頑固性高血壓的診斷與治療思路課件

頑固性高血壓的診斷與治療思路

頑固性高血壓治療策略

(ResistantHypertension)頑固性高血壓的診斷與治療思路

CVDMortalityTotalMortalityChinesePublicHealthMinistry：2002NationalPublicHealthStatisticsData38%62%OthersCVD23%77%Stroke+CHDOtherCVD

MortalityinChina頑固性高血壓的診斷與治療思路世界衛(wèi)生組織報告(2000

)

17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病

1/3全球死亡—第一位

80％分布在低中等收入國家預(yù)計到2020年動脈粥樣硬化疾病死亡增加達(dá)25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家頑固性高血壓的診斷與治療思路中國高血壓流行現(xiàn)狀

2004營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果:(18歲以上人群)

高血壓患病率18.8%

患病人數(shù)＞1.6億

知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%

頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓流行病學(xué)頑固性高血壓確切發(fā)病率—

國內(nèi)外尚無可靠研究數(shù)據(jù)

ALLHAT試驗中,27%的患者接受能力種或更多降壓藥治療血壓控制并不滿意,在整個ALLHAT

研究人群中大約

50%患者需三種或三種以上降壓藥才能控制血壓

15%可以劃分為頑固性高血壓.

頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓流行病學(xué)CONVINCE試驗中,33%的病人無法達(dá)標(biāo)

VALUE研究中經(jīng)過30月治療,40%患者未達(dá)標(biāo).頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓流行病學(xué)AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率

20-30%(2008)

CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計在

30-40%以上頑固性高血壓的診斷與治療思路高血壓有效治療帶來的益處

腦卒中↓

35–45%

冠心病↓

20–25%

心力衰竭↓

50%頑固性高血壓的診斷與治療思路其他危險因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~17或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素危險高度增加1-2個危險因素危險極度增加≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓(mmHg)

頑固性高血壓治療的重點頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓流行病學(xué)上述研究給人們的啟示:

頑固性高血壓的發(fā)病率可能比想象的要高很多!!!頑固性高血壓的診斷與治療思路概念

頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

服三種/三種以上全劑量不同作用機制降壓藥

(必須包括利尿劑),而血壓仍保持在下列水平:

1.普通人群手測血壓≥

140/90mmHg2.糖尿病/腎臟損傷患者≥

130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小時)3.ISH≥160mmHg(2005中國高血壓指南)

頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

英國高血壓協(xié)會(定義補充,1999)4.24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg

5.24小時ABPM平均血壓≥125/80mmHg頑固性高血壓的診斷與治療思路概念傳統(tǒng)定義存在的問題

1.藥物劑量全劑量?......如利尿劑

2.合理?......3.強制要求使用利尿劑的不合理性

(1).無明顯容量負(fù)荷過多的患者

(2).用其他4-5種降壓藥可以達(dá)標(biāo)的患者

(3).尿酸/糖尿病/脂代謝紊亂患者頑固性高血壓的診斷與治療思路2005中國高血壓指南定義改善生活方式+≥3種降壓藥持續(xù)≥3個月

血壓仍不能達(dá)目標(biāo)水平

稱為頑固性高血壓/難治性高血壓.頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM24小時ABPM診斷頑固性高血壓的意義及臨床證據(jù)?1.24小時ABPM監(jiān)測能更全面了解病人一天的血壓變化

2.靶器官損害與24小時ABPM平均血壓

/日間平均血壓關(guān)系更密切(與診所手測血壓比較):

頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM24小時ABPM平均血壓↑10mmHg

總死亡率↑23%

心血管死亡率↑34%頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)1999年英國高血壓協(xié)會發(fā)布

24小時ABPM與診所手測血壓的相關(guān)性結(jié)果:

24小時ABPM平均血壓

148/83=160/90mmHg(診所血壓)

平均相差12/7mmHg.

頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)

照此類推,:

ABPM日間平均血壓=診所血壓(mmHg)128/83140/90

ABPM24小時平均血壓=診所血壓(mmHg)125/80140/90頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)因此英國高血壓協(xié)會將

ABPM日間平均血壓≥128/83mmHgABPM24小時平均血壓≥125/80mmHg

作為頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)盡管

ABPM日間平均血壓/ABPM24小時平均血壓均可作為診斷頑固性高血壓的臨床證據(jù).

但夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后:

有研究表明夜間持續(xù)血壓升高是預(yù)后不良的特征頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM一項頑固性高血壓的研究:

n=86,DBP=95mmHg,均接受過三種降壓藥物治療將所有病人按ABPM標(biāo)準(zhǔn)分三組:-------------------------------------------------------------------------------

組別

平均DBP(mmHg)

n(例)1＜8829

288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------

上述三組診所血壓并無差異頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓的研究:結(jié)果?-------------------------------------------

組別

心血管死亡率(%)

12.2

29.53

13.6------------------------------------------------------------------------頑固性高血壓的診斷與治療思路24小時ABPM

上述有關(guān)結(jié)果表明

在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面

ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓高血壓常見原因

1.未查處的繼發(fā)性原因:

呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA),

腎動脈硬化/狹窄(占高血壓患者20%),Cushing綜合征(70-90%為高血壓),

嗜鉻細(xì)胞瘤(占高血壓患者0.1-0.6%),

醛固酮增多癥:

占高血壓患者6.1%,

占頑固性高血壓患者20%

頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差

3.仍在使用升壓藥

(如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡因,麻黃,甘草等).

頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓高血壓常見原因4.肥胖/改善生活方式失敗(如體重增加,酗酒)5.容量負(fù)荷過重(利尿不充分,進(jìn)展性腎功能不全,高鹽飲食)

6.血壓測量不規(guī)范頑固性高血壓的診斷與治療思路頑固性高血壓高血壓的治療對策控制體重/肥胖消除/控制呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA)控制高鹽飲食4消除中樞交感激活/

增加缺乏體力活動/

減少長期應(yīng)激5控制酗酒6消除/控制腎動脈斑塊/狹窄7其他……頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖

全球性疾病頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖

肥胖(腹型,BMI﹥25)(代謝綜合征…..)↓

肥胖性腎小球硬化↓巨大腎小球→腎功能異?！駻Ib↑↓

高血壓→瘦素↑↓↑

NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓

心腦血管事件↑↑頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖與高血壓近年來的研究表明腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生發(fā)展中具有重要意義:

脂肪組織已被認(rèn)為是一個內(nèi)分泌器官:

脂肪組織

可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌與IR有關(guān)的物質(zhì).

可見肥胖-IR/高血壓之間關(guān)系復(fù)雜頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖與高血壓研究表明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血壓難以控制的機制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周圍血管收縮↓肌肉毛細(xì)血管床↓↓造成降壓反應(yīng)差

2.HI→交感激活→藥效↓

頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖與高血壓減肥對高血壓的意義

體重減少1Kg,BP↓1mmHg

體重減少10Kg,BP,75%BP接近/或恢復(fù)正常體重減少10%,可使BP明顯下降,其作用甚至比降壓藥物更加顯著

頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖與高血壓一組BMI﹥30的高血壓病人(n=27)7個月體重減少6.7Kg,平均BP從

155/101mmHg→134/77mmHg

其中之一7例隨訪3年體重保持不變血壓仍在正常范圍

而未減肥的對照組3年的BP變化為

153/98mmHg→158/111mmHg

頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖與高血壓飲食干預(yù)減肥對高血壓帶來的益處

一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人,

每年體重下降4.5Kg,60%不服降壓藥物,BP維持正常,

且與限鹽無關(guān).

提示肥胖者減肥的重要性﹥限鹽頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性B-bloc

---×---?

體重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑

→DM↑

交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人?（１）a+B-bloc(2)Diltiazem/Verapamil

ACEI/ARB/a1—bloc/長效CCB小劑量利尿(√)

頑固性高血壓的診斷與治療思路肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性二甲雙胍

一組非DM,體重達(dá)標(biāo)后,SBP/DBP

↓→40/24mmHgDM患者也獲得相同效果

與其他多種抗高血壓藥物降壓幅度相當(dāng)▲一般地體重減少﹥5%,SBP/DBP↓

↓→7.1/5.4mmHg頑固性高血壓的診斷與治療思路二甲雙胍

HOME試驗(高胰島素血癥代謝控制研究)顯示:

二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療能全面控制血糖,血脂和體重不增加低血糖發(fā)生率

更重要的是改善胰島素抵抗大血管并發(fā)癥危險降低39%

頑固性高血壓的診斷與治療思路二甲雙胍UKPDS亞組(肥胖/超重)分析顯示:

與胰島素或磺脲類強化治療相比

二甲雙胍顯著減少超重/肥胖病人的心血管事件

頑固性高血壓的診斷與治療思路二甲雙胍PERSTO研究進(jìn)一步肯定了二甲雙胍的心血管保護(hù)作用與胰島素和磺脲類治療比較

二甲雙胍降低心梗和死亡率更為顯著這種作用被認(rèn)為與降低胰島素抵抗和改善代謝有關(guān)頑固性高血壓的診斷與治療思路二甲雙胍小規(guī)模研究顯示

二甲雙胍能改善血管內(nèi)皮功能和降低氧化應(yīng)激反應(yīng)頑固性高血壓的診斷與治療思路呼吸暫停綜合征(OSA)OSA

﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA

而且﹥50%OSA是EH病人的獨立危險因素

OSA→頑固性高血壓?頑固性高血壓的診斷與治療思路

OSA→頑固性高血壓?

夜間反復(fù)呼吸暫停↓低氧血癥→高碳酸血癥↓心率↑

/EF↑→BP↑→淺睡眠↓交感活性↑↑→非勺型BP↑

頑固性高血壓的診斷與治療思路OSA診斷癥狀:

高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,

過度思睡

診斷:

呼吸睡眠監(jiān)測:1.呼吸睡眠暫停-低通氣指數(shù)(每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣平均次數(shù),AHI)＞15次/小時

(AHI＜5次/小時視為”正?！?2.夜間血壓明顯↑,且高于日間血壓

頑固性高血壓的診斷與治療思路OSA治療非藥物治療:(1).持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療是目前常用的治療方式安慰劑對照研究顯示:CPAP能減少患者日間嗜報睡,3-6月內(nèi)降低血壓.

頑固性高血壓的診斷與治療思路OSA治療(2)減重10%可改善呼吸暫停況及降低低通氣指數(shù)

(3)停用任何中樞抑制劑,戒酒,

頑固性高血壓的診斷與治療思路OSA治療藥物治療:1.ACEI,a+B,非二氫吡定CCB合用較為有效可改善夜間血壓,減少呼吸暫停次數(shù)

2.B-blocker不利于無并發(fā)癥的高血壓病人

B-blocker→體重↑,

尿病糖↑

3.塞嗪類利尿劑,二氫吡定CCB:無顯效頑固性高血壓的診斷與治療思路OSA治療中樞降壓藥/減肥藥--不推薦降糖藥二甲雙呱25-50mgtid-推薦

長效CCB--推薦加呋塞米有助于提高降壓效果尤其對GFR＜30ml/min的腎功能↓者

低鈉飲食--推薦頑固性高血壓的診斷與治療思路酗酒慢性酒精中毒是發(fā)展中國家的常見問題在發(fā)展中國家危險因素中占首位飲酒超量→交感激活↑→BP↑

長期飲酒→腦GS利用率↓→腦功能↓頑固性高血壓的診斷與治療思路血透患者頑固性高血壓長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:

慢性腎臟疾病和心血管事件具有密切的相關(guān)性,尤其腎功能明顯減退合并頑固性高血壓者頑固性高血壓的診斷與治療思路慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件數(shù)

73108346901858088093824腎小球濾過率估計值(ml/min/1.73m2

)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)頑固性高血壓的診斷與治療思路血透患者頑固性高血壓有研究表明

長效CCB+B–block+ACEI+利尿劑可獲滿意效果,有效率可達(dá)90%以上頑固性高血壓的診斷與治療思路腎動脈斑塊/狹窄老年高血壓病人血壓突然↑,波動大,多