腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展摘要】本文從腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)方法及并發(fā)癥等方面綜述了腹腔鏡肝切除術(shù)的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；肝切除術(shù)

1概述

外科手術(shù)微創(chuàng)化是21世紀(jì)外科的發(fā)展趨勢(shì)，而腹腔鏡外科則是微創(chuàng)外科的重要組成部分。自1987年世界上首次完成了腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展已廣泛應(yīng)用于多個(gè)外科領(lǐng)域。在肝膽外科內(nèi)亦從傳統(tǒng)的膽囊切除拓展到肝、胰、脾、胃腸等臟器切除，其中腹腔鏡肝切除(Laparoscopichepatectomy，LH)在過(guò)去的10年當(dāng)中，已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，特別是在麻醉，特級(jí)護(hù)理以及手術(shù)技術(shù)方面都有了很大的提升。醫(yī)生們對(duì)肝血管解剖的進(jìn)一步的理解，也大大的減少了肝臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及病死率的發(fā)生。通過(guò)目前已經(jīng)發(fā)表的臨床病例分析結(jié)果看腹腔鏡肝切除同開腹肝切除(openhepatectomy，OH)相比，手術(shù)并發(fā)癥無(wú)顯著性差別，療效相當(dāng)。

2手術(shù)適應(yīng)癥

起初這一術(shù)式的適應(yīng)癥僅局限于那些可觸及的腫瘤，大多數(shù)位于肝臟的外緣，也就是前外側(cè)段（II，III，VI段和VI段的前半部分）。大多數(shù)最初的研究當(dāng)中也表明腹腔鏡肝臟切除術(shù)很少適用于病變部位位于肝臟前后極（I，VII，VIII段）。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)癥從單發(fā)，小徑，易觸及的病變擴(kuò)大到肝臟的大部分切除術(shù)，例如肝臟左，右葉切除術(shù)。

良性疾病包括有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的肝血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的肝囊腫，肝內(nèi)膽管結(jié)石等。惡性疾病包括各種原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌，特別是肝細(xì)胞型肝癌和結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，及其他少見的肝臟惡性腫瘤。

3手術(shù)禁忌癥

伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者；局部有感染灶、不適宜手術(shù)者；不能耐受氣腹者；腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者；病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變緊貼第一、第二或第三肝門，影響暴露和分離者；肝門被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門淋巴結(jié)清掃者。

4手術(shù)方法

4.1游離切斷肝臟周圍韌帶，游離顯露肝葉

切斷右肝腎韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝圓韌帶、鐮狀韌帶，使整個(gè)右半肝完全游離。為方便旋轉(zhuǎn)，有時(shí)還需要切斷腔靜脈左側(cè)的部分左冠狀韌帶。離斷肝腎韌帶需要注意勿損傷粘連的結(jié)腸、十二指腸及右側(cè)腎上腺。

4.2游離解剖第一肝門預(yù)控制入肝血流

先解剖膽囊三角，夾閉、切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，可將膽囊減壓而不做剝離。

從肝外切開Glisson鞘，將右肝管夾閉后切斷，顯露右側(cè)門靜脈。如果右肝管較粗可用直線切割閉合器切斷，最后解剖出肝右動(dòng)脈，以可吸收夾雙重夾閉后切斷。另外，肝門阻斷鉗及可拆卸肝門阻斷鉗可用于肝門的阻斷。

4.3游離解剖第二肝門預(yù)控制出肝血流

通常采用肝下途徑分離下腔靜脈和肝右靜脈，完全游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁，打開下腔靜脈韌帶并顯露出肝后下腔靜脈、肝右靜脈右側(cè)壁，必要時(shí)離斷部分肝短靜脈后顯露下腔靜脈前壁，在肝后下腔靜脈的前方向左上方分離出肝右靜脈。肝右靜脈的切斷：(1)肝外分離與切斷。自腔靜脈陷窩向右下方輕柔地分離，于腔靜脈前方向左上方分離，兩者結(jié)合可分離出肝右靜脈主干，穿入牽引帶后可用直線切割閉合器切斷。(2)肝外分離預(yù)阻斷，肝內(nèi)切斷。

在肝外稍加分離，而不要求分離出肝右靜脈主干，然后用鈦夾做臨時(shí)阻斷，最后在肝內(nèi)用直線切割閉合器切斷（第二種肝右靜脈切斷方法相對(duì)比較安全）。

4.4按照肝段、肝葉解剖學(xué)標(biāo)志，使用超聲刀及彭氏多功能手術(shù)解剖器（Peng’smultifunctionaloperativedissector,PMOD）等切肝器械切開肝實(shí)質(zhì)

根據(jù)以下方法確定肝臟中線：(1)根據(jù)肝臟表面的標(biāo)志，以膽囊窩中部和腔靜脈連線為肝臟中線。(2)根據(jù)門靜脈支配的范圍，即觀察阻斷或切斷右肝蒂后肝臟表面的顏色改變確定肝臟中線。(3)腹腔鏡超聲探查確定肝中靜脈的走行，進(jìn)而確定肝臟中線。沿肝臟中線右側(cè)1cm用多種離斷肝實(shí)質(zhì)器械離斷肝實(shí)質(zhì)。對(duì)于直徑>3mm的脈管，采用鈦夾夾閉遠(yuǎn)、近端后再予超聲刀離斷。采用血管切割閉合器離斷肝靜脈主干以及不能完全游離的肝靜脈主要分支?？刹捎玫椭行撵o脈壓技術(shù)減少肝臟斷面的出血。

4.5在肝內(nèi)夾閉、切斷肝靜脈分支及膽管

4.6肝創(chuàng)面徹底止血

對(duì)于肝臟斷面滲血可用雙極電凝或氬氣刀噴凝止血，肝斷面活動(dòng)性出血和膽汁漏可以采用鉗夾或縫合脈管。

4.7創(chuàng)面下放置腹腔引流管

肝臟斷面覆蓋止血材料并放置腹腔引流管。

4.8腹腔鏡標(biāo)本袋取出標(biāo)本

將標(biāo)本裝入一次性取物袋中，從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線作切口取出。切口長(zhǎng)度一般不超過(guò)肝臟直徑的1/2。也可在下腹部另作橫切口取出標(biāo)本，因切口隱藏在橫行的腹紋中，具有較好的美容效果。

5并發(fā)癥

5.1腹腔鏡手術(shù)共有的并發(fā)癥

氣腹所導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)功能抑制，低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等。與建立氣腹及手術(shù)操作相關(guān)的血管、組織、臟器的損傷。腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)的高壓CO2氣體經(jīng)過(guò)血管破口進(jìn)入血液，一旦發(fā)生，氣體大量進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，可引發(fā)心律失常，更嚴(yán)重的是由于氣體充滿右側(cè)心房和心室并進(jìn)入肺，引起肺動(dòng)脈栓塞和急性心力衰竭，危及生命。手術(shù)后腸梗阻，腹腔內(nèi)感染以及切口感染等。

5.2腹腔鏡肝切除的特殊并發(fā)癥

5.2.1出血

出血是腹腔鏡肝切除術(shù)最常見的并發(fā)癥。首先，由于肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重血液供應(yīng)，血運(yùn)極其豐富，手術(shù)切除過(guò)程中極易出血。而在腹腔鏡肝切除術(shù)中，有一些部位如肝VIII段，不易暴露，手術(shù)操作困難，手術(shù)當(dāng)中極易出血，并且無(wú)法采用開放式肝切除手術(shù)技術(shù)，例如用手壓迫止血和靈活的縫合止血等。其次，臨床上遇到的原發(fā)性肝癌和肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者往往合并有肝硬化，患者的肝功能欠佳，凝血功能差，很容易發(fā)生難以控制的出血。

5.2.2膽瘺

膽瘺也是腹腔鏡肝切除術(shù)的常見并發(fā)癥。原因可能為過(guò)密的縫合、漏縫、縫線滑脫、膽管斷端未被完全夾閉或被遺漏、吻合口存在張力以及吻合的組織薄脆或水腫等。若瘺口較小，周圍可被網(wǎng)膜等組織包裹，引流量不多，瘺口多能自行愈合。若膽汁的引流量大，腹膜炎癥狀嚴(yán)重，或并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)剖腹手術(shù)探查。

5.2.3肝功能不全

肝切除術(shù)后肝功能不全進(jìn)而肝衰竭是肝切術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的常見原因之一。原因多為術(shù)前對(duì)患者肝功能的評(píng)估及肝臟切除范圍的估計(jì)不夠準(zhǔn)確，且術(shù)中、術(shù)后失血過(guò)多也是誘發(fā)患者術(shù)后肝功能不全的常見因素。有學(xué)者提出應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前肝功能Child分級(jí)來(lái)確定肝臟切除范圍，腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)選擇A級(jí)患者；B級(jí)患者應(yīng)選擇適合肝段的肝切除；而C級(jí)患者不適合施行任何術(shù)式的肝切除，是腹腔鏡肝切除術(shù)的禁忌癥。

5.2.4胸水和腹水

主要在于患者術(shù)前或術(shù)后合并肝硬化、肝功能欠佳，術(shù)中出血過(guò)多等原因?qū)е碌牡偷鞍籽Y，進(jìn)而引發(fā)胸水和腹水的大量產(chǎn)生。

5.2.5穿刺孔及切口的腫瘤播散

腹腔鏡肝切除術(shù)的腫瘤播散主要是指行腹腔鏡下肝癌切除時(shí)造成的穿刺孔和腹腔內(nèi)的播散，有資料表明腹腔鏡肝切除與開腹肝切除的切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移率并無(wú)顯著差異。

6討論

正是由于技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提升，使得腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大，根據(jù)最新的研究表明腹腔鏡肝切除術(shù)可以安全的應(yīng)用于那些同時(shí)合并有良性及惡性腫瘤的授試對(duì)象，并且可以不考慮腫瘤的大小，位置或者手術(shù)史，而且這些接受腹腔鏡肝切除術(shù)的受試者并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率都與開腹手術(shù)的受試者相當(dāng)。腹腔鏡肝切除術(shù)在術(shù)中出血及住院時(shí)長(zhǎng)方面都可以與開腹手術(shù)相當(dāng)甚至優(yōu)于開腹手術(shù)。肝臟切除術(shù)中有報(bào).道指出，腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹手術(shù)相比有更小的的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。而肝細(xì)胞肝癌中兩種術(shù)式在5年生存率上并無(wú)明顯差別。

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