2015年創(chuàng)新基金項(xiàng)目書(shū)

-PAGE1-同意公開(kāi)申報(bào)書(shū)中“概述”信息（用于路演和推介）：□是□否如立項(xiàng)，同意繼續(xù)參加當(dāng)年度創(chuàng)業(yè)大賽決賽：□是□否項(xiàng)目申報(bào)號(hào)：______________上海市科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新資金項(xiàng)目申報(bào)書(shū)項(xiàng)目類(lèi)型：____________________________技術(shù)領(lǐng)域：____________________________項(xiàng)目名稱(chēng)：_____________________________________企業(yè)名稱(chēng)：_____________________________________項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:手機(jī)：項(xiàng)目聯(lián)系人:手機(jī)：所屬區(qū)縣：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)制二O一五年

上海市科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新資金項(xiàng)目承擔(dān)單位申請(qǐng)承諾書(shū)本單位已了解科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新資金的相關(guān)政策、規(guī)定及項(xiàng)目申報(bào)的相關(guān)要求，現(xiàn)申報(bào)本年度創(chuàng)新資金項(xiàng)目。我們已如實(shí)填寫(xiě)項(xiàng)目申報(bào)有關(guān)材料，并對(duì)本次申報(bào)鄭重承諾如下：所提交的項(xiàng)目申報(bào)材料確認(rèn)為本單位組織編寫(xiě)，無(wú)委托其他機(jī)構(gòu)代編寫(xiě)行為。其紙質(zhì)版材料和網(wǎng)絡(luò)工作系統(tǒng)提交的電子版材料一致。所提交的項(xiàng)目申報(bào)材料所填寫(xiě)內(nèi)容、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)欺瞞和作假行為，申報(bào)材料中相關(guān)附件真實(shí)、有效。對(duì)本項(xiàng)目的相關(guān)技術(shù)系合法使用，有關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬清晰，無(wú)知識(shí)產(chǎn)權(quán)糾紛，無(wú)侵占他人技術(shù)成果等不端行為。4、本項(xiàng)目如獲立項(xiàng)，本單位保證項(xiàng)目按合同要求執(zhí)行，不挪用財(cái)政撥款，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，并嚴(yán)格按照創(chuàng)新資金管理要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地提供項(xiàng)目監(jiān)理、驗(yàn)收有關(guān)材料。5、在項(xiàng)目申報(bào)或?qū)嵤┻^(guò)程中，本單位保證接受有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督并積極配合相關(guān)調(diào)查。本單位若違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。法定代表人簽字：企業(yè)蓋章：日期：

概述企業(yè)概述（企業(yè)基本概況、知識(shí)產(chǎn)權(quán)擁有情況、獲獎(jiǎng)情況、主要產(chǎn)品等，限300字）項(xiàng)目概述（核心技術(shù)或產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)和亮點(diǎn)、技術(shù)水平、應(yīng)用領(lǐng)域及市場(chǎng)等，限300字）

一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼成立時(shí)間注冊(cè)地址注冊(cè)資本_______萬(wàn)元實(shí)收資本_______萬(wàn)元開(kāi)戶(hù)名開(kāi)戶(hù)銀行信用等級(jí)銀行帳號(hào)工商注冊(cè)類(lèi)型年末從業(yè)人員合計(jì)大專(zhuān)以上人數(shù)其中：從事科技活動(dòng)人員數(shù)項(xiàng)目主要人員信息姓名證件號(hào)碼固定電話(huà)手機(jī)號(hào)碼電子郵件其中：法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目聯(lián)系人企業(yè)通信地址郵政編碼企業(yè)傳真電話(huà)主要股東及股權(quán)比例（前五名）股東名稱(chēng)股權(quán)比例出資形式（貨幣/實(shí)物/工業(yè)產(chǎn)權(quán)(含專(zhuān)利權(quán)、注冊(cè)商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)等)/非專(zhuān)利技術(shù)/土地使用權(quán)）是否留學(xué)歸國(guó)人員是否入選千人計(jì)劃是否上市公司是否境外公司□是□否□是□否□是□否□是□否是否是高新技術(shù)企業(yè)□是□否證書(shū)編號(hào)是否入駐張江高新區(qū)□是□否所屬分園區(qū)名稱(chēng)是否入駐孵化器□是□否孵化器名稱(chēng)是否入駐國(guó)家大學(xué)科技園□是□否國(guó)家大學(xué)科技園名稱(chēng)是否有投資機(jī)構(gòu)投資□是□否投資機(jī)構(gòu)名稱(chēng)是否大學(xué)生創(chuàng)業(yè)□是□否是否委托中介機(jī)構(gòu)撰寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)□是□否企業(yè)獲得獎(jiǎng)項(xiàng)、科技計(jì)劃的情況(少于200字，沒(méi)有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”)企業(yè)主要經(jīng)營(yíng)者從事企業(yè)經(jīng)營(yíng)的簡(jiǎn)歷企業(yè)歷史沿革、主營(yíng)業(yè)務(wù)及主導(dǎo)產(chǎn)品情況企業(yè)現(xiàn)有主要生產(chǎn)裝備及研發(fā)設(shè)備企業(yè)財(cái)務(wù)基本數(shù)據(jù)（請(qǐng)依據(jù)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表填寫(xiě)，單位：萬(wàn)元）前年去年最近一個(gè)月總收入主營(yíng)業(yè)務(wù)收入主營(yíng)業(yè)務(wù)成本主營(yíng)業(yè)務(wù)稅金主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)營(yíng)業(yè)費(fèi)用管理費(fèi)用財(cái)務(wù)費(fèi)用營(yíng)業(yè)利潤(rùn)營(yíng)業(yè)外收入營(yíng)業(yè)外支出稅前利潤(rùn)凈利潤(rùn)稅金總額出口創(chuàng)匯總額（萬(wàn)美元）貨幣資金應(yīng)收賬款存貨固定資產(chǎn)凈值無(wú)形資產(chǎn)資產(chǎn)總計(jì)應(yīng)付賬款短期借款長(zhǎng)期借款負(fù)債總計(jì)凈資產(chǎn)資產(chǎn)負(fù)債率%%%科技活動(dòng)經(jīng)費(fèi)科技活動(dòng)經(jīng)費(fèi)占總收入比例（不填，自動(dòng)生成）%%%

二、企業(yè)核心科技創(chuàng)新項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目類(lèi)型□技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目□投資前保障項(xiàng)目□投資后保障項(xiàng)目所屬領(lǐng)域項(xiàng)目執(zhí)行期開(kāi)始時(shí)間~結(jié)束時(shí)間項(xiàng)目技術(shù)是否來(lái)源于相關(guān)計(jì)劃(可多選項(xiàng))□國(guó)家自然科學(xué)基金計(jì)劃編號(hào):□“973”計(jì)劃計(jì)劃編號(hào):□“863”計(jì)劃計(jì)劃編號(hào):□支撐計(jì)劃計(jì)劃編號(hào):□重大科技專(zhuān)項(xiàng)計(jì)劃編號(hào):□部門(mén)或地方科技計(jì)劃計(jì)劃編號(hào):項(xiàng)目技術(shù)獲獎(jiǎng)情況項(xiàng)目采用技術(shù)開(kāi)發(fā)形式開(kāi)發(fā)形式單選項(xiàng)：□自主研究開(kāi)發(fā)□合作開(kāi)發(fā)□通過(guò)外部技術(shù)轉(zhuǎn)讓獲得（□1.大學(xué)院所.□2.國(guó)外引進(jìn)□3.其它）提示：1）非自主研究開(kāi)發(fā)，須附技術(shù)合作協(xié)議、技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同等。2）項(xiàng)目產(chǎn)學(xué)研合作單位名稱(chēng)：項(xiàng)目核心技術(shù)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)名稱(chēng)類(lèi)型登記號(hào)狀態(tài)說(shuō)明（受理、實(shí)審、授權(quán)）項(xiàng)目所處階段□小試/樣品/樣機(jī)□中試/批量生產(chǎn)項(xiàng)目產(chǎn)品目前銷(xiāo)售情況□未銷(xiāo)售□試銷(xiāo)售□批量銷(xiāo)售采用標(biāo)準(zhǔn)情況□國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)□國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)□行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)□企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)□尚未采用特殊行業(yè)或領(lǐng)域許可證獲得情況（少于100字，沒(méi)有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）項(xiàng)目研究的總體目標(biāo)和創(chuàng)新點(diǎn)，主要內(nèi)容及所需要解決的技術(shù)關(guān)鍵（如果有融合新技術(shù)、新模式和新業(yè)態(tài)發(fā)展的關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新和商業(yè)模式創(chuàng)新，請(qǐng)重點(diǎn)描述）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要技術(shù)骨干人員的教育專(zhuān)業(yè)背景、從事技術(shù)開(kāi)發(fā)工作的主要經(jīng)歷、已獲得的重要成果等姓名證件類(lèi)別證件號(hào)碼性別出生日期現(xiàn)工作單位現(xiàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)本項(xiàng)目中的責(zé)任分工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目高級(jí)研究人員項(xiàng)目參與人員主要人員的個(gè)人簡(jiǎn)歷和獲得成果：項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)分析，并明確說(shuō)明本項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)定位和商業(yè)模式項(xiàng)目產(chǎn)品與主要競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)同類(lèi)產(chǎn)品的比較競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)企業(yè)管理模式、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策三、企業(yè)科技創(chuàng)新活動(dòng)投入與支出情況科技創(chuàng)新活動(dòng)投入：________萬(wàn)元（自動(dòng)生成）其中：已完成投入________萬(wàn)元（2014-01-01至申報(bào)之日）新增投入_________萬(wàn)元投資前保障項(xiàng)目填寫(xiě)2015-01-01至2015-12-31投資后保障項(xiàng)目填寫(xiě)2015-01-01至2016-12-31科技創(chuàng)新活動(dòng)投入來(lái)源（技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目填寫(xiě)已完成投入，創(chuàng)投聯(lián)動(dòng)填寫(xiě)新增投入）申請(qǐng)市級(jí)創(chuàng)新資金萬(wàn)元企業(yè)自有貨幣資金來(lái)源說(shuō)明申請(qǐng)區(qū)級(jí)創(chuàng)新資金萬(wàn)元企業(yè)自有貨幣資金萬(wàn)元銀行貸款萬(wàn)元科技創(chuàng)新活動(dòng)投入主要用途（請(qǐng)以√進(jìn)行選項(xiàng)，選擇對(duì)應(yīng)復(fù)選框后方可填寫(xiě)金額，技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目填寫(xiě)已完成投入，創(chuàng)投聯(lián)動(dòng)填寫(xiě)新增投入）用途金額用途金額□人工費(fèi)□儀器設(shè)備購(gòu)置和安裝費(fèi)□商業(yè)軟件購(gòu)置費(fèi)□租賃費(fèi)□試制費(fèi)□材料費(fèi)□燃料及動(dòng)力費(fèi)□測(cè)試化驗(yàn)與加工費(fèi)□培訓(xùn)費(fèi)□其他費(fèi)用四、企業(yè)核心科技創(chuàng)新項(xiàng)目未來(lái)發(fā)展目標(biāo)第一年的階段目標(biāo)（限200字）：第二年的階段目標(biāo)（限200字）：兩年內(nèi)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)銷(xiāo)售收入凈利潤(rùn)繳稅創(chuàng)匯第一年（2015年）萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)美元第二年（2016年）萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)美元合計(jì)萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)美元五、企業(yè)未來(lái)發(fā)展目標(biāo)企業(yè)發(fā)展預(yù)測(cè)資產(chǎn)總額總收入科技創(chuàng)新投入預(yù)計(jì)企業(yè)人員總數(shù)（2015年）萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元人（2016年）萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元人企業(yè)新獲得的相關(guān)證書(shū)情況質(zhì)量認(rèn)證體系證書(shū)國(guó)家相關(guān)行業(yè)許可證知識(shí)產(chǎn)權(quán)授權(quán)數(shù)量專(zhuān)利項(xiàng)，其中發(fā)明專(zhuān)利項(xiàng)；軟件著作權(quán)項(xiàng)；集成電路布圖項(xiàng)。六、創(chuàng)投聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目□投資前保障項(xiàng)目擬獲投資情況創(chuàng)業(yè)投資機(jī)構(gòu)名稱(chēng)輔導(dǎo)期限自年月至年月擬投資額萬(wàn)元擬投資時(shí)間年月□投資后保障項(xiàng)目已獲投資情況創(chuàng)業(yè)投資機(jī)構(gòu)名稱(chēng)獲得投資時(shí)間（以工商變更登記為準(zhǔn)）合同約定投資額萬(wàn)元目前實(shí)際已到位投資額萬(wàn)元七、科技創(chuàng)新服務(wù)需求融資需求風(fēng)險(xiǎn)投資□是□否融資金額：萬(wàn)元融資階段：□未融資□A輪

□B輪銀行貸款□是□否融資金額：萬(wàn)元其他融資需求：上市計(jì)劃□是□否目前所處階段：上市意向：□主板□中小板□創(chuàng)業(yè)板□新三板□海外上市創(chuàng)新需求□解決技術(shù)難題需求□產(chǎn)學(xué)研合作需求□技術(shù)轉(zhuǎn)移需求□企業(yè)并購(gòu)需求□人才培訓(xùn)□其他□無(wú)其中：技術(shù)轉(zhuǎn)移需求：（如勾選技術(shù)轉(zhuǎn)移，需補(bǔ)充以下信息：）愿意以何種形式進(jìn)行轉(zhuǎn)移：□技術(shù)成果許可□技術(shù)并購(gòu)□股權(quán)投資□信息與能力的轉(zhuǎn)讓、交流5.□設(shè)備與軟件的交易、租賃附件材料目錄一、必須提供附件：1、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照。2、組織機(jī)構(gòu)代碼。3、企業(yè)上年度財(cái)務(wù)報(bào)表和最近一個(gè)月的財(cái)務(wù)報(bào)表,須包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、現(xiàn)金流量表。4、企業(yè)自籌資金投入與支出的證明：創(chuàng)投聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目企業(yè)自籌資金應(yīng)不低于新增科技創(chuàng)新投入的50%，須提供由銀行開(kāi)具的對(duì)賬單或存款證明或資金資信證明等；技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目應(yīng)提供已完成科技創(chuàng)新投入100%的記賬憑證清單（明細(xì)賬）。5、國(guó)家專(zhuān)賣(mài)、專(zhuān)控及特殊行業(yè)的產(chǎn)品，須附相關(guān)主管機(jī)構(gòu)出具的批準(zhǔn)證明；新藥研發(fā)項(xiàng)目需獲得臨床批件，或申請(qǐng)臨床批件所需的相關(guān)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。6、申報(bào)投資前保障項(xiàng)目須提供雙方簽訂的《投資意向書(shū)》和《輔導(dǎo)承諾書(shū)》，《投資意向書(shū)》應(yīng)明確以下事項(xiàng)：企業(yè)基本情況、擬投資時(shí)間（原則上1年以?xún)?nèi)）和條件、擬投資金額和所占股權(quán)比例、雙方違約責(zé)任追究等；《輔導(dǎo)承諾書(shū)》應(yīng)明確以下事項(xiàng)：輔導(dǎo)起止時(shí)間、提供無(wú)償創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)的內(nèi)容、輔導(dǎo)目的及應(yīng)達(dá)到的投資條件、雙方違約責(zé)任追究等。7、申報(bào)投資后保障項(xiàng)目須提供創(chuàng)業(yè)投資機(jī)構(gòu)投資到位證明文件：投資人協(xié)議、公司章程修正案、工商變更登記核準(zhǔn)通知書(shū)，驗(yàn)資報(bào)告、銀行進(jìn)賬單等復(fù)印件。二、可選提供附件：以下材料請(qǐng)根據(jù)申報(bào)通知要求提供：8、能說(shuō)明項(xiàng)目知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬及授權(quán)使用的具