成人鼻腸管的留置與維護(2021團體標(biāo)準(zhǔn)解讀)-20221004172843

成人鼻腸管的留置與維護中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS20-2021

基

本

要

求

置

管0

維

護

拔

管

并發(fā)癥預(yù)防及處置HEALTHY術(shù)

語

和

定

義010203040506術(shù)

語

和

定

義一種由鼻腔插入，經(jīng)咽部、食管、胃，置入十二指腸或空腸，用于腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的管道。常使用的鼻腸管有螺旋型鼻腸管、三腔喂養(yǎng)管和液囊空腸導(dǎo)管。鼻胃管-口胃管胃造口管十二指腸管1.1鼻腸管

nasointestinal-空腸造口管鼻空腸管1.2螺旋型鼻腸管一種頭端具有液囊結(jié)構(gòu)的空腸導(dǎo)管與一根特制

的導(dǎo)管組合成的鼻腸管。一種具有喂養(yǎng)腔、吸引腔及壓力調(diào)節(jié)腔的鼻腸管。一種頭端具有螺旋型結(jié)構(gòu)的鼻腸管。1.4液囊空腸導(dǎo)管1.3三腔喂養(yǎng)管基

本

要

求03留置期間，應(yīng)按規(guī)范頻

率觀察患者的病情、管

道固定與通暢情況、有

無導(dǎo)管移位、脫出及其

他并發(fā)癥，做好記錄。01操作前應(yīng)評估患者的

意識狀態(tài)、病情、吞

咽功能、口鼻腔情況、

胃腸功能及配合程度。04一般情況下，應(yīng)依

據(jù)鼻腸管使用說明

書建議的導(dǎo)管使用期限更換。02置管前，應(yīng)與患者

和/或家屬溝通，確認已知情同意。

基本要求03

置

管3.1.1測量鼻尖—耳垂—劍突下緣的長度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注第一記號，在距離第一記號25cm處和50cm

處標(biāo)注第二、第三記號。3.1.2按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號處，并確定導(dǎo)管進入胃腔內(nèi)。3.1.3向?qū)Ч軆?nèi)注入20ml生理鹽水，將導(dǎo)絲撤出25cm,繼續(xù)插入導(dǎo)管至第二記號處。3.1.4在導(dǎo)管外露距鼻部40cm

處，將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)。3.1

螺旋型鼻腸管置管3.1.5觀察導(dǎo)管外露刻度變化，等待導(dǎo)管隨胃腸蠕動向空腸移動。3.1.6當(dāng)導(dǎo)管第三記號處到達鼻部時，抽取消化液，檢測pH值>7,初步判

斷導(dǎo)管已通過幽門。3.1.7選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管(見附錄A)。3.1.8協(xié)助拍攝X光片，確認導(dǎo)管頭端已通過幽門到達預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲。3.1

螺

旋

型

鼻

腸

管

置

管Cnaun

to

m

Tot

Kn0123

5

1011121314r

Acid

Neutral

Alkali3.1.9標(biāo)注導(dǎo)管置入長度和日期。Full

SpectrumPH

Scale圖1-4組聲下鼻腸管在四個區(qū)域處顯影情況屬1為食營入口區(qū)，圖2為支n-

胃實區(qū)，圖3為十二指涵畢年，當(dāng)4為十二指腸水平部；白色滑頭所涂為鼻腸學(xué)固定方法適用情況操作方法人字型+

高舉平臺法彝部皮膚完好時.查看鼻部皮膚完好。.用酒精棉片擦拭固定處皮膚。3.取7cm×3cm膠布一條，從3cm端向?qū)?cè)剪開至2/3處，呈人字型。將

校布未剪開端貼于鼻部，剪開的兩段膠布分別以順時針、逆時針方向

自上而下纏繞導(dǎo)管。4.另取一條5cm×3cm膠布，將導(dǎo)管順勢以高舉平臺法固定于同側(cè)耳重

或面煩。螺形固定法+

高舉平臺法鼻部皮膚損傷時.查看鼻部皮膚損傷情況。p.選取導(dǎo)管固定部位，用酒精棉片擦拭皮膚。3.取兩條15cm×2cm的膠布，在每條膠布兩個長邊近中線處分別剪出

深0.5cm、長2cm的缺口。將一條膠布缺口處纏繞粘貼導(dǎo)管，膠布兩端

向上粘貼于兩側(cè)面順。另一條膠布缺口處以反方向纏繞粘貼導(dǎo)管，膠

布兩端向下粘貼于口居兩例。4.另取一條5cm×3cm膠布，將導(dǎo)管順勢以高舉平臺法固定于同側(cè)耳重

成面煩。3.1

螺旋型鼻腸管置管附

錄A(資料性)鼻腸管固定方法3.2.1測量鼻尖—耳垂—劍突下緣的長度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注第一記號，在距離第一記號45cm

處標(biāo)注第二記號。3.2.2按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號處，并確定導(dǎo)管進入胃腔內(nèi)。3.2.3

經(jīng)空腸腔向胃內(nèi)注入空氣，注氣量為每公斤體重10ml,最多不超

過500

ml。3.2.4協(xié)助患者取右側(cè)90°臥位3

.

2

三

腔

喂

養(yǎng)

管

置

管3.2.5左右輕捻導(dǎo)管隨吸氣向前推送至第二記號，抽取消化液，檢測pH

值>7,初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。3.2.6選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管(見附錄A)。3.2.7協(xié)助拍攝X光片，確認導(dǎo)管頭端已通過幽門到達預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲。3.2.8標(biāo)注導(dǎo)管置入長度、日期。3

.

2

三

腔

喂

養(yǎng)

管

置

管3.3.1測量鼻尖—耳垂—劍突下緣的長度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注記號。3.3.2按下列步驟排氣：a)

取注射器抽吸3ml生理鹽水；b)經(jīng)空腸導(dǎo)管末端紅色開口注入1ml

生理鹽水；c)

保持空腸導(dǎo)管及前端液囊垂直向下，使液囊下端為液體，上端為氣體；d)抽盡液囊內(nèi)氣體及液體3.3.3按留置胃管法將導(dǎo)管插入至記號處，確定導(dǎo)管進入胃腔內(nèi)。3.3.4將胃管端固定于鼻部。3.3.5空腸導(dǎo)管末端紅色開口端接注射器注入1.5～2ml

生理鹽水。3.3液囊空腸導(dǎo)管置管3.3.7觀察空腸導(dǎo)管外露刻度變化，等待其隨胃腸蠕動向空腸移動。3.3.8當(dāng)外露導(dǎo)管進入鼻部20~30cm

時，抽取消化液，檢測pH

值>7,初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。3.3.9選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管(見附錄A)。3.3.10協(xié)助拍攝X

光片，確認空腸導(dǎo)管頭端已通過幽門到達預(yù)期位置。3.3.11抽出液囊內(nèi)液體和氣體。3.3.12標(biāo)注導(dǎo)管置入長度、日期圖

1

經(jīng)酸部X

射線片證實，可直接看到液壹到達的位置，保證

空腸導(dǎo)管在空腸中3.3.6在空腸導(dǎo)管外露距鼻部20～30cm

處將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)撤出導(dǎo)絲。3.3液囊空腸導(dǎo)管置管維

護喂養(yǎng)前后、注藥前后及導(dǎo)管夾閉時間超過24h

時，均應(yīng)進行沖管。12持續(xù)喂養(yǎng)時，宜每4h脈沖式?jīng)_管一次。宜使用20～30ml

生理鹽水、滅菌

注射用水或溫開水進行脈沖式?jīng)_管。34應(yīng)在喂養(yǎng)結(jié)束沖管后蓋保護帽。4.維

護拔

管5

.拔管1拔管前，用20～30ml溫開水沖管，再注入空氣

10

ml,關(guān)閉導(dǎo)管末端。2戴清潔手套，囑患者屏住呼吸，拔除

導(dǎo)管。4清潔鼻腔，檢查鼻

腔黏膜完整性。3檢查導(dǎo)管

是否完整。并發(fā)癥預(yù)防及處置應(yīng)每日觀察鼻黏膜及鼻部皮膚情況。更換膠布時，宜用溫水濕潤膠布，待

松動后再去除。03出現(xiàn)皮膚、黏膜損傷時，宜用生理鹽

水清潔，遵醫(yī)囑給予外用藥物。6.1皮膚、黏膜損傷6.2.1宜使用腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑進行喂養(yǎng)。6.2.2注入固態(tài)藥物時，應(yīng)充分研磨、溶解后再注入。6.2.3發(fā)生導(dǎo)管堵塞時，可使用三通連接導(dǎo)管，兩個端口分別連接10

ml

空注射器和

抽有10

ml

生理鹽水的注射器，通過旋轉(zhuǎn)三通閥門反復(fù)向外抽吸，遵醫(yī)囑使用藥物疏通。禁止直接插入導(dǎo)絲疏通