腹腔鏡在結(jié)腸癌中的應(yīng)用

關(guān)于腹腔鏡在結(jié)腸癌中的應(yīng)用內(nèi)容提綱腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)人員位置及患者體位手術(shù)操作基本過(guò)程第2頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s線概念Toldt`s線：是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線，即左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線，又稱(chēng)為“黃白交界線”。從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線。從外科學(xué)角度來(lái)看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。

第3頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜概念胚胎學(xué)研究表明，降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其左側(cè)表面與腎前筋膜融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldt`s筋膜。

覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。第4頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s線意義沿著“Toldt`s”線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，并將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連------Toldt`s筋膜。第5頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血管而充滿(mǎn)疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)的安全；第6頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸較大息肉無(wú)法行直腸鏡或結(jié)腸鏡下切除降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤，術(shù)前Dukes分期A～B期無(wú)腹部手術(shù)史第7頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥全身狀況較差，不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)間氣腹者能夠?qū)е麓蟪鲅?嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、門(mén)脈高壓等腹腔鏡操作困難：肥胖、妊娠期結(jié)腸腫瘤、廣泛腹腔粘連腫瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性結(jié)腸癌、解剖異常等鄰近多個(gè)器官受侵犯需行聯(lián)合臟器切除第8頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前檢查化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、便常規(guī)+潛血、腫瘤標(biāo)記物檢查（如CEA、Ca199、Ca125、Ca725、AFP等）、輸血前九項(xiàng)、血?dú)夥治龅?。輔助檢查：胸片、心電圖、腹部及盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查（必要時(shí)行內(nèi)鏡超聲檢查）、氣鋇雙重對(duì)比造影檢查、心臟超聲、肺功能等。第9頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)半流飲食，術(shù)前1天進(jìn)全流飲食。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1-3天口服腸道抑菌劑，如慶大霉素、甲硝唑。術(shù)前1天下午或晚上口服導(dǎo)瀉劑，術(shù)晨肥皂水500ml灌腸1次。術(shù)前8~12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)區(qū)備皮；清洗臍孔，并用碘伏消毒后外敷無(wú)菌紗布。備好相應(yīng)手術(shù)器械：各種腹腔鏡器械、超聲刀、腸管閉合器及吻合器。第10頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)操作的無(wú)瘤原則（No-touchtechnique）血管根部結(jié)扎（Proximallymphovascularligation）徹底的淋巴結(jié)清掃（Completelymphadenectomy）足夠的切緣（Adequacyofresectedmargins）腫瘤及周?chē)M織的整塊切除（Enblocresection）切口保護(hù)

（Woundprotection）腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的原則第11頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)過(guò)程示意圖探查：置入腹腔鏡探查于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙，解剖、結(jié)扎腸系膜下血管根部。切開(kāi)Toldt’s線，分離Toldt’s筋膜。4.保護(hù)左腎、輸尿管、生殖股血管及神經(jīng)5.游離直腸系膜后、外側(cè)

6.腫瘤遠(yuǎn)、近端離斷、切除、吻合第12頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)醫(yī)師站位第13頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月患者體位全麻成功后，取截石位，頭低腳高30度第14頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙第15頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月切開(kāi)Toldt’s線，上至結(jié)腸脾曲，下至直腸外側(cè)緣第16頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月游離直腸周?chē)M(jìn)入盆筋膜間隙第17頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月第18頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月第19頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月吻合測(cè)漏第20頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月治療原則：切除原發(fā)腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在6-8cm以上，以確保切緣陰性。如為下段直腸癌，切緣距腫瘤遠(yuǎn)端腸管2cm以上，但需術(shù)中冰凍檢查證實(shí)切緣陰性。全直腸系膜切除（TME）原則：清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)。

1、直視下銳性分離盆腔臟層與壁層筋膜，直達(dá)肛提肌水平

2、不損傷骶前筋膜，也不損傷臟層筋膜

3、直腸系膜的切除平面低于腫瘤下緣5cm總結(jié)第21頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s線概念Toldt`s線：指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線，又稱(chēng)為“黃白交界線”;是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線，是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。沿Toldt`s線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連-----Toldt`s筋膜。第22頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜概念是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合，覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。第23頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血而充滿(mǎn)疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)的安全；第24頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月Toldt`s線是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線，此融合線被形象地稱(chēng)為(C).ANelaton線B斑馬線C“黃白交界線”D安全線下列哪項(xiàng)不是Toldt`s筋膜的臨床意義:(D)A該間隙無(wú)血管而充滿(mǎn)疏松結(jié)締組織，能做到基本無(wú)血的操作B在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性C在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性D左腎、輸尿管、左生殖血管在該間隙的前方,于此間隙操作可避免其損傷考題第25頁(yè),共27頁(yè)，星期六，2024年，5月切除結(jié)腸腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在(D)以上，以確保切緣陰性。A1-2cmB2-3cmC4-5cmD6-8cm下列哪項(xiàng)不是Toldt`s線的臨床意義:(D)A從解剖學(xué)角度來(lái)看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線。B沿Toldt`s線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，將左半結(jié)腸及其系膜向中