ICU教學護理查房

1/1ICU教學護理查房ICU教學護理查房急性腎功能不全患者行CRRT教學查房一查房記錄時間：

2014.03.2015：

00地點：

ICU病房查房種類：

護理教學查房查房病人：

ICU3床診斷：

糖尿病.高血壓.腎功能不全參加人員：

護士長、主管護師、責任護士、護師、護師查房者：

劉蓉病區(qū)護士長介紹：

二查房準備1學生進入科室時即發(fā)給本科實習計劃，其中有教學查房的病種及查房的時限。

2查房的前三天，帶教老師將確定的病種及病人告知學生，使參加該病人教學查房的全體學生，能在了解病人，了解病情，了解該病種相關知識的基礎上，參加此次教學查房。

3所查病人的責任護士與責任護生準備關于病人病情資料。

4查房前20分鐘，準備好病人的病例資料，查房的相關用品三查房程序按順序進入病房1、查房者與病人溝通查房者：

竇大爺您好，昨晚睡的怎么樣？感覺好嗎？竇大爺：

睡得還行。

查房者：

我們現在對您CRRT護理情況進行教學查房，我們要對您患疾病的相關知識及治療護理情況，進行討論及了解，以便我們能好地了解您的病情，對您進行護理，希望您能配合，時間不會太長，大約在20-30分鐘，查房期間，如果您有任何不適，請及時告訴我們，您看可以嗎？竇大爺：

好的。

2、查房者與參加查房的護理人員溝通各位老師、同學們下午好，現在我們要對竇大爺的護理情況進行教學查房，通過查房對病人病情及護理情況進一步了解，復習腎功能不全護理相關知識，了解責任護士、護生對病人現存護理問題及護理措施的落實情況，現在請責任護士王寧云介紹病人病情及護理情況。

3、責任護生報告病例：

姓名:竇文田，性別:男年齡:76歲因間斷性惡心、嘔吐伴咳嗽、咳痰氣喘半月于2014年01月13日11時入住消化內科。

入院情況：

患者半月前無明顯誘因下出現惡心、干嘔，無明顯規(guī)律，與進食無關，無嘔吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活動后氣喘明顯，全身乏力、納差，癥狀進行性加重，遂來我院就診，由門診擬胃炎收治入院。

平素體質較差。

2009年診斷為肺結核，抗核治療后因出現氣管狹窄給予氣管支架置入治療，癥狀緩解，4年來間斷出現咳嗽、氣喘。

高血壓病史40余年，有糖尿病病史20余年，使用諾和靈30R控制血糖。

有陣發(fā)性房顫病史，有前列腺增生病史，有戊肝病史，已治愈。

于2014年3月10日10點50分轉我科，入院查體：

體溫36.3℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓200/100mmHg，發(fā)育正常，扶入病房，神志清。

全身淺表淋巴結無腫大。

雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。

心率70次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部平坦，軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。

肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murhy征陰性。

肝區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。

雙下肢無浮腫。

神經系統(tǒng)未查及異常。

輔助檢查：

血氣分析（2014-01-13，本院）：

PH：

7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。

乙肝兩對半、梅毒、抗HIV、抗HCV（2013-12-20，本院）：

均陰性。

轉入時診斷：

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺源性心臟病-心功能失代償期4.陳舊性支氣管結核5.支氣管支架植入術后6.高血壓3級，極高危組7.2型糖尿病8.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9.陣發(fā)性心房纖顫10.前列腺增生11.腎功能不全下一步診療計劃：

入科后予以心電監(jiān)護、據患者痰培養(yǎng)及藥敏試驗回饋抗感染治療，繼續(xù)予以止咳、平喘、舒張支氣管、降壓、抑酸護胃、改善心功能、控制血糖等對癥治療，患者有血液凈化指征，予行血液透析治療。

患者病情重，予告病重。

病人存在以下護理問題：

根據以上患者病情，患者護理計劃如下：

常見的護理問題有：

1體液過多；2焦慮；3營養(yǎng)失調：

低于機體需要量4自理缺陷；5有皮膚完整性受損的危險6潛在并發(fā)癥--高鉀血癥7潛在并發(fā)癥--急性肺水腫；8潛在并發(fā)癥--出血。

1、體液過多【相關因素】腎小球濾過率降低。

【主要表現】全身凹陷性水腫，皮膚變薄發(fā)亮，皮下積水。

尿少。

胸水或腹水，氣促，不能平臥。

【護理目標】維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加。

【護理措施】限制攝入：

水：

前一日尿量再加500ml。

鈉：

每日不超過3g。

鉀：

尿少者嚴格限制鉀的攝入。

監(jiān)測體重每日2次。

準確記錄24h出入水量。

遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥物的副作用。

盡量避免肌肉或皮下注射。

遵醫(yī)囑于血液凈化。

【重點評價】病人水腫消退情況。

尿量。

體重的變化。

2、焦慮【相關因素】疾病的影響，對醫(yī)療費用的擔心【主要表現】情緒不穩(wěn)，心情緊張。

【護理目標】患者情緒穩(wěn)定，自述焦慮緩解【護理措施】為病人安排的活動內容，原則上要簡單、輕松、有趣味性。

注意一定要考慮病人的興趣愛好和病人的焦慮程度。

向病人講述該病的有關知識，并提供書面材料及真實的信息。

護理人員應給予理解和同情，關心和體貼病人。

協(xié)助病人自理，可與同種病人進行交談溝通，以相互幫助，共同承擔對疾病的各種痛苦。

經常同病人一起回顧已經取得的進步以增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

指導病人保持正常的人際關系，聯(lián)絡家屬對病人多加關心和照顧，使病人感受到被愛與愛同樣的生存的價值。

為病人詳細講解醫(yī)療費用明細，解除不必要擔心。

【重點評價】患者情緒3營養(yǎng)失調：

低于機體需要量【相關因素】消化道癥狀嚴重。

腎臟內分泌功能喪失，缺乏促紅細胞生成素引起腎性貧血。

【主要表現】惡心、嘔吐，飽脹，便秘。

面色蒼白無華，頭發(fā)枯黃，指甲無光澤，Hblt;110g/L。

紅細胞數量低于正常。

【護理目標】病人維持營養(yǎng)相對最佳狀態(tài)，紅細胞、血紅蛋白在正?；蚪咏７秶?/p>

【護理措施】合理飲食：

①主食以淀粉為主保證熱量充足；②蛋白質攝入以高生物價值的優(yōu)質蛋白為主，如牛奶、雞蛋、肉類等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血漿蛋白上升；③低鹽、低磷、高鈣飲食。

不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。

監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白每周1次。

監(jiān)測體重每日1次。

按醫(yī)囑補充外源性的促紅細胞生成素以糾正貧血。

【重點評價】病人的營養(yǎng)狀態(tài)，血紅蛋白、紅細胞等。

4自理缺陷慢性疾病身體虛弱。

慢性骨病。

【主要表現】活動后心悸、氣促、咳嗽。

慢性病容、乏力、疲倦。

骨折。

【護理目標】病人生活所需得到滿足。

【護理措施】協(xié)助病人進食，漱口，大小便及個人衛(wèi)生。

常用藥物和用物放在病人易取的地方。

保持病人床單位及衣服清潔。

病人外出有專人陪護，不能行走的坐輪椅或推車。

按時巡視病房，及時接應紅燈。

【重點評價】病人生活需求是否滿足。

床單位是否清潔。

5有皮膚完整性受損的危險【相關因素】晚期是腎病引起的浮腫。

末梢神經病變。

【主要表現】表皮變薄、張力增加。

瘙癢。

【護理目標】病人皮膚保持完整。

【護理措施】當有浮腫時，指導病人穿舒適的當病人使用加熱或制冷的設備時，指導病人注意事項，末梢神經病變會損傷皮膚感覺，尤其是下肢。

瘙癢者，指導病人使用止癢水，避免抓破皮膚。

【重點評價】病人皮膚是否完整。

6、潛在并發(fā)癥--高鉀血癥【相關因素】腎小球濾過率降低。

酸中毒。

攝入過多。

【主要表現】惡心嘔吐，手麻，心率變緩。

心電圖改變：

QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長。

【護理目標】血清鉀在正常范圍。

【護理措施】嚴密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監(jiān)護。

提供低鉀飲食。

不輸庫存血，及時糾正酸中毒。

發(fā)現病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現象，應立即抽血監(jiān)測血鉀，如血清鉀濃度在6.0mmol/L以上者，立即遵醫(yī)囑做如下處理：

靜脈給鈣劑或5%蘇打。

靜脈給高滲糖水加胰島素。

聯(lián)系血液透析。

【重點評價】有無高血鉀的癥狀及體征。

7、潛在并發(fā)癥--急性肺水腫【相關因素】體液過多。

輸液速度過快。

【主要表現】呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。

雙肺滿布濕羅音。

脈搏增快。

【護理目標】病人不發(fā)生急性肺水腫。

病人出現急性肺水腫能被及時發(fā)現和處理。

【護理措施】嚴格控制輸液量和速度，有條件者可監(jiān)測中心靜脈壓。

備齊急救藥品及物品。

經常巡視病房，密切觀察病情變化，如發(fā)現病人有呼吸急促等臨床表現時，應立即通知醫(yī)生，同時做好如下處理：

協(xié)助病人端坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量。

高濃度給氧。

給心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。

建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確使用擴血管劑，并根據病情調節(jié)滴速。

痰多者應吸痰，保持呼吸道通暢。

【重點評價】是否出現了急性肺水腫。

出現急性肺水腫的先兆癥狀及體征是否能被及時發(fā)現和處理。

8、潛在并發(fā)癥--出血【相關因素】。

血液透析穿刺處包扎過松。

【主要表現】血液透析穿刺處敷料滲血。

【護理目標】病人不出現出血。

出現出血能被及時發(fā)現和處理。

【護理措施】透析病人回病房后，應及時觀察病人穿刺側肢體的血運情況，敷料是否干燥及有無滲血情況。

應激止血措施：

熟練包扎技巧。

掌握肢體動脈指壓法止血方法。

常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。

注射后應延長按壓時間約5-7min，防止皮下出血。

監(jiān)測血壓、脈搏并觀察大便顏色。

防止機械損傷，以免引起出血不止。

【重點評價】有無出血。

發(fā)生出血時能否被及時發(fā)現和處理。

查房者：

今天的護理查房可以使大家對CRRT治療及護理有一個認識。

責任護士對該病人的護理診斷明確、護理措施得當，希望在以后的查房中，大家再接再厲，積極主動發(fā)言，師生互動，和病人進行有效溝通。

竇大爺為了不影響您的休息，對您的下一步護理的討論我們將在辦公室進行，謝謝您的配合。

四回辦公室討論總帶教：

下面我們來復習下腎功能不全及CRRT相關知識：

CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。

又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液濾過。

定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應用目標是清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質。

可用于：

各種心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

中心靜脈置管的定義;使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進入循環(huán)或需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈抗生素治療而留置的靜脈導管.是一種介入性操作和治療手段.無論是哪一途徑置管，導管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房.系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管.急性腎功能衰竭:是指各種原因在短期內（通常數小時至數天）引起腎臟泌尿功能急劇降低以致機體內環(huán)境出現嚴重紊亂的病理過程。

2、查房者提問：

中心靜脈穿刺后常見并發(fā)癥?護師：

1、穿刺部位出血及血腫2、靜脈炎3、導管移位或脫出4、靜脈血栓形成5、空氣栓塞6、折管7、導管敗血癥3、查房者問：

高血壓分級責任護生回答：

一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下。

130～139/85～89mmHg為臨界高血壓，為正常高限；140～159/90～99mmHg為高血壓I期，此時機體無任何器質性病變，只是單純高血壓；160～179/100～109mmHg為高血壓Ⅱ期，此時有左心室肥厚、心腦腎損害等器質性病變，但功能還在代償狀態(tài)；180/110mmHg以上為高血壓Ⅲ期，此時有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等病變，已進入失代償期，隨時可能發(fā)生生命危險。

4、查房者問：

腎功能不全的飲食要點？護師孫答：

至關重要熱量：

主要由糖供給，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等，脂肪也能提供部份熱量，素油不加限制。

適量而止磷：

為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應先水煮棄湯后再進一步烹調。

無可代替蛋白質：

當血肌酐為170～440umol/L時，蛋白質的進食量以每日每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補充1.5克蛋白質。

當血肌酐超過440umol/L時，蛋白質的攝入量應進一步減少，以不超過30克(0.4克/kg)為好。

必不可少鹽：

宜用低鹽飲食，每日2克鹽。

若多尿，則要根據計算每日尿中丟失的鈉鹽量后酌情定量。

體內含量最高水：

只有通過增加尿量(至少2000ml/天以上)，才能把當日的代謝產物排泄掉，如果沒有明顯的水腫，應該多飲水。

5、查房者問：

CRRT并發(fā)癥的觀察及預防?護師(1)出血腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。

因此，應注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現由此引起的嚴重并發(fā)癥。

(2)凝血：

患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。

為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。

同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。

如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。

(3)感染：

患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。

護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應的發(fā)生，做好留置置管的護理，防止醫(yī)源性感染。

本組患者均未因醫(yī)護人員的操作不當而發(fā)生感染。

6、查房者：

我們本次教學查房內容是腎功能不全，現在我們來回顧下腎功能不全的病因？從急性腎功能衰竭(ARF)診斷和治療角度，可將引起急性腎功能衰竭的原因分為三大類：

第一，腎前性AIIP，導致腎前性A11P的主要原因有：

(1)、有效血容量不足，常見于胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血癥等。

(2)心功能衰竭，見于心肌病、心瓣膜功能異常、心包填塞等。

(3)全身血管擴張，見于敗血癥、過敏反應、麻醉意外等。

(4)腎動脈收縮導致腎臟缺血。

第二，腎實質性ARF，導致腎實質性ARF的主要原因有：

(1)急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥物、重金屬中毒等情況。

(2)雙側腎皮質壞死，見于胎盤早期剝離、嚴重休克等。

(3gt;腎小管間質疾病，見于藥物介導的急性過敏反應、感染和全身性疾病等。

(4)腎血管疾病，見于腎動脈栓塞和血栓形成，腎靜脈血栓形成及微血管病變等。

(5)腎小球疾病，導致A11F的原發(fā)性腎小球疾病有急進型腎炎、感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等。

繼發(fā)性腎病如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

第三，腎后性ARF，導致腎后性ARF的主要原因包括：

(1)輸尿管結石嵌頓等。

(2)前列腺肥大。

7、查房者問：

急性腎功能不全的臨床表現有哪些？護士回答：

急性腎功能衰竭臨床表現為消化道、呼吸道、心血管及神經系統(tǒng)等器官毒性損害表現及相應部位感染癥狀。

在多尿期雖然思者尿量增加，有時甚至極大，但腎功能井未能恢復，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易發(fā)生脫水、感染、低鉀血癥、胃腸道以血等。

在恢復期尿量逐漸恢復正常，血BuN、Cr接近正常。

腎小球濾過功能多在312個月內恢復正常8、查房者：

我們臨床上常用的輔助檢查有哪些？護士回答：

1.血液檢查：

有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升更快；血清鉀濃度升高，大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／L；血清鈉濃度正常或偏低；血鈣降低，血磷升高。

2.尿液檢查：

尿常規(guī)檢查尿蛋白多為+~++，常以中、小分子蛋白為主。

尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮；尿滲透濃度低于350mOsm／L，尿與血滲透濃度之比低于l.1；尿鈉含量增高；濾過鈉排泄分數（FENa）常大于1.應注意尿液診斷指標的檢查須在輸液、使用利尿劑前進行，否則會影響結果。

3.影像學檢查：

尿路超聲顯像對排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全很有幫助。

必要時CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。

CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對有無血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。

4.腎活檢是重要的診斷手段：

在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。

這些包括了腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進性腎炎及過敏性間質性腎炎。

9、查房者：

最后我們再學習下CRRT相關知識CRRT治療時的護理1嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護,及時發(fā)現和處理各種異常情況并觀察療效。

2監(jiān)測血電解質及腎功能急性腎功能不全患者電解質及酸堿平衡嚴重紊亂。

治療中輸入大量含生理濃度電解質及堿基的置換液，能有效糾正這種血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運