展主任(副主任)護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)業(yè)務(wù)查房?；颊呓】到逃贫纫?、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必需進(jìn)行通常衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育及健康教育。二、健康教育方法1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包含通常衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病防病知識(shí)；搶救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者依據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩(shī)歌等形式進(jìn)行。三、對(duì)患者衛(wèi)生宣傳教育要貫穿患者就醫(yī)全過(guò)程。1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)步驟均應(yīng)有對(duì)應(yīng)衛(wèi)生知識(shí)宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)宣傳教育。住院患者宣傳教育要統(tǒng)計(jì)在健康教育記錄表中，并立即進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家眷署名。護(hù)理會(huì)診制度一、凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。二、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會(huì)診者應(yīng)立即完成)，并書寫會(huì)診統(tǒng)計(jì)。三、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集相關(guān)人員參與，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。四、參與會(huì)診人員標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)科