2017年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1/12017年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范為進(jìn)一步規(guī)范我院護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及管理，客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求，遵照衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知、參照省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（2010版）并結(jié)合我院護(hù)理電子病歷的運(yùn)行情況，經(jīng)我院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)后對(duì)2013年修訂的《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行了再次修訂。

一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、清晰。

2.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

避免使用自編略語(yǔ)、俗語(yǔ)、習(xí)慣語(yǔ)。

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

3.護(hù)理文書(shū)的眉欄應(yīng)逐項(xiàng)填全，具體內(nèi)容根據(jù)患者病情等進(jìn)行填寫(xiě)。

4.手寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水筆完成，字跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊全。

在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字（句）時(shí)，應(yīng)用同色筆雙線(xiàn)橫行劃在錯(cuò)字（句）上，并將正確文字書(shū)寫(xiě)其后，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由國(guó)家注冊(cè)護(hù)士簽全名，蓋章無(wú)效。

5.1.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法職業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽署全名。

5.2.進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法職業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽全名。

5.3.無(wú)職業(yè)資格護(hù)士簽名時(shí)，格式為老師／學(xué)生。

6.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

7.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間統(tǒng)一采用24h制，如下午2點(diǎn)則書(shū)寫(xiě)為14：

00。

8.用電腦書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)應(yīng)使用我院信息科統(tǒng)一制定的格式和字體，不得擅自變更，而且應(yīng)對(duì)操作人員設(shè)置使用權(quán)限，操作人員對(duì)本人權(quán)限使用負(fù)責(zé)。

書(shū)寫(xiě)時(shí)對(duì)同一患者的相同信息可以復(fù)制，但復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

二、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的主要內(nèi)容1.體溫單(電子版）2.護(hù)理記錄單(電子版）2.1護(hù)理記錄單（內(nèi)科、外科、婦、產(chǎn)科、兒科用）2.2.母嬰同室嬰兒護(hù)理記錄單3、入院評(píng)估單(電子版）3.1入院護(hù)理評(píng)估記錄單（內(nèi)、外、兒科、婦科用）；3.2產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單4.輸血安全記錄單5.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防護(hù)理措施記錄單（評(píng)分18分者建立此單）6.住院患者跌倒/墜床高危因素評(píng)估及預(yù)防措施記錄單（評(píng)分4分者建立此單）7.住院患者自理能力評(píng)估表（Barthel）8.手術(shù)護(hù)理記錄單8.1手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)單8.2術(shù)中護(hù)理記錄單8.3手術(shù)安全核查表8.4手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表9.健康教育計(jì)劃單10.病區(qū)交班報(bào)告三、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的主要要求（一）體溫單（電子版）1.體溫單格式與內(nèi)容體溫單為表格式，按照體溫單項(xiàng)目分為眉欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄；具體內(nèi)容包括患者科室、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便次數(shù)、出入量、體重等。

2.體溫單填寫(xiě)要求2.1.眉欄：

眉欄項(xiàng)目包括：

姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、診斷，各項(xiàng)目?jī)?nèi)容的錄入統(tǒng)一使用信息科錄制的格式,個(gè)人不得隨意修改，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位；床號(hào)的書(shū)寫(xiě)要求直接寫(xiě)床號(hào)，不寫(xiě)病室，比如5病室10床就書(shū)寫(xiě)為10。

2.2.一般項(xiàng)目欄：

一般項(xiàng)目欄包括：

日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

①.日期：

住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：

2010－03－26）；續(xù)頁(yè)體溫單的第1日應(yīng)填寫(xiě)月－日，其余6天只填寫(xiě)日；如在本頁(yè)當(dāng)中跨月或跨年度，則應(yīng)填寫(xiě)月－日或年－月-日。

②.住院天數(shù)：

自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。

③.手術(shù)后天數(shù)：

填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫(xiě)同上。

若在第一次手術(shù)后14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)，連續(xù)填寫(xiě)至末次手術(shù)的第14天。

例：

第一次手術(shù)后3日又做第二次手術(shù)即寫(xiě)3（2）、1/4、2/5、3/614/17。

2.3.生命體征繪制欄（1）.體溫①.在體溫單相應(yīng)的格內(nèi)頂格縱向填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)出、出院、死亡等及其時(shí)間。

按24小時(shí)制記錄，要求精確到分鐘，豎波折號(hào)占位依據(jù)信息科設(shè)置。

手術(shù)、請(qǐng)假不寫(xiě)具體時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。

②.體溫符號(hào)：

口溫以●表示，腋溫以表示，肛溫以○表示。

③.每小格為0.1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，繪制于體溫單35℃－41℃之間，相鄰溫度用直線(xiàn)相連。

④.常規(guī)體溫每日測(cè)試2次（6:00/14:00）；新入院病人,測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，，次日后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試；⑤發(fā)熱病人每4h測(cè)試一次，體溫正常后，連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試；手術(shù)后病人術(shù)后測(cè)體溫4次/日，連測(cè)3天，體溫正常后（無(wú)其他情況）改常規(guī)測(cè)試2次/日。

⑥.體溫不升的病人，為體溫低于35℃（含35℃）者，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間35℃處頂格縱向書(shū)寫(xiě)不升二字，不與相鄰的體溫相連。

⑦.物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)重測(cè)體溫，測(cè)量的體溫以○表示，劃在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以虛線(xiàn)與降溫前體溫相連，下次測(cè)得的體溫用與降溫前體溫相連；如高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫記錄單空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。

⑧.若患者體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)相符者在原體溫符號(hào)上方寫(xiě)上小寫(xiě)英文字母v（verified核實(shí)）。

⑨.若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因而未測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單相應(yīng)格內(nèi)頂格縱向填寫(xiě)拒測(cè)、外出、請(qǐng)假等，并且前后兩次體溫不相連。

(2)脈搏①.脈搏符號(hào)：

以實(shí)心圓點(diǎn)●表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以直線(xiàn)相連，心率用○表示，兩次心率之間也用直線(xiàn)相連。

②.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用在體溫符號(hào)外劃一○。

③.短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。

心率以○表示，脈搏以●表示，相鄰的脈率或心率用直線(xiàn)相連，在心率與脈搏之間畫(huà)斜線(xiàn)填滿(mǎn)。

(3)呼吸①.將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示（免寫(xiě)計(jì)量單位），填寫(xiě)在相應(yīng)時(shí)間呼吸欄內(nèi)。

②.體溫單上呼吸的記錄記錄格式執(zhí)行信息科錄入的默認(rèn)格式。

③.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)畫(huà)○R。

2.4.特殊項(xiàng)目欄包括：

血壓、大便、小便、入量、出量、體重等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容，記錄均要求填寫(xiě)在當(dāng)日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，血壓、大便、小便、入量、出量、體重的記錄統(tǒng)一免寫(xiě)計(jì)量單位。

（1）血壓①.記錄頻次：

新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓（7歲以下患兒可不測(cè)，特殊情況除外），其次根據(jù)患者病情和醫(yī)囑測(cè)量并記錄，每周至少一次。

如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

②.一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓時(shí)，則上午血壓寫(xiě)在前半格內(nèi)，下午血壓寫(xiě)在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫(xiě)在前面，術(shù)后血壓寫(xiě)在后面。

③.記錄方式：

收縮壓/舒張壓（130/80）。

④.單位:毫米汞柱（mmHg）。

(2)大便①.記錄頻次：

每隔24小時(shí)記錄一次；應(yīng)在每日下午14：

00測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)病人前一日（24h內(nèi)）的大便次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在當(dāng)日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

②.單位：

次/日。

③.特殊情況：

患者無(wú)大便，以0表示；大便失禁以※表示；人工肛門(mén)以☆表示；灌腸后大便以E表示，分子記錄灌腸后大便次數(shù)，例：

1/E表示灌腸后大便1次、0/E表示灌腸后無(wú)排便、11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次，4/2E表示灌腸2次后排便4次；3日內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，如處理后仍無(wú)大便應(yīng)在護(hù)理記錄單內(nèi)記錄其原因。

(3)小便①.記錄頻次：

每隔24小時(shí)記錄一次；應(yīng)在每日下午14：

00測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)病人前一日(24h)內(nèi)的小便次數(shù)，填寫(xiě)在當(dāng)日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

②.單位：

次/日。

③.特殊情況：

患者無(wú)尿，以0表示；小便失禁以※表示；導(dǎo)尿及膀胱造瘺以C表示，分子記錄尿量；如：

2000/C表示患者導(dǎo)尿引流尿量2000ml。

(4)入量①.入量記錄包括：

每餐食物、鼻飼量（計(jì)算出食物的含水量），飲水、輸液、輸血、腔內(nèi)注入等。

以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

②.記錄頻次:夜班護(hù)士應(yīng)于07：

00將前一日24小時(shí)液入量總結(jié)并記錄在前一日相應(yīng)欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。

③.單位：

毫升（ml）。

(5)出量①.出量記錄包括：

尿量、嘔吐量、大便量、大量出汗量、各種引流量、抽出的液體量等。

以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，還應(yīng)將其顏色、性質(zhì)、次數(shù)等記錄在護(hù)理記錄單內(nèi)。

②.記錄頻次:夜班護(hù)士應(yīng)于07：

00將前一日24小時(shí)總出量總結(jié)并記錄在前一日相應(yīng)欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。

③.單位：

毫升（ml）。

(6)體重①.記錄頻次：

新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和患者病情測(cè)量并記錄，每周至少一次。

②.單位：

公斤（kg）。

③.特殊情況：

入院時(shí)或住院期間因病情重或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重欄內(nèi)分別用車(chē)入（首頁(yè)）和臥床（續(xù)頁(yè)）表示。

(7)空格欄：

體溫單空格欄可作為備用,根據(jù)醫(yī)囑及病情需要觀(guān)察增加記錄內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況、特殊用藥、藥物過(guò)敏、身高等。

（二）護(hù)理記錄單（電子版）1.危重患者的記錄：

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。

1.1記錄內(nèi)容危重患者記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、入院日期、記錄日期和時(shí)間、生命體征記錄、出入液量、病情觀(guān)察及護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。

患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估4分，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估18分，患者生活自理能力評(píng)估＜100分者，需在護(hù)理記錄單中有相關(guān)描述。

1.2記錄方法(1)首次記錄首次記錄應(yīng)為：

患者，男（女），XX歲，以XXXXXXXX之主訴（代訴），收入住院。

(2)出入量記錄①.護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，入量包括每日飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等；出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其它排出液如胃腸減壓抽出液、胸腹腔抽出液、各種引出量等。

出量記錄，除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。

②.出入液量、用藥等應(yīng)注明計(jì)量單位（單位為ml者免注計(jì)量單位）、濃度、劑量、方法；用藥方法若為靜脈滴注則無(wú)需特殊說(shuō)明，除此以外將用藥方法在對(duì)應(yīng)的病情觀(guān)察及措施欄內(nèi)注明。

③.入量的記錄格式：

名稱(chēng)欄內(nèi)記錄一組液體里每種藥物的名稱(chēng)、劑量，量（ml）欄每組液體第一行內(nèi)記錄這一組液體的總量，如5%葡萄糖500ml加氯化鉀10ml，則在名稱(chēng)欄里記錄5%葡萄糖500ml，氯化鉀10ml，量（ml）欄內(nèi)記錄510ml。

④.下班前需做出入液量小結(jié)或總結(jié)：

每次小結(jié)前畫(huà)一橫線(xiàn)，總結(jié)前用劃雙橫線(xiàn)；小結(jié)、總結(jié)前必須書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間；小結(jié)、總結(jié)兩個(gè)字要求書(shū)寫(xiě)在對(duì)應(yīng)入量的名稱(chēng)欄內(nèi)；小結(jié)、總結(jié)時(shí)不再書(shū)寫(xiě)入量或出量?jī)蓚€(gè)字，直接在出、入量對(duì)應(yīng)的量（ml）欄內(nèi)填寫(xiě)總的數(shù)值即可（免寫(xiě)計(jì)量單位）；并將24h總出入量計(jì)入體溫單前一天相應(yīng)欄內(nèi)，免寫(xiě)計(jì)量單位。

(3)病情記錄病情變化及護(hù)理措施欄主要記錄病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果。

每次記錄首行空兩個(gè)字，第二行起頂格書(shū)寫(xiě)。

①.主訴：

主要是指患者或家屬的主訴或代訴。

②.觀(guān)察：

護(hù)理人員所觀(guān)察到、檢查到的與患者有關(guān)的行為、征象。

如：

皮膚潮紅、大汗淋漓、面色蒼白等。

③.內(nèi)容：

根據(jù)患者病情變化，給予的治療，護(hù)理措施及效果。

如：

患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背，患者咳出痰液30毫升，較稀薄。

④.突發(fā)事件：

如失蹤、墜床、企圖傷人等。

⑤.手術(shù)病人病情記錄應(yīng)包括：

手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法、病人返回病室時(shí)間及狀況，手術(shù)傷口情況、引流情況等。

(4)搶救病人要詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過(guò)，搶救過(guò)程中按時(shí)間順序記錄采取的具體措施，對(duì)發(fā)生的情況記錄具體時(shí)間。

(5)記錄頻次要求每班至少記錄一次，護(hù)士應(yīng)根據(jù)遺囑要求進(jìn)行記錄，病情變化隨時(shí)記錄。

搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

(6)專(zhuān)科情況：

根據(jù)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)記錄。

(7)出院病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)。

(8)每次記錄后需簽全名。

2.一般患者的記錄：

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。

2.1.記錄內(nèi)容一般患者記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、入院日期、記錄日期和時(shí)間、生命體征記錄、出入液量、病情觀(guān)察及護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。

患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估4分，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估18分，患者生活自理能力評(píng)估＜100分者，需在護(hù)理記錄單中有相關(guān)描述。

2.2.記錄方法(1)新入院病人首次護(hù)理記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，主要記錄病人入科時(shí)間、主訴、主要癥狀及體征、心理狀態(tài)、給予主要治療和護(hù)理措施及效果。

(2)病人體溫38.5℃以上，應(yīng)認(rèn)真交接班，病情變化隨時(shí)記錄。

(3)特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)根據(jù)病人病情變化及時(shí)記錄。

(4)病人病情變化，應(yīng)記錄具體變化時(shí)間、觀(guān)察處理情況、護(hù)理措施及效果，每次記錄首行空兩個(gè)字，第二行起頂格書(shū)寫(xiě)。

(5)記錄頻次：

根據(jù)患者情況決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況記錄，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。

(6)患者出院要記錄出院小結(jié)。

(7)每次記錄完，護(hù)士簽全名。

2.3.手術(shù)患者的記錄：

（1）術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱(chēng)，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情變化等；（2）術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況；（3）局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；（4）硬腰聯(lián)合、靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀(guān)察2個(gè)班次病情變化，并做好相關(guān)記錄（白班、夜班），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；（5）全麻術(shù)后患者需按以下要求書(shū)寫(xiě)；①.術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次，6小時(shí)后可改為每2小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次，直至觀(guān)察術(shù)后24小時(shí)后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測(cè)或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征；②.如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀(guān)察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)記錄；③.觀(guān)察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄；④.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量；⑤.病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；注：

②.③.如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。

2.4產(chǎn)科護(hù)理記錄：

（1）產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等；（2）產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排尿等情況以及嬰兒性別、有無(wú)窒息、畸形等情況；且監(jiān)測(cè)12小時(shí)，有記錄；病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄。

2.5護(hù)理記錄單其它書(shū)寫(xiě)方法說(shuō)明：

（1）護(hù)理記錄關(guān)于患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、管路情況、皮膚情況的填寫(xiě)根據(jù)患者實(shí)際病情在對(duì)應(yīng)下拉框里選擇相應(yīng)內(nèi)容點(diǎn)回車(chē)鍵錄入即可。

（2）瞳孔大小的填寫(xiě)根據(jù)護(hù)士實(shí)際觀(guān)察情況書(shū)寫(xiě)；如觀(guān)察到患者瞳孔大小為5mm，則記錄為5即可。

（3）護(hù)理記錄單眉欄處入院日期填寫(xiě)應(yīng)具體到x年x月x日.；表格中日期和時(shí)間的填寫(xiě)方法：

每天第一次記錄時(shí)應(yīng)書(shū)寫(xiě)為月-日，時(shí)間書(shū)寫(xiě)為XX：

XX，例：

十三點(diǎn)十分書(shū)寫(xiě)為13：

10，但如果出現(xiàn)跨年時(shí)應(yīng)記錄為-年-日-月，同日內(nèi)再次進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)只需填寫(xiě)時(shí)間欄。

（４）皮膚記錄頻次：

一級(jí)護(hù)理和危重患者皮膚情況隨患者書(shū)面交班頻率而記錄；具有壓瘡危險(xiǎn)因素的二、三級(jí)護(hù)理患者皮膚情況至少每3天記錄1次，壓瘡患者如有換藥應(yīng)及時(shí)記錄，記錄的內(nèi)容為皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

3.母嬰同室嬰兒護(hù)理記錄單（電子版）（1）無(wú)特殊說(shuō)明的，書(shū)寫(xiě)要求和方法同護(hù)理記錄單。

（2）關(guān)于觀(guān)察到嬰兒哭聲、皮膚、頭部、臍部的情況在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打。

（三）入院護(hù)理評(píng)估記錄單（電子版）（1）我院入院護(hù)理記錄單共有兩種，一種是內(nèi)科、外科、兒科、婦科共同使用的入院護(hù)理評(píng)估記錄單使用的，第二類(lèi)是類(lèi)是產(chǎn)科使用的產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單。

（2）在患者入院24h內(nèi)(盡量由當(dāng)班護(hù)士完成)評(píng)估患者情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、逐項(xiàng)填寫(xiě)，以免發(fā)生漏項(xiàng)。

（3）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，將符合患者情況相應(yīng)項(xiàng)目前的○或者□點(diǎn)擊變黑即可。

（四）輸血安全記錄單1.用藍(lán)黑墨水筆逐項(xiàng)認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)。

2.關(guān)于輸血前患者宣教、輸血治療同意書(shū)、輸血審批單、輸血前評(píng)估表這些項(xiàng)目已完成的在相應(yīng)欄內(nèi)打即可。

3.關(guān)于輸血途徑、申請(qǐng)單及配血單信息核對(duì)、交叉配血結(jié)果、血袋條形碼是否相符這些項(xiàng)目查對(duì)核實(shí)后在相應(yīng)欄內(nèi)打即可。

4.有無(wú)不良反應(yīng)處的填寫(xiě)，根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，有不良反應(yīng)的在相應(yīng)欄內(nèi)有上打，無(wú)不良反應(yīng)的在相應(yīng)欄內(nèi)無(wú)上打。

5.輸血記錄單上取血日期，記錄為年.月.日.；取血時(shí)間，記錄為XX：

XX，例：

十三點(diǎn)十分書(shū)寫(xiě)為13：

10。

6.輸血開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間填寫(xiě)方法：

（可參考樣表）6.1如果取血日期與輸血開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間為同一天應(yīng)記錄為XX：

XX/XX：

XX；6.2如果取血日期與實(shí)際輸血時(shí)間不在同一天,或輸血開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間不在同一天應(yīng)先寫(xiě)明日期再寫(xiě)具體時(shí)間，如：

日/月XX：

XX/XX：

XX，存在跨年時(shí)應(yīng)先記錄年及日期后再記錄具體時(shí)間,如:年.日/月XX：

XX/XX：

XX。

7.執(zhí)行輸血操作時(shí)，須經(jīng)雙人核查確認(rèn)患者及待輸注血液均正確無(wú)誤后，方可輸注，核查后，核查者應(yīng)簽全名。

（五）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防護(hù)理措施記錄單1、患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)（盡量由當(dāng)班護(hù)士完成）進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)，在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打分即可；評(píng)分18分：

確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建立此單，向患者與家屬宣教，評(píng)估者與家屬/患者簽全名。

2、凡建立此單的患者需每周至少評(píng)估一次，手術(shù)前后、病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

3責(zé)任護(hù)士根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估情況采取相應(yīng)的防護(hù)措施，并在采取措施對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打。

（六）住院患者跌倒/墜床高危因素評(píng)估及預(yù)防措施記錄單1.患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)（盡量由當(dāng)班護(hù)士完成）進(jìn)行住院患者跌倒/墜床高危因素評(píng)估，評(píng)分4分：

確定患者為有墜床/跌倒的危險(xiǎn)，建立此單，向患者與家屬宣教；給予醒目標(biāo)識(shí)，并采取防范措施并記錄；每周重新評(píng)估一次，病情（意識(shí)、肢體活動(dòng)）改變立即評(píng)估。

2.高危因素評(píng)估表的填寫(xiě)在相應(yīng)危險(xiǎn)因子欄內(nèi)打分即可，若那項(xiàng)危險(xiǎn)因子不存在，就在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)填0；防護(hù)措施項(xiàng)目填寫(xiě)時(shí)，在相應(yīng)欄內(nèi)打并落實(shí)。

（七）住院患者自理能力評(píng)估表（Barthel）患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)（盡量由當(dāng)班護(hù)士完成）進(jìn)行住院患者自理能力評(píng)估，評(píng)分為100分者，可將分值直接記錄于《入院護(hù)理評(píng)估記錄單》中；評(píng)分＜100分的患者，建立此單，每周至少評(píng)估1次，分值變化隨時(shí)評(píng)估。

(八).手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者基本情況，術(shù)中所用器械、敷料清點(diǎn)核對(duì)、術(shù)中特殊情況的處理，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

1.用藍(lán)黑墨水筆完成，字跡清楚、整齊、項(xiàng)目完整不漏項(xiàng)，無(wú)內(nèi)容簽寫(xiě)處劃/。

2.基本情況，手術(shù)名稱(chēng)及麻醉方式要與醫(yī)生核對(duì)后準(zhǔn)確無(wú)誤的簽寫(xiě)。

3.手術(shù)器械