膀胱疼痛綜合征間質(zhì)性膀胱炎患者生理特征與疾病相關(guān)情況的問(wèn)卷調(diào)查附答案

膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎患者生理特征與疾病相關(guān)情況的問(wèn)卷調(diào)查[復(fù)制]為保證調(diào)查的前后一致性，我們需要對(duì)您的部分隱私信息進(jìn)行采集。我們保證，該信息僅用于區(qū)別研究個(gè)體，樣本編號(hào)以保證所研究的連貫性和前后一致，以及研究開(kāi)展過(guò)程與您取得聯(lián)系，絕無(wú)外泄風(fēng)險(xiǎn)！1.您的姓名[填空題]*_________________________________2.您的身份證號(hào)為[填空題]*_________________________________3.您的手機(jī)號(hào)為[填空題]*_________________________________一、基本情況調(diào)查1.性別:[單選題]*○a.男○b.女2.您的民族[單選題]*○漢族○滿(mǎn)族○蒙古族○回族○藏族○維吾爾族○苗族○彝族○壯族○布依族○侗族○瑤族○白族○土家族○哈尼族○哈薩克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畬族○高山族○拉祜族○水族○東鄉(xiāng)族○納西族○景頗族○柯?tīng)柨俗巫濉鹜磷濉疬_(dá)斡（音：握）爾族○仫（音：目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○錫伯族○阿昌族○普米族○朝鮮族○塔吉克族○怒族○烏孜別克族○俄羅斯族○鄂溫克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔爾族○獨(dú)龍族○鄂倫春族○赫哲族○門(mén)巴族○珞巴族○基諾族3.出生年月:_________年________月[填空題]*【如：1987年05月

】您的年齡為[單選題]*○85歲以上○85○84○83○82○81○80○79○78○77○76○75○74○73○72○71○70○69○68○67○66○65○64○63○62○61○60○59○58○57○56○55○54○53○52○51○50○49○48○47○46○45○44○43○42○41○40○39○38○37○36○35○34○33○32○31○30○29○28○27○26○25○24○23○22○21○20○19○184.戶(hù)籍所在地類(lèi)型:[單選題]*○a.城市○b.城鎮(zhèn)○c.農(nóng)村您主要居住生活的省份（或直轄市）為[填空題]*_________________________________5.身高:_________(cm),體重:______(kg)

[填空題]*【如:165cm,57kg】6.您的教育程度為:[單選題]*○A.小學(xué)及以下○B(yǎng).初中○C.高中/中專(zhuān)○D.本科/大專(zhuān)○E.碩士及以上7.您的職業(yè)為[單選題]*○A.國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人○B(yǎng).專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（教師、醫(yī)生等）○C.辦事人員和有關(guān)人員（普通職工）○D.商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員○E.農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員（農(nóng)民等）○F.生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員○G.無(wú)法分類(lèi)的工作○H.無(wú)業(yè)8.您的家庭人均月收入水平約為（包括工作、退休工資、保險(xiǎn)、子女供養(yǎng)、政府或國(guó)家?guī)椭龋?[單選題]*○A.<1000元○B(yǎng).1000—2500元○C.2501—4000元○D.4001—6000元○E.6001—10000元○F.>10000元9.您目前的婚姻狀況:[單選題]*○A.未婚○B(yǎng).已婚○C.離異/分居○D.喪偶10.目前您的吸煙狀況是:[單選題]*○A.從不吸煙○B(yǎng).已戒煙○C.現(xiàn)在仍吸煙您在吸煙階段持續(xù)吸煙_________年，

________支/天[填空題]*【如：持續(xù)吸煙12年5支/天

】依賴(lài)于第10.題第2個(gè)選項(xiàng)您目前吸煙已持續(xù)_________年，_______支/天[填空題]*【如：持續(xù)12年5支/天】依賴(lài)于第10.題第3個(gè)選項(xiàng)11.目前您的飲酒狀況是:[單選題]*○A.從不飲酒○B(yǎng).已戒酒○C.現(xiàn)在仍飲酒您飲酒期間習(xí)慣飲_________酒，持續(xù)了_________年，每次大概_(tái)______兩[填空題]*【如：飲白酒，持續(xù)2年，每次大概1兩】依賴(lài)于第11.題第2;3個(gè)選項(xiàng)12.目前您喝茶的情況是:[單選題]*○A.不喝○B(yǎng).很少喝○C.經(jīng)常喝13.目前您喝咖啡的情況是:[單選題]*○A.不喝○B(yǎng).很少喝○C.經(jīng)常喝14.您每日的液體總攝入量約為(包括水、飲料、酒、咖啡、湯、粥等):[單選題]*○A.<500ml○B(yǎng).500-1000ml○C.1501-2500ml○D.2501-3000ml○E.>3000ml15.目前您進(jìn)行體育鍛煉的強(qiáng)度為:[單選題]*○A.輕微運(yùn)動(dòng)（如散步、做廣播體操等）○B(yǎng).小強(qiáng)度的不太緊張的運(yùn)動(dòng)（如慢跑、太極拳等）○C.中等強(qiáng)度的較激烈持久的運(yùn)動(dòng)（如騎自行車(chē)、跑步、打乒乓球等）○D.呼吸急促，出汗很多的大強(qiáng)度但不持久的運(yùn)動(dòng)（如打羽毛球、籃球等）○E.呼吸急促，出汗很多的大強(qiáng)度持久運(yùn)動(dòng)（如游泳等）16.您在進(jìn)行以上體育活動(dòng)時(shí)，一次持續(xù)多少分鐘?[單選題]*○A.<15分鐘○B(yǎng).15-30分鐘○C.30-60分鐘○D.1-2小時(shí)○E.>2小時(shí)17.您進(jìn)行上述的體育活動(dòng)的頻率是[單選題]*○A.每月≤1次○B(yǎng).每月2-3次○C.每周1-2次○D.每周3-5次○E.每天1次18.您平均每天睡眠時(shí)間_________小時(shí)[填空題]*【如：7.5小時(shí)】19.您平時(shí)采取的睡眠方式是:[單選題]*○A.自然入睡○B(yǎng).借助藥物入睡20.您認(rèn)為你的睡眠質(zhì)量表現(xiàn)為:[單選題]*○A.正常○B(yǎng).易醒○C.入睡困難21.最近一次您的性行為時(shí)間:[單選題]*○A.1周內(nèi)○B(yǎng).1-2周前○C.2-4周前○D.1-3個(gè)月前○E.3-6個(gè)月前22.您在同房過(guò)程中是否出現(xiàn)疼痛感?[單選題]*○A.從未有過(guò)○B(yǎng).偶爾有，痛感可以忍受，不影響繼續(xù)○C.經(jīng)常有，痛感較強(qiáng)烈，出現(xiàn)時(shí)很難繼續(xù)○D.一直存在，長(zhǎng)期未進(jìn)行同房23.您是否已確診(過(guò))患有以下疾病?（由醫(yī)生明確診斷，可多選）[多選題]*□1.腸應(yīng)激綜合征□2.纖維肌痛綜合征□3.慢性疲勞綜合癥□4.尿路感染□5.膀胱或泌尿系腫瘤□6.膀胱潰瘍□7.糖尿病□8.高血壓□9.高脂血癥□10.過(guò)敏癥二、疾病現(xiàn)狀調(diào)查24.您是否經(jīng)醫(yī)生確診患有膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎(BPS/IC)？[單選題]*○否○是以下調(diào)查您的患病情況：依賴(lài)于第24.題第2個(gè)選項(xiàng)經(jīng)診斷，您所患膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎的類(lèi)型為？[單選題]*○A.潰瘍型（Hunner病變）○B(yǎng).非潰瘍型依賴(lài)于第24.題第2個(gè)選項(xiàng)25.您診斷有膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎多久了？______年______個(gè)月[填空題]*【如：0年8個(gè)月】依賴(lài)于第24.題第2個(gè)選項(xiàng)26.您是否仍在口服藥物治療該病？[單選題]*○否○是依賴(lài)于第24.題第2個(gè)選項(xiàng)您在過(guò)去一年中是否服用過(guò)以下藥物？[矩陣單選題]*沒(méi)有服用偶爾，少量服用經(jīng)常，不定期服用定期服用止痛藥（布洛芬、阿司匹林等）○○○○阿米替林、加巴噴丁○○○○羥嗪、西咪替丁○○○○戊聚糖多硫酸鈉(愛(ài)必羅)○○○○免疫調(diào)節(jié)劑(如環(huán)孢素A)○○○○依賴(lài)于第26.題第2個(gè)選項(xiàng)27.您是否使用膀胱灌注治療方案治療該?。縖單選題]*○A.目前還未開(kāi)始使用○B(yǎng).已停止該方法半年以上○C.近期仍在使用依賴(lài)于第24.題第2個(gè)選項(xiàng)你選用膀胱灌注治療方案治療了______個(gè)月，平均一個(gè)月治療______次

[填空題]*【如：

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個(gè)月，一個(gè)月治療4次】依賴(lài)于第27.題第2;3個(gè)選項(xiàng)您采用的膀胱灌注治療方案具體實(shí)施選用藥物方案為[單選題]*○A.西施泰*（透明質(zhì)酸鈉）○B(yǎng).含有肝素的雞尾酒療法○C.含有二甲基亞砜（DMSO）的雞尾酒療法○D.其他灌注療法依賴(lài)于第27.題第2;3個(gè)選項(xiàng)28.您是否已開(kāi)展侵入性手術(shù)治療方法治療該病？[多選題]*□A.目前尚未使用□B.麻醉下膀胱鏡水?dāng)U張療法□C.肉毒素A（BTX-A）膀胱逼尿肌注射療法□D.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、骶骨/陰部神經(jīng)刺激□E.膀胱粘膜電灼治療三、疾病影響程度調(diào)查1白天小便次數(shù)[單選題]*○A.3-6○B(yǎng).7-10○C.11-14○D.15-19○E.20+2A夜間小便次數(shù)[單選題]*○A.0○B(yǎng).1○C.2○D.3○E.4+2B夜間小便困擾你嗎？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)常○D.總是3近來(lái)是否有性生活[單選題]*○A.是○B(yǎng).否4A是否現(xiàn)在或以前在性生活的過(guò)程中或結(jié)束后有疼痛？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)?！餌.總是4B如果有疼痛，疼痛是否會(huì)讓你避免性生活？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)常○D.總是5是否有膀胱或盆腔內(nèi)疼痛？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)常○D.總是6是否小便后仍有尿急感覺(jué)？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)?！餌.總是7A疼痛時(shí)的程度[單選題]*○A.無(wú)○B(yǎng).輕度○C.中度○D.嚴(yán)重7B疼痛困擾你嗎？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)常○D.總是8A是否經(jīng)常尿急[單選題]*○A.無(wú)○B(yǎng).輕度○C.中度○D.嚴(yán)重8B尿急困擾你嗎？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)常○D.總是您在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)[矩陣單選題]*不是問(wèn)題非常小問(wèn)題小問(wèn)題中等問(wèn)題大問(wèn)題白天頻繁排尿○○○○○夜間起夜排尿○○○○○您是否會(huì)在毫無(wú)預(yù)兆的情況下突然尿急，需要排尿○○○○○您是否感覺(jué)膀胱區(qū)有燒灼、疼痛、不適或壓迫感○○○○○請(qǐng)對(duì)以下問(wèn)題繼續(xù)作答：[矩陣單選題]*是否是否經(jīng)常吸煙○○是否經(jīng)常飲酒○○是否經(jīng)常喝咖啡○○是否經(jīng)常吃到刺激性食物(辛辣等)○○是否經(jīng)常憋尿○○是否經(jīng)常穿著緊身衣褲○○是否同時(shí)存在婦產(chǎn)科感染性疾病○○泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病史○○化學(xué)性膀胱炎病史○○放射性膀胱炎病史○○子宮內(nèi)膜異位癥病史○○有無(wú)里急后重等腸刺激癥狀○○是否伴有肛門(mén)直腸疾病○○是否過(guò)敏性體質(zhì)○○是否伴有其他疾病○○是否同時(shí)服用其他藥物○○四、本節(jié)主要調(diào)查疾病是否影響您的心理健康狀態(tài)請(qǐng)您結(jié)合自身情況針對(duì)以下問(wèn)詢(xún)選擇最貼近的選項(xiàng)：[矩陣單選題]*沒(méi)有或偶爾有時(shí)經(jīng)?？偸侨绱?.我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張和著急○○○○2.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕○○○○3.我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐○○○○4.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋○○○○5.我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸○○○○6.我手腳發(fā)抖打顫○○○○7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱○○○○8.我感覺(jué)容易衰弱和疲乏○○○○9.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著○○○○10.我覺(jué)得心跳得快○○○○11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱○○○○12.我有過(guò)暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的○○○○13.我呼氣吸氣都感到很容易○○○○14.我手腳麻木和刺痛○○○○15.我因胃痛和消化不良而苦惱○○○○16.我常常要小便○○○○17.我的手常常是干燥溫暖的○○○○18.我臉紅發(fā)熱○○○○19.我容易入睡并且一夜睡得很好○○○○20.我作噩夢(mèng)○○○○請(qǐng)您結(jié)合自身情況針對(duì)以下問(wèn)詢(xún)選擇最貼近的選項(xiàng)：[矩陣單選題]*很少小部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間大部分時(shí)間1.我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉?！稹稹稹?.我覺(jué)得一天之中早晨最好。○○○○3.我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭。○○○○4.我晚上睡眠不好?！稹稹稹?.我吃得跟平常一樣多?！稹稹稹?.與異性密切接觸和以往一樣感到愉快?！稹稹稹?.我發(fā)覺(jué)我的體重在下降?！稹稹稹?.我有便秘的苦惱。○○○○9.我心跳比平時(shí)快?！稹稹稹?0.我無(wú)緣無(wú)故的感到疲乏?！稹稹稹?1.我的頭腦跟平常一樣清楚?！稹稹稹?2.我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難?！稹稹稹?3.我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)?！稹稹稹?4.我對(duì)將來(lái)抱有希望?！稹稹稹?5.我比平常容易生氣激動(dòng)。○○○○16.我覺(jué)得作出決定是容易的。○○○○17.我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我?！稹稹稹?8.我的生活過(guò)的很有意思?！稹稹稹?9.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得好些?！稹稹稹?0.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣?！稹稹稹鹞濉⒈竟?jié)主要調(diào)查您的社會(huì)支持狀況1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？[單選題]*○A一個(gè)也沒(méi)有○B(yǎng)1—2個(gè)○C3-5個(gè)○D6個(gè)或6個(gè)以上2.近一年來(lái)您：[單選題]*○(1)遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室○(2)住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起○(3)和同學(xué)、同事或朋友住在一起。○(4)和家人住在一起3.您與鄰居：[單選題]*○(1)相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交○(2)遇到困難可能稍微關(guān)心○(3)有些鄰居都很關(guān)心您○(4)大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您4.您與同事：[單選題]*○(1)相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交○(2)遇到困難可能稍微關(guān)心○(3)有些同事很關(guān)心您○(4)大多數(shù)同事都很關(guān)心您5.從家庭成員得到的支持和照顧(選擇合適選項(xiàng)，每行選擇一個(gè))：[矩陣單選題]*無(wú)極少一般全力支持夫妻(戀人)○○○○父母○○○○兒女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成員(如嫂子)○○○○6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：[多選題]*□A.配偶□B.其他家人□C.親戚□D.朋友□E.同事□F.工作單位□G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織□H.宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織□I.其它(請(qǐng)列出)_________________7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：[多選題]*□A.配偶□B.其他家人□C.朋友□D.親戚□E.同事□F.工作單位□G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織□H.宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織□I.其它(請(qǐng)列出)_________________8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：[單選題]*○(1)從不向任何人訴述．○(2)只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人訴述?！?3)如果朋友主動(dòng)詢(xún)問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)○(4)主動(dòng)訴述煩惱，以獲得支持和理解。9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式：[單選題]*○(1)只靠自己，不接受別人幫助?！?2)很少請(qǐng)求別人幫助。○(3)有時(shí)請(qǐng)求別人幫助?！?4)有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。10.對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您：[單選題]*○(1)從不參加○(2)偶爾參加○(3)經(jīng)常參加○(4)主動(dòng)參加并積極活動(dòng)。六、本節(jié)主要考量您的心理韌性情況心理韌性情況調(diào)查[矩陣單選題]*從來(lái)不很少有時(shí)經(jīng)常一直如此1我能適應(yīng)變化○○○○○2我有親密、安全的關(guān)系○○○○○3有時(shí)，命運(yùn)或上帝能幫忙○○○○○4無(wú)論發(fā)生什么我都能應(yīng)對(duì)○○○○○5過(guò)去的成功讓我有信心面對(duì)挑戰(zhàn)○○○○○6我能看到事情幽默的一面○○○○○7應(yīng)對(duì)壓力使我感到有力量○○○○○8經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會(huì)很快恢復(fù)○○○○○9事情發(fā)生總是有原因的○○○○○10無(wú)論結(jié)果怎么樣，我都會(huì)盡自己最大努力○○○○○11我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)○○○○○12當(dāng)事情看起來(lái)沒(méi)什么希望時(shí)，我不會(huì)輕易放棄○○○○○13我知道去哪里尋求幫助○○○○○14在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考○○○○○15我喜歡在解決問(wèn)題時(shí)起帶頭作用○○○○○16我不會(huì)因失敗而氣餒○○○○○17我認(rèn)為自己是個(gè)強(qiáng)有力的人○○○○○18我能做出不尋常的或艱難的決定○○○○○19我能處理不快樂(lè)的情緒○○○○○20我不得不按照預(yù)感行事○○○○○21我有強(qiáng)烈的目的感○○○○○22我感覺(jué)能掌控自己的生活○○○○○23我喜歡挑戰(zhàn)○○○○○24我努力工作以達(dá)到目標(biāo)○○○○○25我對(duì)自己的成績(jī)感到驕傲○○○○○七、健康狀況調(diào)查表1.總體來(lái)講,您的健康狀況是:[單選題]*○①非常好○②很好○③好○④一般○⑤差2.跟一年前相比,您覺(jué)得您現(xiàn)在的健康狀況是[單選題]*○①比一年前好多了○②比一年前好一些○③和一年前差不多○④比一年前差一些○⑤比一年前差多了3.以下問(wèn)題都與日常活動(dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)?如果有限制,程度如何?[矩陣單選題]*有很多限制有一點(diǎn)限制根本沒(méi)限制(1)重體力活動(dòng)(如跑步、舉重物、激烈運(yùn)動(dòng)等)○○○(2)適度活動(dòng)(如移桌子、掃地、做操等)○○○(3)手提日雜用品(如買(mǎi)菜、購(gòu)物等)○○○(4)上幾層樓梯○○○(5)上一層樓梯○○○(6)彎腰、曲膝、下蹲○○○(7)步行1500米左右的路程○○○(8)步行500米左右的路程○○○(9)步行約100米的路程○○○(10)自己洗澡、穿衣○○○4.在過(guò)去一個(gè)月里,您的工作和日常活動(dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題?[矩陣單選題]*有沒(méi)有(1)減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間○○(2)本來(lái)想要做的事情只能完成一部分○○(3)想要做的工作或活動(dòng)的種類(lèi)受到限制○○(4)完成工作或其他活動(dòng)有困難(比如,需要額外的努力)○○5.在過(guò)去一個(gè)月,您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w(如感到消沉或者憂慮)而出現(xiàn)以下問(wèn)題?[矩陣單選題]*有沒(méi)有(1)減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間○○(2)本來(lái)想要做的事情只能完成一部分○○(3)做工作或其他活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)○○6.在過(guò)去一個(gè)月里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友﹑鄰居或集體的正常社交活動(dòng)?[單選題]*○①根本沒(méi)有影響○②很少有影響○③有中度影響○④有較大影響○⑤有極大影響7.在過(guò)去一個(gè)月里,您有身體上的疼痛嗎?[單選題]*○①根本沒(méi)有疼痛○②有很輕微疼痛○③有輕微疼痛○④有中度疼痛○⑤有嚴(yán)重疼痛○⑥有很?chē)?yán)重疼痛8.在過(guò)去一個(gè)月里,身體上的疼痛影響您的正常工作嗎(包括上班工作和家務(wù)活動(dòng))?[單選題]*○①根本沒(méi)有影響○②很少有影響○③有中度影響○④有較大影響○⑤有極大影響9.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺(jué)如何以及您的情況如何。(對(duì)每一條問(wèn)題,請(qǐng)勾出最接近您的感覺(jué)的那個(gè)答案，每行僅選擇一個(gè))[矩陣單選題]*所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒(méi)有此感覺(jué)(1)您覺(jué)得生活充實(shí)嗎?○○○○○○(2)您是一個(gè)精神緊張的人嗎?○○○○○○(3)您感到垂頭喪氣,什么事都不能使您振作起來(lái)嗎?○○○○○○(4)您覺(jué)得平靜嗎?○○○○○○(5)您精力充沛嗎?○○○○○○(6)您的情緒低落嗎？○○○○○○(7)您覺(jué)得筋疲力盡嗎?○○○○○○(8)您是個(gè)快樂(lè)的人嗎?○○○○○○(9)您感覺(jué)疲勞嗎?○○○○○○(10)您的健康限制了您的社交活動(dòng)(如走親訪友)嗎?○○○○○○10.請(qǐng)對(duì)下面的每一句話，選出最符合您情況的答案(每個(gè)問(wèn)題只選擇一個(gè)選項(xiàng))[矩陣單選題]*絕對(duì)正確大部分不正確不能肯定大部分錯(cuò)誤絕對(duì)錯(cuò)誤(1)我好象比別人容易生病○○○○○(2)我跟我認(rèn)識(shí)的人一樣健康○○○○○(3)我認(rèn)為我的健康狀況在變壞○○○○○(4)我的健康狀況非常好○○○○○八、ASEX亞利桑那性體驗(yàn)量表(1)您的性沖動(dòng)強(qiáng)烈嗎?[單選題]*○①極其強(qiáng)烈○②很強(qiáng)烈○③有點(diǎn)強(qiáng)烈○④有點(diǎn)弱○⑤很弱○⑥沒(méi)有性沖動(dòng)依賴(lài)于第1.題第1個(gè)選項(xiàng)(2)您的性欲望容易被喚起嗎?[單選題]*○①極其容易○②很容易○③有點(diǎn)容易○④有點(diǎn)困難○⑤很困難○⑥沒(méi)有性欲依賴(lài)于第1.題第1個(gè)選項(xiàng)(3)您在性交時(shí)，陰莖能容易的勃起并能維持勃起狀態(tài)嗎?[單選題]*○①極其容易○②很容易○③有點(diǎn)容易○④有點(diǎn)困難○⑤很困難○⑥沒(méi)有勃起過(guò)依賴(lài)于第1.題第1個(gè)選項(xiàng)(4)您容易達(dá)到性高潮嗎?[單選題]*○①極其容易○②很容易○③有點(diǎn)容易○④有點(diǎn)困難○⑤很困難○⑥沒(méi)有