神經外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師開顱術后并發(fā)泛耐藥鮑曼不動桿菌性顱內感染病例報告專題分析

神經外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師開顱術后并發(fā)泛耐藥鮑曼不動桿菌性顱內感染病例報告專題分析顱內感染是神經外科顱腦術后嚴重并發(fā)癥之一，因為血－腦屏障的存在，比其他系統(tǒng)的感染更難治療，一旦發(fā)生，不僅延長患者治療周期，甚至加重患者病情、導致死亡。而泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，也是臨床治療的難題。本文就荊州市第一醫(yī)院1例腦血管畸形術后并發(fā)顱內泛耐藥鮑曼不動桿菌感染診治過程，分享如下。1.資料與方法1.1一般資料本例患者，女，41歲。因“突發(fā)頭痛、神志不清半小時”于2016年6月13日入院。既往無特殊病史。查體：T36.2℃，P86次/分，R16次/分，BP111/61mmHg；呈昏迷狀，格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）評分6分，疼痛刺激肢體有屈曲反應伴呻吟，口腔內見嘔吐物，雙側瞳孔等大（d=3.0mm）、光反應遲鈍，頸軟，四肢肌力檢查不合作、肌張力不高，雙側生理反應減弱，雙側病理征（+）。頭顱CT檢查示右顳葉腦出血。入院診斷：右側顳葉腦內血腫破入腦室。1.2方法1.2.1手術方法入院后患者意識障礙進一步加重，立即行氣管插管，在全麻下行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓+顳肌貼附+氣管切開術”。術后予以預防感染、脫水降顱壓、預防癲癇（丙戊酸鈉）、神經營養(yǎng)等治療?；颊?月20日復查頭顱CT示，四腦室積血明顯減少，環(huán)池受壓減輕，但側腦室仍有積血；拔出原血腫腔引流管；并于當天在局麻下再次行錐顱腦室外引流術。6月21日局麻下行腰大池置管引流，引出紅色渾濁腦脊液。6月25日因腦室引流管引流液明顯減少，拔出腦室引流管。7月1日起患者出現高熱，予以抗感染治療。7月30日患者意識障礙加深，骨窗膨出，壓力高；復查頭顱CT示腦積水?？紤]腦積水目前對患者意識狀態(tài)影響較大，但另一方面，患者顱內感染尚未完全控制，遂于8月1日行腦室分流及腹腔端分流管曠置手術。術后患者腦室分流管每天引出淡黃色清亮腦脊液約150ml，仍呈昏迷狀，可見睜眼，無發(fā)熱；繼續(xù)神經營養(yǎng)、預防癲癇、營養(yǎng)支持對癥治療。1.2.2抗感染治療患者7月1日起出現高熱，體溫達40℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，偶有強直發(fā)作；腰大池引流管引出黃色膿性腦脊液，每天約100～150ml。腦脊液常規(guī)及生化檢查示白細胞數顯著升高，糖、氯化物含量降低，蛋白顯著升高（表1），符合顱內感染的診斷。腦脊液培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動桿菌（表2），除對多粘菌素敏感外，余試驗藥物耐藥。復查頭顱CT示腦膿腫。表1患者腦脊液白細胞數及糖、氯化物、蛋白含量的動態(tài)變化表2患者腦脊液培養(yǎng)結果的動態(tài)變化除顱內感染外，患者肺部CT示肺部感染，痰培養(yǎng)+藥敏為泛耐藥鮑曼不動桿菌，藥敏結果同上。立即調整患者的抗生素治療方案。7月1日抗感染治療方案為美羅培南聯合利奈唑胺；7月5日腦脊液培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動桿菌，停用利奈唑胺，繼續(xù)使用美羅培南，加用美羅培南鞘內注射（20mgbid）。因患者發(fā)熱不緩解，7月10日抗感染治療方案調整為替加環(huán)素（首劑加倍，50mgq12h）聯合美羅培南（2gq8h）治療，美羅培南鞘內及腦室內治療同前。7月18日調整為替加環(huán)素聯合頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h）、米諾環(huán)素（200mgqd），并輔助替加環(huán)素鞘內（5mgbid）及腦室內（5mgbid）給藥。治療5d后，患者的體溫逐漸下降至正常，3次腦脊液培養(yǎng)結果為陰性后，于8月5日停用替加環(huán)素、米諾環(huán)素；8月10日患者病情好轉，停用頭孢哌酮舒巴坦治療?；颊哂?月21日出院，轉康復中心行高壓氧及康復治療。2.討論根據本例患者術后出現高熱及腦脊液檢查結果懷疑顱內感染后，即給予美羅培南抗感染治療。Morita等在日本人群中開展的美羅培南用于治療腦膜炎的多中心臨床研究，證明美羅培南可以較好的穿透血－腦屏障進入腦脊液，2gq8h的給藥方案可以獲得較好的臨床效果。因暫時未獲得患者的腦脊液培養(yǎng)結果，不能排除革蘭陽性球菌感染的可能，加用利奈唑胺抗感染治療。利奈唑胺血－腦屏障透過率較高，在腦脊液可達到較高的濃度，治療顱內感染具有優(yōu)勢。7月5日患者腦脊液培養(yǎng)回報為泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，停用利奈唑胺，繼續(xù)使用美羅培南抗感染治療，加用美羅培南鞘內注射（20mgbid）治療。之后多次腦脊液培養(yǎng)均為泛耐藥鮑曼不動桿菌，基本明確存在泛耐藥鮑曼不動桿菌引起的顱內感染。除此之外，患者痰培養(yǎng)亦為泛耐藥鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。泛耐藥鮑曼不動桿菌是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物［主要指替加環(huán)素和（或）多黏菌素）敏感的菌株?；颊咴谑褂妹懒_培南靜脈用藥聯合鞘內給藥后發(fā)熱仍未得到有效控制。2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中提出，對于鮑曼不動桿菌引起的中樞神經系統(tǒng)感染，尤其是多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染，推薦聯合用藥。遂于7月10日將抗生素方案調整為替加環(huán)素+美羅培南治療，美羅培南鞘內及腦室內治療同前。替加環(huán)素為一種甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，其抗菌譜可以覆蓋革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌，包括產超廣譜β-內酰胺酶革蘭陰性桿菌，亦包括甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌及萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌，且屬于比較安全的抗生素，一般使用較長時間也不會引起器官毒性的發(fā)生。在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌具有較好的抗菌活性。Tutuncu等報道了2例多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的術后腦膜炎患者，在美羅培南+奈替米星的基礎治療方案中，加用替加環(huán)素，可使患者的感染得到有效控制。本例患者在使用美羅培南聯合替加環(huán)素治療1周后發(fā)熱仍未得到有效控制。查閱相關循證醫(yī)學證據，除使用美羅培南或替加環(huán)素外，國外有較多的研究建議選擇以多粘菌素為基礎的治療方案，且腦室內以及鞘內注射多粘菌素類藥物對于革蘭陰性桿菌所致腦膜炎具有較好的治療效果，不良反應發(fā)生率較低。在我國多粘菌素類藥物臨床使用極少，且很難獲得該藥。故考慮應用現有的治療藥物，通過改變給藥方式，或增加聯合用藥來提高針對病原菌的抗菌效果。查閱2014年CHINET耐藥監(jiān)測數據得知，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率均在50%以下。且國內有研究指出，在保持腦脊液引流通暢的前提下替加環(huán)素聯合頭孢哌酮舒巴坦長程治療能有效清除腦脊液耐藥鮑曼不動桿菌，且具有良好的安全性。因此，最終使用在替加環(huán)素的基礎上，聯合頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素。但另一方面，由于替加環(huán)素無法透過血－腦屏障，因顱內感染已造成腦膿腫的發(fā)生，而用藥需兼顧顱內感染與肺部感染，故考慮在靜脈用藥基礎上，聯合鞘內給藥、腦室內給藥。替加環(huán)素的給藥劑量參考有關萬古霉素及多粘菌素鞘內給藥的研究，并結合患者目前顱內感染的嚴重程度，最終確定給藥劑量為日劑量的1/10，為5mgbid。此方案治療5d后患者體溫正常，腦脊液的白細胞數及糖、氯化物、蛋白含量恢復正常，腦脊液培養(yǎng)逐漸轉陰性。最終患者的顱內感染、肺部感染均得到有效控制。在患者的整個治療過程中，考慮患者術后有繼發(fā)癲癇的危險性，故使用丙戊酸鈉預防癲癇，患者無出現癲癇發(fā)作。神經外科術后發(fā)生顱內感染為術后嚴重并發(fā)癥之一，由于血－腦屏障的存在使得治療相對困難。本例患者在腦出血術后并發(fā)顱內泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，經行腦室鉆孔引流、腰大池置管引流、腦室分流及腹腔端分流管曠置手術，并結合合理、有效的抗感染治療后，最終患者的感染得以有效控制。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的顱內感染，腦脊液通暢引流是有效控制顱內感染的必要條件。在藥物治療方面，一方面需考慮抗生素的耐藥性，其次還需考慮抗生素