2017年壹樂園項目申請書

編號：壹樂園項目申請書省縣壹樂園項目申請機構(gòu)(蓋章)：組織負責人：項目負責人：申請時間：第一部分：基本信息項目基本信息項目名稱音樂教室運動匯·游樂設(shè)施運動匯·多功能運動場項目地點省/自治區(qū)/直轄市市/州縣/區(qū)申請學校數(shù)量區(qū)縣級執(zhí)行機構(gòu)信息執(zhí)行機構(gòu)機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)通訊地址郵政編碼所在地區(qū)主管部門聯(lián)系電話注冊登記號碼傳真號碼機構(gòu)成立時間主要業(yè)務(wù)范圍專職工作人員人數(shù)兼職/志愿者人數(shù)網(wǎng)站地址微信公眾號微博賬號電子郵箱機構(gòu)負責人聯(lián)系方式項目負責人性別年齡職務(wù)郵箱固定電話移動電話督導(dǎo)機構(gòu)省級網(wǎng)絡(luò)名稱協(xié)調(diào)機構(gòu)名稱通訊地址協(xié)調(diào)人聯(lián)系方式郵箱專崗聯(lián)系方式郵箱項目概述項目概述：請對本項目建議書進行整體概括性陳述，包括項目希望解決的問題、預(yù)期達到的目標、計劃的活動、預(yù)計的成果等要素。（500字以內(nèi)）第二部分:項目覆蓋群體、地區(qū)簡介1.地區(qū)貧困狀況所在地是否地處國家級貧困地區(qū)所在地是否為省級貧困地區(qū)簡述提交相關(guān)的貧困證明文件及文字簡述2.是否少數(shù)民族地區(qū)所在地是否為少數(shù)民族地區(qū)簡述少數(shù)民族人口分布、少數(shù)民族音樂文化現(xiàn)狀及地區(qū)特色3.音樂/體育文化活動特色縣域內(nèi)是否定期舉辦有兒童參與的縣級文藝匯演、體育賽事或其它音樂體育類大型活動簡述活動簡介（活動相關(guān)地方政府支持性批文、媒體報道、照片等資料可作為附件一并提交）4.地方教育現(xiàn)狀及相關(guān)政策據(jù)教育部門數(shù)據(jù)統(tǒng)計，該縣在“小學辦學條件”中各項指標是否達標？尤其是教學及輔助用房數(shù)量、體育運動會場(館)面積、體育器械配備、音樂器械配備、介入互聯(lián)網(wǎng)等指標。地方政府是否出臺過與小學音樂/體育日常教學或校園文化活動、教師培訓與教研、縣級技能競賽等的政策或文件簡述文件、政策內(nèi)容，如有，可作為附件一并提交5.項目學校信息學校情況項目學校數(shù)量：_________校覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)：___________個當年受益學生人數(shù)（只計算小學階段1-6年級學生人數(shù)）：__________人序號所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)學校名稱學生人數(shù)（1-6年級）教師人數(shù)是否有音樂/體育專職/專業(yè)教師是否有符合硬件建設(shè)需要的場地聯(lián)絡(luò)人聯(lián)系電話12345678910聯(lián)系人區(qū)縣教育局聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱：QQ/微信：執(zhí)行機構(gòu)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱QQ/微信：第三部分項目附件附件一：壹樂園項目申請須知（選點標準）附件二：壹樂園項目協(xié)同申請書（教育局填寫）附件三：執(zhí)行機構(gòu)專職人員與財務(wù)人員個人信息表

附件一：壹樂園項目選點標準區(qū)縣執(zhí)行機構(gòu)選擇標準：1.1申請機構(gòu)須為壹基金聯(lián)合救災(zāi)各省級網(wǎng)絡(luò)成員機構(gòu)；1.2須為合法注冊的機構(gòu)（民辦非企業(yè)單位/社會團體），并具備一定的本地協(xié)調(diào)和資源整合能力；1.3機構(gòu)主要業(yè)務(wù)方向須與壹樂園項目相關(guān)，并在兒童發(fā)展、兒童保護、兒童教育等領(lǐng)域中有一定的行業(yè)經(jīng)驗；1.4具有獨立的財務(wù)能力，及相關(guān)財務(wù)人員；1.5在項目執(zhí)行周期內(nèi)，申請機構(gòu)須保證有1名專職工作人員負責項目運行，另有機構(gòu)負責人和財務(wù)人員參與項目執(zhí)行，并有完整的項目記錄和規(guī)范的檔案管理；1.6優(yōu)先考慮與項目縣地方政府部門有過項目合作，并擁有良好關(guān)系的區(qū)縣執(zhí)行伙伴。地方教育局合作須知：2.1地方教育部門須重視體育衛(wèi)生與藝術(shù)教育工作，認真貫徹落實教育部《基礎(chǔ)教育課程改革綱要（試行）》和項目執(zhí)行當年《教育部體育衛(wèi)生與藝術(shù)教育工作要點》等政策文件；認同壹基金公益理念及壹樂園兒童發(fā)展理念，有意愿為項目的順利實施配套相應(yīng)資金，并支持舉辦縣級文體活動；2.2須確定專人負責對接及協(xié)調(diào)項目所需的物資倉儲、安裝、驗收、教師培訓及使用效果跟進與監(jiān)督事宜；2.3須確定相關(guān)教研人員按要求帶領(lǐng)項目學校教師參加培訓、組織本地教研交流活動、組織本區(qū)縣小學生文體活動等相關(guān)事宜；2.4項目申請階段，項目縣教育局需配合該縣執(zhí)行伙伴提供協(xié)同申請書作為申請佐證；2.5確認入選壹樂園當年項目縣后，地方教育局有義務(wù)與壹基金簽訂壹樂園捐贈協(xié)議并提供捐贈票據(jù)；2.6項目實施周期內(nèi)，地方教育局須組織舉辦至少一次縣內(nèi)的跨校藝術(shù)/體育類活動，例如項目啟動儀式、學科教研交流、教師賽課、文藝匯演、趣味運動會、教學創(chuàng)新評比及表彰等；2.7優(yōu)先考慮中西部地區(qū)、貧困地區(qū)、革命老區(qū)、少數(shù)民族及邊疆地區(qū)作為項目縣，可參考國務(wù)院扶貧辦2012年發(fā)布的《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要（2011-2020年）》中集中連片特殊困難地區(qū)分縣名單；2.8若申請縣為全國農(nóng)村學校藝術(shù)教育實驗縣、教育部藝術(shù)素質(zhì)評測實驗區(qū)、全國青少年校園足球特色學校及試點縣（區(qū)）、全國籃球推進試點地區(qū)等國家級或省級藝術(shù)/體育工作專區(qū)，請?zhí)峤幌嚓P(guān)工作進展情況，并由主管部門闡釋該部分工作是否有與校外社會力量的合作契機。項目學校選擇標準3.1音樂教室3.1.1學校認同壹樂園·音樂教室項目的理念，愿意解決項目落地學校的少量經(jīng)費開支、準許音樂教師外出參加培訓，支持音樂教學創(chuàng)新方法在校內(nèi)推廣，積極開展校園音樂藝術(shù)文化建設(shè)活動；3.1.2學校為人數(shù)不少于200人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學、九年一貫制學校、或村級完全小學（小學階段1-6年級人數(shù)不少于200人）；3.1.3學校除正常教學工作開展所必須的教學課室外，仍有額外課室可作為獨立的音樂教室使用；3.1.4所選音樂教室面積為70-80㎡最佳，最小面積不得低于54㎡，最大不得超過95㎡，教室高度不得低于3米；3.1.5學校有專職或?qū)I(yè)的音樂教師，且每班每周音樂課不少于一個課時；3.1.6音樂教室所在教學樓5年內(nèi)沒有拆除、停用計劃；3.1.7學校須安排專人與公益執(zhí)行機構(gòu)對接，負責配合音樂教室的安裝和使用，并及時反饋教學使用等情況（包括文字、圖片、音像視頻等）；3.1.8少數(shù)民族聚集區(qū)學校統(tǒng)一組建發(fā)揚民族傳統(tǒng)文化的兒童合唱團。3.2運動匯·游樂設(shè)施3.2.1學校認同壹樂園·運動匯項目的理念，愿意解決項目落地學校的少量經(jīng)費開支、準許體育教師外出參加培訓，支持體育教學創(chuàng)新方法在校內(nèi)推廣，積極開展校園體育文化建設(shè)活動；3.2.2學校為人數(shù)不少于200人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學、九年一貫制學校、或村級完全小學（小學階段1-6年級人數(shù)不少于200人）；3.2.3學校除開展日常體育教學活動所需的達標場地面積外，仍有額外的15米×10米，面積大于150㎡的硬化場地；3.2.4須保證游樂設(shè)施安裝場地周邊沒有如大樹、頂棚、紗網(wǎng)、電線等障礙物遮擋，最好為開放的戶外空間，頂棚高度不得低于4米；3.2.5游樂設(shè)施場地應(yīng)避開常用過道或緊急疏散通道，避免阻礙學校師生日常通行及緊急情況下的逃生疏散；3.2.6學校沒有在5年內(nèi)撤銷、搬遷或異地重建的規(guī)劃；3.2.7學校須安排專人與公益執(zhí)行機構(gòu)對接，負責配合游樂設(shè)施的安裝，并在項目實施過程中及時反饋體育教學等情況（包括文字、圖片、音像視頻等）；3.2.8學校有專職或?qū)I(yè)的體育教師，且每班每周體育課不少于一個課時；3.2.9學校須派專人負責壹樂園游樂設(shè)施在校內(nèi)的長期管理與維護，建立管理制度，保障設(shè)施的有效使用和風險可控；3.2.10學校承諾在項目周期內(nèi)舉辦至少一次校內(nèi)運動會/體育節(jié)，并在運動會中增加壹樂園運動匯趣味游戲項目。3.3運動匯·多功能運動場3.3.1學校認同壹樂園·運動匯項目的理念，愿意解決項目落地學校的少量經(jīng)費開支、準許體育教師外出參加培訓，支持體育教學創(chuàng)新方法在校內(nèi)推廣，積極開展校園體育文化建設(shè)活動；3.3.2學校為人數(shù)不少于200人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學、九年一貫制學校、或村級完全小學，（小學階段1-6年級人數(shù)不少于200人）；3.3.3學校有標準籃球場大?。?8米寬×15米長，面積不小于420㎡）的平整硬化場地，平整度？；3.3.4學校沒有在5年內(nèi)撤銷、搬遷或異地重建的規(guī)劃；3.3.5學校須安排專人與公益執(zhí)行機構(gòu)對接，負責配合多功能運動場的安裝，并在項目實施過程中及時反饋體育教學等情況（包括文字、圖片、音像視頻等）；3.3.6學校有專職或?qū)I(yè)的體育教師，且每班每周體育課不少于一個課時；3.3.7學校須派專人負責壹樂園游樂設(shè)施在校內(nèi)的長期管理與維護，建立管理制度，保障設(shè)施的有效使用和風險可控；3.3.8學校承諾在項目周期內(nèi)舉辦至少一次校內(nèi)運動會/體育節(jié)，并在運動會中增加壹樂園運動匯趣味游戲項目。

附件二：協(xié)同申請書深圳壹基金公益基金會：為了更好地推動我縣體育衛(wèi)生與藝術(shù)教育事業(yè)，我單位將全力配合____________________（執(zhí)行機構(gòu)名稱）向壹基金申請壹樂園·_________________項目，現(xiàn)我單位承諾對所申請項目的實施工作進行以下支持與配套：我單位愿意向壹基金提供任何與該項申請有關(guān)的數(shù)據(jù)和信息；我單位愿意向壹基金提供相應(yīng)的捐贈票據(jù)；我單位保證所轄項目學校的項目人員按照要求參加項目培訓；（運動匯項目適用）我單位愿意承擔游樂設(shè)施150㎡/多功能運動場450㎡場地硬化及前期施工的相關(guān)費用，保證硬化厚度10cm-15cm，并督促項目學校制定管理制度，安排專人進行維護；（音樂教室項目適用）我單位愿意協(xié)助公益執(zhí)行機構(gòu)完成音樂教室設(shè)備到達本縣后的倉儲和轉(zhuǎn)運工作，愿意承擔不低于54㎡的音樂教室改造、安裝的物料及人工等相關(guān)費用；我單位愿意支持公益執(zhí)行機構(gòu)及項目學校在校內(nèi)開展相關(guān)校園音樂/體育文化建設(shè)活動（如教師教研、運動會、音樂節(jié)、游戲日、親子交流等文體活動）；（運動匯項目適用）我單位愿意在項目周期內(nèi)舉辦至少1次縣級運動會，其中增設(shè)壹樂園趣味運動項目，并邀請壹樂園項目學校師生代表參加；（音樂教室項目適用）我單位愿意在項目周期內(nèi)舉辦至少1次縣級音樂/藝術(shù)文藝匯演，其中增設(shè)壹樂園音樂教學創(chuàng)新活動展示，并邀請壹樂園項目學校師生代表參加；我單位授權(quán)____________（姓名）________________（職務(wù)/職稱）作為本項目全權(quán)代表，有關(guān)本項目的官方正式通訊請至：地址：_________________________________________________________郵編：_______________電話：_______________傳真：____________