出血性疾病的診療

出血性疾病

定義： 因先天性或獲得性原因?qū)е卵鼙?、血小板、凝血及纖維蛋白溶解等機制的缺陷或異常而引起的一組以自發(fā)性出血或輕度外傷后過度出血為特征的疾病。止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板

粘附聚集釋放正常凝血、纖溶過程和PC系統(tǒng)

Normalhematostasis,fibrinolysisandPCsystem

KPKⅫa

膠原HK

ⅩaⅫⅫa

選擇通路TFⅪⅪaⅦaⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨ

Ⅷ傳統(tǒng)通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2

ⅩⅢaⅡaⅡCa2+FPA/FPB

Fbg

FM

Fbn

IntrinsicpathwayExtrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）

BloodcoagulationAT××××××TFPI（-）XIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832MonroeDM,etal.Arterioscler

Thromb

VascBiol.2006;26:41-48內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑血小板激活激活激活激活激活激活纖維蛋白原纖維蛋白血小板激活激活凝血系統(tǒng)激活的修正

一、血管因素所致出血性疾病(vascularinvolved)

二、血小板因素所致出血性疾病(plateletinvolved)

三、凝血因子-抗凝系統(tǒng)異常所致出血性疾病(coagulatefactors&anti-coagulateabnormalityinvolved)出血性疾病的分類

Classification一、血管因素所致出血性疾?。ㄒ唬┫忍煨曰蜻z傳性血管壁或結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常引起的出血性疾病(Heredity)，如遺傳性毛細血管擴張癥，血管壁僅由一層內(nèi)皮細胞組成。（二）獲得性血管壁結(jié)構(gòu)受損又稱血管性紫瘢，可由以下因素引起(Acquired)

1．免疫因素(immunecaused)

如過敏性紫癜。

2．感染因素(infectioncaused)

細菌、病毒感染。

3．化學因素(chemicalcaused)

藥物性血管性紫癜（磺胺，青、鏈霉素等）。

4．代謝因素(metabolismcaused)

壞血病、類固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。

5．機械因素

(machinecaused)反應(yīng)性紫癜。

6．原因不明(others)

單純紫癜、特發(fā)色素性紫癜。二、血小板因素所致出血性疾病

（一）血小板數(shù)量減少(reductioninplatelet)1.先天性：范可尼綜合征；遺傳性血小板減少癥；IIb型血管性血友?。╲WD）;2.獲得性：再生障礙性貧血(AA)；原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；骨髓浸潤；（二）血小板數(shù)量增多(increaseinplatelet)

骨髓增生性疾病(MPD)如原發(fā)性血小板增多癥；真性紅細胞增多癥多伴有血小板功能異常；慢性粒細胞性白血??；（三）血小板功能異常(functionabnormality) 1.遺傳性或先天性血小板功能缺陷:

巨大血小板綜合征（Bernard-Souliersyndrome）：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障礙； 血小板無力癥(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障礙。

2．獲得性血小板功能缺陷:往往見于尿毒癥(uremia)、骨髓增生綜合征(MDS)、異常球蛋白血癥，DIC,肝病(hepatopathy)及藥物影響等。三、凝血因子-抗凝系統(tǒng)異常所致出血性疾病

1.遺傳性凝血因子異常(heredity)：

血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、Ⅱ、X111）缺乏，低（無）纖維蛋白原血癥，凝血因子結(jié)構(gòu)異常；

2.獲得性凝血因子減少(acquired)：

見于肝病、維生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、結(jié)締組織病等；

3.纖維蛋白溶解過度所致出血性疾??；

4.循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血性疾病: 大多為獲得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素樣抗凝物質(zhì)，見于肝病、SLE等；狼瘡抗凝物質(zhì)，見于SLE；出血性疾病的診斷(Diagnosis)1）出血病史和誘因(patientshistory)：

有藥物接觸史，多提示血小板性； 碰撞后出血不止，多為凝血因子障礙。2）家族史(familyhistory)：

幼兒發(fā)病或家族史：遺傳性出血疾病。發(fā)病年齡生后即出血:先天性出血疾病的特征成年后發(fā)病:多為獲得性因素所致老年期出血:多為獲得性退行性病變、營養(yǎng)缺乏及伴發(fā)其它慢性疾病所致性別遺傳性疾病:男性居多(血管性血友病除外除外)獲得性疾病:獲得性血管及血小板疾病以女性為多見3）出血方式(bleedingpresentation)： 以皮膚及粘膜的瘀點、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。 如以深部組織（肌肉關(guān)節(jié)腔）出血為主，則提示凝血因子-抗凝系統(tǒng)缺乏。

出血誘因藥物:血小板減少多見手術(shù)、外傷:出血程度與損傷程度不符；多見于凝血障礙或嚴重血小板減少；延遲出血常見于凝血障性疾病。自發(fā)性出血:嚴重出血性疾病妊娠等伴隨情況感染等伴隨疾病出血頻度一過性:多為獲得性間歇性:誘因較明確：多為獲得性;季節(jié)性強：多為獲得性;周期較恒定：應(yīng)考慮家族性疾病經(jīng)常性或持續(xù)出血：嚴重出血性疾病5.家族史皮膚出血點（2mm以內(nèi)）皮膚紫癜(3

5mm)

皮膚紫癜皮膚大片淤斑口腔粘膜出血點關(guān)節(jié)血腫腹部皮下巨大血腫（假瘤）Platelet CoagulationPetechiae,Purpura Hematoma,Jointbl.PetechiaeDonotblanchwithpressure

(cf.angiomas)

Notpalpable

(cf.vasculitis)(typicalofplateletdisorders)HematomaPetechiaePurpuraEcchymosisEcchymoses(typicalofcoagulationfactordisorders)血管/血小板性因素所致出血性疾病

與凝血因子缺乏性出血性疾病的臨床鑒別(Differentialdiagnosis)臨床特點凝血因子缺乏血管/血小板性淤點少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表淤斑常見，范圍大，單發(fā)特征性，范圍小，多發(fā)關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表切口較少持續(xù)，量多病人性別80-90%為遺傳性，多男性女性相對多見陽性家族史常見少見（vWD除外）BLEEDINGTIMEPROVIDESASSESSMENTOFPLATELETCOUNTANDFUNCTIONANDVASCULARFUNCTIONNORMALVALUE2-8MINUTESPROTHROMBINTIMEMeasuresEffectivenessoftheExtrinsicPathwayNORMALVALUE10-15SECSPARTIALACTIVATEDTHROMBOPLASTINTIME

MeasuresEffectivenessoftheIntrinsicPathwayNORMALVALUE25-40SECSTHROMBINTIME

TimeforThrombinToConvert FibrinogenFibrinAMeasureofFibrinolyticPathwayNORMALVALUE9-13SECS(四)實驗室檢查(一)初篩試驗：毛細血管脆性試驗、出血時間(BT)、血小板計數(shù) 、凝血時間(CT)、凝血酶原時間(PT)、活性部分 凝血活酶時間(APTT)可能凝血機制障礙部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶原時間(PT)凝血酶時間(TT)肯定診斷的檢查方法因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ延長正常正常糾正試驗、凝血活酶生成試驗因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ或凝血酶原缺乏延長或正常延長2正常凝血酶原時間糾正試驗、Stypven蛇毒時間、有關(guān)因子活動度測定纖維蛋白原缺乏或異常、播散性血管內(nèi)凝血延長延長延長纖維蛋白原的定量及分子結(jié)構(gòu)檢查有關(guān)播散性血管內(nèi)凝血的多項檢查因子ⅩⅢ缺乏正常正常正常纖維蛋白凝塊加入30％尿素溶液后，如1~21小時凝塊溶解，證實因子ⅩⅢ減少或缺乏凝血機制障礙性疾病的實驗室鑒別方法Differentialdiagnosis特殊檢查(additionaltests)：1.血小板功能試驗(testsonplateletfunction)：

血小板粘附試驗，血小板聚集試驗，血小板釋放反應(yīng)（BTG，PF－4）及血小