2015年第一季度護(hù)理查房

1/12015年第一季度護(hù)理查房第1頁共1頁2015年第一季度護(hù)理查房科室:XX科查房時(shí)間：

2015年03月22日15時(shí)內(nèi)容：

直腸癌病人的護(hù)理參加人員：

XX（護(hù)理部主任）、XX（護(hù)理部副主任）、XX科全體護(hù)理人員。

護(hù)士長XX：

各位同事下午好，今天業(yè)務(wù)查房的主要內(nèi)容是直腸癌病人的護(hù)理，通過今天的查房，大家相互學(xué)習(xí)和討論，進(jìn)一步加強(qiáng)我們的理論知識(shí)。

下面請責(zé)任護(hù)士XX作病情介紹。

護(hù)士XX：

29床，患者王XX，女，50歲，因腹痛、腹脹伴停止排氣、排便1+周于2015年3月7日15時(shí)00分步行入院。

入院時(shí)神清合作，訴腹痛、腹脹，全身皮膚完好，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分22分。

測：

T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP145/98mmHg。

1、不完全性腸梗阻；2、直腸癌；3、原發(fā)性高血壓3級(jí)（極高危組）。

無藥物及食物過敏史。

入院后按外科常規(guī)一級(jí)護(hù)理，臥床休息，流質(zhì)飲食，協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，遵醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)治療；完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，擇期手術(shù)。

患者于03月13日在全麻下行剖腹探查術(shù)、直腸癌根治術(shù)、腹腔引流術(shù)。

術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。

患者病情穩(wěn)定于03月17日轉(zhuǎn)外二科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入時(shí)神清，精神萎靡，腹腔引流管、右頸部靜脈置管、導(dǎo)尿管均第2頁共2頁固定妥、通暢，腹部傷口敷料淡血性滲濕，尿色黃，腹腔引流液呈淡血性。

骶尾部皮膚約4*5cm壓紅，壓之不褪色，余皮膚完好，測T37.2℃P95次/分R20次/分Bp140/90mmHg,按外科常規(guī)一級(jí)護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察腹部情況，記24小時(shí)出入量。

造口護(hù)理，防褥護(hù)理，每2小時(shí)測量生命體征。

經(jīng)過治療和護(hù)理患者現(xiàn)在病情穩(wěn)定。

該病人存在以下護(hù)理問題：

1、焦慮與手術(shù)的恐懼既缺乏結(jié)腸造口知識(shí)有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腸道準(zhǔn)備和缺乏造口護(hù)理飲食方面的知識(shí)有關(guān)3、自我形象紊亂與腹部造口的存在、排便通路改變、擔(dān)心有臭味有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：

1、術(shù)前護(hù)理（1）心里護(hù)理：

根據(jù)病人實(shí)際心理承受能力，與家屬共同做好安穩(wěn)，解釋工作，解釋治療過程。

給予安慰和鼓勵(lì)，并做好解釋工作。

（2）加強(qiáng)營養(yǎng)：

給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，必要時(shí)，少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血征，增第3頁共3頁強(qiáng)手術(shù)耐受力。

（3）腸道準(zhǔn)備：

充分的腸道準(zhǔn)備科減少術(shù)中污染腹腔，防止術(shù)后腹腔和切口感染等并發(fā)癥，促進(jìn)吻合口愈合。

對(duì)保證手術(shù)的成功有著重要意義。

1）術(shù)前3天口服非腸道吸收的抗菌素藥物，如慶大霉素或滅滴靈，以殺滅腸道細(xì)菌或使其降低到最少天數(shù)目：

2）術(shù)前3天進(jìn)少渣半流食，術(shù)前兩日起進(jìn)流質(zhì)飲食，需要時(shí)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)溶液。

3）口服維生素K以補(bǔ)充因殺滅腸道細(xì)菌所導(dǎo)致的維生素K減少：

4)術(shù)前1天下午或晚上口服瀉劑或通便灌腸，術(shù)日晨清潔灌腸。

（4）術(shù)日晨放置胃管及尿管：

有梗阻癥狀的病人應(yīng)盡早放置胃管，以減輕腹脹。

留著導(dǎo)尿管可維持膀胱排空，預(yù)防手術(shù)時(shí)損傷及因直腸切除后膀胱后傾或骶神經(jīng)損傷所致的尿潴留。

（5）選擇合適的造口位置：

1）應(yīng)讓病人能夠看見，便于自己護(hù)理，特別對(duì)于肥胖者更為重要，可置于臍下脂肪突起最高處；2）位于腹直肌內(nèi)，以減少造口旁疝并發(fā)癥的發(fā)生；3）足夠的位置粘貼口袋，因避開可能做切口的部位，臍部，瘢痕，皮膚皺褶處、系腰帶處、乳房下垂的地方、侵潤區(qū)、有疝的部位、骨骼突起處（肋骨、恥骨等處）4）一般情況下結(jié)腸造口放在左側(cè)，回腸造口放在右側(cè)。

2、術(shù)后護(hù)理（1）病情觀察：

術(shù)后定時(shí)測量病人的生命征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化。

第4頁共4頁（2）飲食;留置胃管期間應(yīng)禁食，由靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，并記錄24小時(shí)出入量，避免和電解質(zhì)紊亂。

術(shù)后2~3天當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣或開放造口后，可停止胃腸減壓，進(jìn)免奶流食，逐步過渡到半流食、軟食、2周左右可進(jìn)普食。

（3）體位與活動(dòng);病情平穩(wěn)后，采取半臥位，鼓勵(lì)病人多翻身并早期下床活動(dòng)。

（4）引流管的護(hù)理：

術(shù)后病人留置尿管和腹腔引流管或骶前引流管，應(yīng)保持管道通暢，勿打折，受壓及扭曲，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量。

3、造口的護(hù)理1）使用透明的、末端可以打開的造口袋、以利于觀察和傾倒排泄物。

造口袋必須大小合適、附著嚴(yán)密。

在造口袋部有一小排氣孔，平時(shí)可以用腰帶約束關(guān)閉孔;如病人廁所時(shí)可以打開排氣。

2）造口黏膜及其周圍皮膚狀況正常造口黏膜時(shí)粉紅色的。

在手術(shù)后最初的2~3周內(nèi)，造口會(huì)有輕到中等程度水腫。

3）及時(shí)更換造口袋造口袋內(nèi)容物1/3滿時(shí)，應(yīng)傾倒或更換造口袋。

記錄排泄物的量，顏色和形狀。

健康教育：

（1）提高大眾防癌意識(shí)，養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變。

（2）應(yīng)改變不良的生活方式，調(diào)理飲食，進(jìn)低脂，適當(dāng)?shù)鞍准袄w維的飲食，保持排便通暢。

第5頁共5頁（3）復(fù)診一般為出院后2周。

若有以下異常隨時(shí)就診;造口有出血現(xiàn)象、造口有隆起或內(nèi)陷現(xiàn)象，造口周圍皮膚紅腫痛，造口狹窄，腹瀉，便秘等。

護(hù)士長XX：

請大家針對(duì)以上內(nèi)容提問題。

護(hù)士李XX提問：

直腸癌好發(fā)在哪一個(gè)年齡階段？護(hù)師李X回答：

70~80歲人群發(fā)病率最高。

護(hù)士肖X提問：

怎樣觀察造口粘膜血液循環(huán)？護(hù)師杜XX回答：

正常造口粘膜顏色呈粉紅色，如顏色發(fā)黑則提示造口粘膜缺血、壞死。

護(hù)士長XX：

大家發(fā)言很積極，請護(hù)理部主任對(duì)今天直腸癌病人的護(hù)理查房進(jìn)行總結(jié)。

XX（護(hù)理部主任）：

今天的護(hù)理業(yè)務(wù)查房是通過直腸癌病人的護(hù)理討論，讓我們每一個(gè)護(hù)理人員更進(jìn)一步的掌握常見疾病的護(hù)理常規(guī)，在實(shí)際工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以此提升我們的護(hù)理水平，更好的為患者服務(wù)。

XX（護(hù)理部副主任）：

大家的發(fā)言非常的積極，關(guān)于直腸癌病人的護(hù)理我從以下幾個(gè)方面進(jìn)行簡單的總結(jié)。

一、直腸癌的概念：

直腸癌是長在結(jié)腸或直腸上皮組織的惡性腫瘤。

是消化道常見的惡性腫瘤。

70~80歲人群發(fā)病率最高。

二、病因：

第6頁共6頁直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。

直腸息肉也是直腸癌的高危因素。

目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。

三、臨床表現(xiàn)：

早期無明顯癥狀，癌腫破潰行成潰瘍或感染才出現(xiàn)癥狀1、直腸刺激癥狀便意頻繁、排便習(xí)慣改變;便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛。

2、腸腔狹窄癥狀癌腫侵犯致腸腔狹窄，出現(xiàn)大便變形，變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，出現(xiàn)腹痛，腹脹，腸鳴音亢進(jìn)等。

3,、癌腫破潰感染癥狀大便表面帶血既黏膜。

甚至為膿血便3、其他癌腫侵犯膀胱，前列腺、可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿。

四、護(hù)理問題1、焦慮與手術(shù)的恐懼既缺乏結(jié)腸造口知識(shí)有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腸道準(zhǔn)備和缺乏造口護(hù)理飲食方面的知識(shí)有關(guān)3、自我形象紊亂第7頁共7頁與腹部造口的存在、排便通路改變、擔(dān)心有臭味有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)5、有肺部感染的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)6、潛在并發(fā)癥吻合口瘺、感染、出血護(hù)理措施大家已經(jīng)說得比較全面，我作以下補(bǔ)充：

1、鼓勵(lì)患者勤翻身、指導(dǎo)患者行呼吸功能訓(xùn)練及咳嗽咳痰方法預(yù)防肺部感染。

2、嚴(yán)密觀察腹腔引流液顏色、性狀及腹部情況；如引流出大便樣液體、腹痛、發(fā)熱等則提示吻合口瘺要及時(shí)通知醫(yī)生。

3、預(yù)防造口周圍皮炎發(fā)生，更換造口袋時(shí)，觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水皰、破潰；保持干燥，可以涂氧化鋅軟膏保護(hù)造口周圍皮膚。

4、注意傷口有無滲液、出血，及時(shí)更換敷料，發(fā)現(xiàn)有出血時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。

健康指導(dǎo)：

1、自我護(hù)理：