論中長期醫(yī)療改革重要任務(wù)推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化

論中長期醫(yī)療改革重要任務(wù)推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化

關(guān)鍵詞：醫(yī)療同質(zhì)化；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療資源；

1我國目前醫(yī)療改革的現(xiàn)狀和問題

新醫(yī)改實(shí)施5年來，醫(yī)保覆蓋面持續(xù)穩(wěn)步增長，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，目前我國居民各類醫(yī)保參保率已經(jīng)達(dá)到95%以上，在大病醫(yī)保和少兒醫(yī)保方面也取得了進(jìn)展，有效地保障了人民群眾的生命健康。對(duì)比仍然有5000萬人沒有任何醫(yī)療保障的美國(也正是奧巴馬總統(tǒng)致力解決的醫(yī)療改革問題)[1]，尤其彰顯了進(jìn)步。此外，在縣級(jí)公立醫(yī)院改革、住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、衛(wèi)生信息化建設(shè)等方面也取得了進(jìn)展。5年來，醫(yī)改始終是一個(gè)熱點(diǎn)話題，社會(huì)各界圍繞醫(yī)療改革中的公益性問題、“看病難、看病貴”問題、醫(yī)保問題、基本醫(yī)療和基本藥物問題等建言獻(xiàn)策。很多地方政府和衛(wèi)生主管部門也不斷推出新政策、新辦法踐行新醫(yī)改?？梢哉f，國家和各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度達(dá)到了歷史上最好的階段。這也是今后繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療改革的有利因素。

誠然，醫(yī)療領(lǐng)域中存在的問題也不容忽視，一些重點(diǎn)和難點(diǎn)問題并沒有得到有效的解決，主要包括以下幾個(gè)方面。

第一，“看病難”問題：“看病難”主要是大醫(yī)院“看病難”，中小醫(yī)院一般不存在這個(gè)問題?，F(xiàn)在大醫(yī)院虹吸效應(yīng)更加明顯，排隊(duì)3小時(shí)看病3分鐘已經(jīng)成為常態(tài)，這個(gè)問題的解決需要切實(shí)推進(jìn)有序就醫(yī)。

第二，“看病貴”問題：目前，我國居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)總額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例仍然偏高，對(duì)比發(fā)達(dá)國家就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(2024年：德國23.1%，英國15.9%，日本17.7%)仍有改進(jìn)空間，需要在藥品及耗材流通、醫(yī)院公益性建設(shè)和衛(wèi)生投入上繼續(xù)改革[2]。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問題始終是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，如果不改變各級(jí)公立醫(yī)院的逐利性，就很難糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員或多或少的誘導(dǎo)醫(yī)療行為。事實(shí)上，現(xiàn)在的醫(yī)院普遍都存在程度不等的過度醫(yī)療，這也使得國家的衛(wèi)生投入打了不少折扣。

第四，分級(jí)診療問題：分級(jí)診療是為了實(shí)現(xiàn)患者有序就醫(yī)，但在實(shí)際中執(zhí)行得并不好。表面上來看是患者擇醫(yī)自由度太大以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限所致，但從深層次來看，其實(shí)是不同級(jí)別的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有高低差別，如果不改變這一狀況，就難以有效地實(shí)施分級(jí)診療。

2醫(yī)療改革領(lǐng)域中熱點(diǎn)問題討論

2.1關(guān)于基本醫(yī)療問題

我國要實(shí)現(xiàn)中長期的醫(yī)療改革目標(biāo)，如何清晰界定基本醫(yī)療非常重要。因?yàn)橹挥邪鸦踞t(yī)療界定清楚了，才能圍繞基本醫(yī)療的需求進(jìn)行有效的衛(wèi)生政策制定和醫(yī)療資源配置。

在討論基本醫(yī)療的時(shí)候，三級(jí)醫(yī)院制度與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源這兩個(gè)重要的相關(guān)方不得不提及。事實(shí)上，目前我國存在的三級(jí)醫(yī)院制度是否合理值得探討。這種制度設(shè)計(jì)原本是基于良性的有序就醫(yī)構(gòu)想，但是這一等級(jí)結(jié)構(gòu)，實(shí)際上是人為地劃分了醫(yī)院和醫(yī)生的優(yōu)劣，等于直接告知老百姓哪里的醫(yī)生和醫(yī)療條件好、哪里的不好。我們經(jīng)常都在說：“生命是寶貴的，生命是無價(jià)的?！蹦敲丛噯?，老百姓為什么要去差一點(diǎn)的醫(yī)院看水平差一點(diǎn)的醫(yī)生呢？同理，目前有關(guān)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的存在是否合理也值得商榷。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在我國實(shí)際上就是三級(jí)醫(yī)院的代名詞。在很多地方，政府都要求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源去幫扶中小醫(yī)院，以提高他們的技術(shù)水平。這樣其實(shí)就始終存在一個(gè)問題：到底是應(yīng)該常年不斷地去幫扶中小醫(yī)院提高水平，還是應(yīng)該就把中小醫(yī)院建設(shè)成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源？如果中小醫(yī)院長期都需要幫扶，選擇后者才是治本之道。再者，現(xiàn)在新增加的醫(yī)院都應(yīng)該按照三級(jí)醫(yī)院來設(shè)計(jì)才對(duì)，否則政府投資眾多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及縣級(jí)醫(yī)院，從建成開始就是落后的，建成開始就需要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉來扶持，這里還存在著不同程度的投資浪費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)就其基本形式而言，就是門診和住院服務(wù)兩類。政府需要對(duì)大多數(shù)老百姓提供的其實(shí)是基本醫(yī)療而不是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，而要達(dá)到為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)際上是需要不斷地推進(jìn)基本醫(yī)療框架下的醫(yī)療技術(shù)同質(zhì)化。現(xiàn)階段，可能把二甲醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平作為基本醫(yī)療水平并作為同質(zhì)化水平的參照物比較具有可行性。

2.2關(guān)于醫(yī)療資源整合問題

目前，醫(yī)療衛(wèi)生突出的問題還是大城市和大醫(yī)院擁有了過多的醫(yī)療資源，導(dǎo)致就診患者越來越多，而中小醫(yī)院卻面臨患者不足，甚至有些處于不能維持正常運(yùn)營的困境。近年來，對(duì)于如何有效配置醫(yī)療資源，使之更好地為老百姓服務(wù)已經(jīng)討論過很多，政府也在不斷強(qiáng)調(diào)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，但成效依然有限。

醫(yī)療資源有兩個(gè)核心要素，分別為硬件設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，其中人是決定性的因素。如果一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很好的建筑和設(shè)備，但沒有知名的專家教授，也不能成為好的醫(yī)院。反之，很多患者追著專家跑，哪怕距離遠(yuǎn)和費(fèi)用高，加之我國的患者擇醫(yī)自由度太大，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源實(shí)際上處于不堪重負(fù)的狀態(tài)，患者越來越多，由此而帶來的醫(yī)療安全隱患也很大。一些以醫(yī)療集團(tuán)為代表的醫(yī)療資源重組，能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，關(guān)鍵在于利益的重組和體制的改革，否則即使有多方合力推動(dòng)，也存在著難以逾越的壁壘[3]。

2.3關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診問題

在促進(jìn)患者有序就醫(yī)方面，一直以來我們都強(qiáng)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診的重要性。誠然，基層醫(yī)院看常見病和多發(fā)病、大醫(yī)院看疑難雜癥是一種理想的就醫(yī)秩序，但問題是怎樣才能落地、怎樣才能有效地實(shí)施。對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診的研究和政策制定一般都會(huì)參考國外的經(jīng)驗(yàn)，但是國外能實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)是強(qiáng)制性的預(yù)先簽約，患者首診只能在社區(qū)。在我國，如果要實(shí)施好雙向轉(zhuǎn)診，也必須強(qiáng)制性地實(shí)施社區(qū)首診。但在目前患者就醫(yī)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)自由度很大的情況下，強(qiáng)制實(shí)施困難很大，也會(huì)讓本已尖銳的醫(yī)患矛盾雪上加霜。另外，一個(gè)深層次的問題經(jīng)常被忽略，那就是我國大醫(yī)院往往比小醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備好，醫(yī)療技術(shù)水平高，這和國外的情況不同。國外的診所、社區(qū)醫(yī)院及?？漆t(yī)院之間是一種協(xié)作關(guān)系，并沒有顯而易見的技術(shù)水平高低差別。

2.4關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)問題

醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的核心組成要素，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置和促進(jìn)有序就醫(yī)的過程中扮演很重要的角色。無論社區(qū)首診還是分級(jí)診療，要落到實(shí)處都需要醫(yī)保部門的強(qiáng)力配合，這在國外也是一樣。目前我國的三級(jí)醫(yī)院之間價(jià)格差并不大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療并不優(yōu)價(jià)，這也是造成“看病難”的主要因素。其實(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也可以作為一個(gè)引導(dǎo)有序就醫(yī)的重要工具?？缡∈嗅t(yī)保結(jié)算困難也是不少患者經(jīng)常投訴的問題，這個(gè)問題有其復(fù)雜的一面，癥結(jié)在于各地的收入水平不同，繳付的金額就不同，多繳付基金的地區(qū)當(dāng)然不愿意去貼補(bǔ)，由此也造成各省市醫(yī)保不能互聯(lián)互通實(shí)時(shí)結(jié)算。我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一樣，地區(qū)差將會(huì)長期存在，如何才能實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)?；ヂ?lián)互通將是一個(gè)長期棘手的難點(diǎn)。針對(duì)這個(gè)問題，其實(shí)可以將醫(yī)保分成幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，例如分為5個(gè)檔次或者9個(gè)檔次，全國統(tǒng)籌，讓有能力的單位或個(gè)人購買高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保，普通群眾和單位依據(jù)經(jīng)濟(jì)能力自愿購買，報(bào)銷金額及比例依據(jù)繳費(fèi)水平和就醫(yī)環(huán)境來決定。

3醫(yī)療同質(zhì)化的提出

目前醫(yī)改已經(jīng)到了一個(gè)攻堅(jiān)克難的階段，也就是所謂的改革深水區(qū)。實(shí)際上，它越來越多地涉及基礎(chǔ)政策層面，需要通過體制機(jī)制創(chuàng)新來對(duì)既有的醫(yī)療格局進(jìn)行設(shè)計(jì)和安排。本文認(rèn)為，這種新的制度設(shè)計(jì)就是全面推行醫(yī)療同質(zhì)化。

3.1同質(zhì)化的概念

所謂“同質(zhì)化”，是指同一大類中不同品牌的商品在性能、外觀甚至營銷手段上相互模仿，以至逐漸趨同的現(xiàn)象。這是一個(gè)在商品經(jīng)濟(jì)中經(jīng)常涉及的概念，且一般暗含貶義。通常我們說某類商品同質(zhì)化嚴(yán)重，就意味著此類商品需要在品質(zhì)、服務(wù)或銷售上加以改進(jìn)。但在醫(yī)療領(lǐng)域，我國目前最需要的卻正是同質(zhì)化，因?yàn)橹挥羞@樣才能不斷地優(yōu)化醫(yī)療資源配置，才能制定有效的衛(wèi)生政策，才能不斷引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)。醫(yī)療同質(zhì)化的基礎(chǔ)在于首先界定好基本醫(yī)療，讓老百姓放心就醫(yī)。就好像汽車一樣，如果達(dá)到了國家強(qiáng)制性的產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，就可以生產(chǎn)并銷售，對(duì)消費(fèi)者來說，首先這個(gè)車是安全的、有質(zhì)量保證的。這里的產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可以等同于基本醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2醫(yī)療同質(zhì)化

本文所指的醫(yī)療同質(zhì)化，是指除了設(shè)備的因素之外，醫(yī)務(wù)人員所擁有的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，并不存在明顯差異。也就是說，患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中和二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)所接受的醫(yī)療技術(shù)水平應(yīng)該是相同的。一名患者在社區(qū)被全科醫(yī)生診斷為闌尾炎需要送往二級(jí)醫(yī)院實(shí)施急診手術(shù)，并不是說二級(jí)醫(yī)院的手術(shù)醫(yī)生比社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生高明，而是醫(yī)療職業(yè)不同而已。同理，一名患者在社區(qū)被診斷為急性心肌梗死，需要送往三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急診支架手術(shù)，也不能說明三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生比社區(qū)醫(yī)院的高明，而是說這樣的手術(shù)需要到某一個(gè)醫(yī)療中心去做，這個(gè)醫(yī)療中心是區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置的結(jié)果。

西方發(fā)達(dá)國家是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的奠基者，一直都奉行著同質(zhì)化的思想。在這些國家及地區(qū)，社區(qū)的全科醫(yī)生和專科醫(yī)院的?？漆t(yī)生(國外的大醫(yī)院一般為?？漆t(yī)院或者手術(shù)中心)并不是技術(shù)高低的區(qū)別，而是職業(yè)發(fā)展方向的不同。這就好比兩個(gè)手藝人，一個(gè)是養(yǎng)花的，一個(gè)是繪畫的，不能說繪畫的就比養(yǎng)花的高明，他們的差別僅僅是職業(yè)方向的不同。而在我國，大醫(yī)院的醫(yī)生水平普遍比中小醫(yī)院的醫(yī)生水平高，除了大醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備普遍好于中小醫(yī)院外，更重要的是大醫(yī)院有知名專家教授帶教，也能接觸到更多的不同類型患者，長此以往，從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)或手術(shù)技巧都比中小醫(yī)院要強(qiáng)。我國的醫(yī)療改革要落到實(shí)處，要讓廣大的老百姓受益，長期來說就是要讓不同醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化，這才是一條可持續(xù)的發(fā)展道路。

4醫(yī)療同質(zhì)化的實(shí)施

4.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)

在所有醫(yī)療同質(zhì)化的措施中，醫(yī)生診療技術(shù)的同質(zhì)化無疑是最重要的，因?yàn)樗钦麄€(gè)醫(yī)療服務(wù)鏈中最核心的要素。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)生診療技術(shù)的同質(zhì)化，首要的目標(biāo)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)?？上驳氖?，近年來，國家加大了這方面的投入，并制定了切實(shí)有效的制度(2024年國家發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》)加以保障，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都需要去大醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束考核合格后才能行醫(yī)。實(shí)際上，這就是西方發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗(yàn)。目前，有資格進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的基地還需要不斷增加才能滿足長遠(yuǎn)的需求。近年來，我國政府向基層醫(yī)療單位投入了大量的資源，但收效并不如預(yù)期，其中一個(gè)很重要的原因就是醫(yī)療水平不同質(zhì)，相當(dāng)多的老百姓還是往大醫(yī)院跑，這在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4.2區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源大整合、醫(yī)生大輪崗

根據(jù)區(qū)域的人口結(jié)構(gòu)和疾病譜進(jìn)行科學(xué)、合理的衛(wèi)生規(guī)劃、基礎(chǔ)建設(shè)和設(shè)施配置應(yīng)該說并不困難，難點(diǎn)還是在于醫(yī)務(wù)人員的合理配置。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，只能解決新增醫(yī)務(wù)人員的同質(zhì)化水平，但我國還有為數(shù)眾多的中小醫(yī)院現(xiàn)職醫(yī)務(wù)人員以及農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員不能進(jìn)行有效的培訓(xùn)，如果占主要群體的中小醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不能提高，就不能真正地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化的目標(biāo)。國家需要建設(shè)更多的規(guī)范化培訓(xùn)基地，讓基層醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)于已經(jīng)參加過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，若干年后也會(huì)面臨知識(shí)和臨床技能更新的問題，這些都需要進(jìn)行有計(jì)劃的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。在這方面，區(qū)域內(nèi)的核心醫(yī)院可以發(fā)揮重要的作用。

此外，實(shí)行區(qū)域內(nèi)或醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)生大輪崗也不失為一個(gè)有效的辦法。例如某區(qū)域，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生定期輪崗，既能增進(jìn)患者有序就醫(yī)，又能提高基層醫(yī)院水平。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也能促進(jìn)這一制度的具體實(shí)施。

4.3建設(shè)區(qū)域一體化的信息技術(shù)平臺(tái)

現(xiàn)代科技的發(fā)展，尤其是信息技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)療同質(zhì)化建設(shè)提供了前所未有的機(jī)會(huì)。就診和病案管理可以在區(qū)域化的醫(yī)療信息系統(tǒng)完成，方便不同醫(yī)院間患者信息的傳遞。建立區(qū)域的PACS、LIS、病理中心，可以讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及中小醫(yī)院也能做很多檢查，通過信息系統(tǒng)相互查閱，對(duì)完成同質(zhì)化的醫(yī)療診斷和治療都十分有利。事實(shí)上，現(xiàn)在有些患者不能在基層醫(yī)院首診就是因?yàn)橐恍z查不能做，如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能做很多檢查，無疑能分流相當(dāng)數(shù)量的首診患者。對(duì)于一些疑難病例的診斷治療，還可以建設(shè)跨區(qū)域的醫(yī)療信息平臺(tái)，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診甚至遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)。除此之外，還可以建立遠(yuǎn)程培訓(xùn)中心，針對(duì)一些手術(shù)操作、理論知識(shí)進(jìn)行定期培訓(xùn)，也是推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化的重要舉措。

4.4醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)的統(tǒng)一

衛(wèi)生行政主管部門在考核醫(yī)院的時(shí)候，一般會(huì)用一些評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)，例如某種疾病的死亡率、治愈率等，針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院，會(huì)有不同的指標(biāo)，級(jí)別越高，標(biāo)準(zhǔn)越高，這也是形成醫(yī)院優(yōu)劣的原因。要推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)同質(zhì)化，就應(yīng)該堅(jiān)持評(píng)價(jià)指標(biāo)的統(tǒng)一，某類疾病的治愈率在三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)該是一樣的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)該人為地去劃分醫(yī)院優(yōu)劣，否則就會(huì)出現(xiàn)患者往大醫(yī)院跑的情況。在美國，無論社區(qū)醫(yī)院還是私人診所或者?？漆t(yī)院，都可以用同樣的JCI標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)，它主要關(guān)注的是患者安全保障與醫(yī)療管理水平[4]，通過了都可以獲得同樣的JCI認(rèn)證，這就是堅(jiān)持醫(yī)療同質(zhì)化的行為。在新加坡，經(jīng)濟(jì)條件好的患者可以住單人帶空調(diào)的病房，經(jīng)濟(jì)條件差的患者的可以住多個(gè)床位無空調(diào)的大病房，僅僅是病房環(huán)境的差別而已，但都是同樣的醫(yī)生提供同質(zhì)化的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

4.5高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)基層醫(yī)院

目前，很多地方政府都認(rèn)識(shí)到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要性，但是按照現(xiàn)在的思維方式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其實(shí)從建成之日起就代表著一種落后的生產(chǎn)力，如果配備固定的醫(yī)務(wù)人員，則代表著一種落后的生產(chǎn)關(guān)系。如果長此以往，最終還是難以取得老百姓的信任，無法達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

要推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化，就需要在生