臨床實(shí)踐：JNC8指南借鑒

我們能從JNC8指南借鑒什么？客觀公正解讀指南，正確指導(dǎo)臨床實(shí)踐JNC8指南的制定背景深度解析JNC8指南精髓對(duì)JNC8的評(píng)價(jià)和借鑒JNC系列指南曾對(duì)高血壓診療觀念產(chǎn)生重大影響1997年2003年2013年1993年1988年1984年1980年1977年選擇DBP作為確診高血壓和治療建議的基礎(chǔ)，未將SBP列為降血壓的參照目在DBP（舒張壓）≥120mmHg時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行藥物治療，采用了以噻嗪類利尿劑為初始治療的階梯治療方案維持了DBP的主旋律，但對(duì)SBP的解釋改為“SBP的治療目標(biāo)尚未確立”高血壓分輕中重三層，僅依據(jù)DBP水平提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90）以DBP為標(biāo)準(zhǔn)將血壓分為輕、中、重度三級(jí)將SBP升高的患者單獨(dú)分為：臨界單純收縮性高血壓（140-159）、單純收縮性高血壓（≥160mmHg）。增加b-BlockerJNC4和JNC3基本大體一致增加了ACEI、CCB第一次明確SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作為降壓的目標(biāo)。第一次寫入對(duì)老年ISH應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療帶有更多循證醫(yī)學(xué)色彩推薦復(fù)方制劑將JNC6的2、3期高血壓合并，分為1、2兩個(gè)級(jí)別，采用高血壓前期代替正常高值增加了ARB2013.12.18JAMA線上發(fā)表JNC8JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7自1977年成立，30多年來JNC委員會(huì)一直在美國國立心肺血液研究所（NHLBI）管理下發(fā)布美國的高血壓指南但，JNC8指南不再是美國官方指南2008年3月，NHLBI發(fā)函邀請(qǐng)有關(guān)成員參與JNC8。由此開始了JNC8漫長(zhǎng)的制定過程。2013年6月，NHLBI宣布不再制定臨床指南（包括正在進(jìn)行中的JNC8），而改為分別同特定機(jī)構(gòu)制定相關(guān)指南。NHLBI退出后，JNC8小組選擇繼續(xù)堅(jiān)持初衷，在前期工作基礎(chǔ)上，及時(shí)提供基于循證的推薦。從標(biāo)題可以看出，JNC8實(shí)際上是曾任命于JNC8的專家成員報(bào)告，并未取得NHLBI官方授權(quán)，無法代表NHLBI的觀點(diǎn)。因此，并不能認(rèn)為JNC8是同JNC7相當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)意義的美國高血壓管理指南。或許可以推測(cè)，今后也將不再有新的傳統(tǒng)意義的JNC指南。JNC8美國國立衛(wèi)生研究院JNC8與JNC7的不同分類JNC7JNC8方法學(xué)專家委員會(huì)作出的包括研究設(shè)計(jì)在內(nèi)的非系統(tǒng)性文獻(xiàn)

專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧推薦意見基于共識(shí)專家小組確定要解決的關(guān)鍵問題及文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）證據(jù)接下來對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案制定推薦意見定義明確高血壓和高血壓前期不強(qiáng)調(diào)高血壓或高血壓前期，但明確藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥者（糖尿病和CKD）分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值時(shí)生活方式干預(yù)推薦基于文獻(xiàn)回顧和專家意見作出生活方式干預(yù)的推薦對(duì)生活方式管理的建議采納生活方式工作組的循證意見藥物治療推薦5類藥物用作起始治療，但對(duì)沒有必須應(yīng)用某類藥物的強(qiáng)烈指征的多數(shù)患者，推薦噻嗪類利尿劑作為起始治療對(duì)有強(qiáng)烈指征的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危），規(guī)定了特定類別的降壓藥物給出了關(guān)于口服降壓藥名稱和常用劑量范圍的表格基于RCT證據(jù)推薦在4類藥物（ACEI或ARB、CCB或噻嗪類利尿劑）中選擇基于對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病亞組人群的證據(jù)，推薦特定類別的降壓藥物類別專家組制定藥物表格，列舉試驗(yàn)中藥物所用劑量主題范圍基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)關(guān)注多個(gè)問題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)價(jià)、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦幾個(gè)特定問題，這些是經(jīng)專家組判定有最高優(yōu)先級(jí)別的問題發(fā)表前的評(píng)審過程由美國國家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成JNC7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.證據(jù)總結(jié)、證據(jù)評(píng)審過程及其方法入選RCT標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，入選數(shù)量較有限，并不意味著否定其他未入選的RCTJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.只有研究的干預(yù)措施對(duì)以下重要的預(yù)后結(jié)果有影響時(shí)才能入選小型研究在較短時(shí)間內(nèi)不可能產(chǎn)生與預(yù)后結(jié)果相關(guān)的信息來解釋療效RCT入選標(biāo)準(zhǔn)RCT排除標(biāo)準(zhǔn)總體死亡率，死亡相關(guān)的心血管疾病，死亡相關(guān)的CKD心梗，心衰，心衰住院，卒中冠脈血管重建（包括CABG，冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架置入），其他血管重建（包括頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）終末期腎?。ɡ缒I衰竭導(dǎo)致透析、移植），血肌酐翻倍，GFR倍減研究其他亞組的RCTs樣本量小于100例隨訪時(shí)間小于1年嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致JNC8制定時(shí)參考的RCT數(shù)量較有限（45個(gè)），并不意味著否定了所有未入選的RCT深度解析JNC8指南精髓用數(shù)字解讀JNC8指南精髓內(nèi)容回答了3個(gè)問題給出了9條推薦推薦了4大類降壓藥物強(qiáng)調(diào)了3種藥物治療策略總結(jié)了1個(gè)血壓管理流程圖JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.全文14頁，參考文獻(xiàn)45篇，補(bǔ)充內(nèi)容316頁成人高血壓患者治療要回答的3個(gè)問題JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.特定血壓水平啟動(dòng)降壓藥物治療是否能改善健康狀況？啟動(dòng)降壓治療的血壓界值：對(duì)于<60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病、腎病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可啟動(dòng)降壓治療對(duì)于≥60歲的高血壓患者，啟動(dòng)降壓治療的血壓界值則為SBP≥150或者DBP≥90mmHg降壓藥物治療至特定的目標(biāo)血壓能否改善健康狀況？血壓目標(biāo)值：不合并糖尿病和CKD的高血壓患者：<60歲患者目標(biāo)值為<140/90mmHg，≥60歲患者目標(biāo)值為<150/90mmHg合并糖尿病或CKD的高血壓患者：≥18歲患者的目標(biāo)值為<140/90mmHg不同的降壓藥物或藥物種類對(duì)特定健康狀況的利弊相對(duì)如何？

起始治療中降壓藥物類別的選擇：黑人患者起始用CCB或噻嗪類利尿劑非黑人患者（包括糖尿病患者）可選用ARB、ACEI、CCB、噻嗪類利尿劑對(duì)于≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始降壓或聯(lián)合治療應(yīng)包括ARB或ACEI第1-5條推薦：?jiǎn)?dòng)治療血壓界值和血壓目標(biāo)值JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推薦1：對(duì)≥60歲的高血壓患者，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<150/90mmHg；（強(qiáng)烈推薦-A級(jí)）推薦2：對(duì)<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)DBP<90mmHg（專家共識(shí)-E級(jí)）推薦3：對(duì)<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)SBP<140mmHg（專家共識(shí)-E級(jí)）推薦4：對(duì)≥18歲伴慢性腎病（CKD）的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<140/90mmHg；（專家共識(shí)-E級(jí)）推薦5：對(duì)≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上一條；（專家共識(shí)-E級(jí)）≥60歲合并CKD或糖尿病高血壓患者，目標(biāo)值仍為<140/90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推薦6：在非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB；（中度推薦-B級(jí)）推薦7：在黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑或CCB；（弱推薦-C級(jí)）推薦8：對(duì)≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或聯(lián)合降壓治療需選用ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何；（中度推薦-B級(jí)）第6-8條推薦：起始治療藥物類別選擇推薦4大類降壓藥物人種對(duì)藥物類別選擇有重大影響，中國或亞太人群是否也是如此？JNC8對(duì)β阻滯劑不再作為一線藥物推薦，

這與中國和歐洲指南明顯不同JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.JNC8工作小組未推薦β阻滯劑作為起始降壓藥物治療，因?yàn)橛幸豁?xiàng)研究(LIFE)顯示β阻滯劑比ARB引起更多主要復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的發(fā)生。尤其適用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。預(yù)防冠心病終點(diǎn)與其他主要降壓類藥物同樣有效；對(duì)近期心肌梗死和心力衰竭患者預(yù)防心血管事件高度有效。中國高血壓防治指南(2010)以及ESH/ESC高血壓指南(2013)：β阻滯劑仍是一線降壓藥的選擇糖尿病高血壓患者不再優(yōu)先推薦ACEI/ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.人群/年齡種族伴隨疾病起始用藥推薦級(jí)別一般人群非黑人糖尿病噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARBB黑人糖尿病噻嗪類利尿劑或CCBB無糖尿病噻嗪類利尿劑或CCBC≥18歲——CKD起始使用ACEI或ARB，單藥或與其他藥物聯(lián)合B“與普通人群類似，這一建議適用于那些合并有糖尿病的患者，因?yàn)榘颂悄虿』颊叩呐R床研究結(jié)果顯示糖尿病人群與普通人群在主要的心血管和腦血管預(yù)后方面沒有差異”JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推薦9：降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)標(biāo)并維持目標(biāo)血壓。若治療1個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，則增加藥物劑量或加用推薦6中的任何1類藥物的其中1種；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加用推薦6中的第3種藥物。ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦6中的藥物仍無法達(dá)標(biāo)者，可應(yīng)用其他種類降壓藥；若使用以上策略均無法降壓達(dá)標(biāo)，或病情復(fù)雜需臨床會(huì)診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生；（專家共識(shí)-E級(jí)）第9條推薦：降壓治療目標(biāo)和達(dá)標(biāo)時(shí)間未把減少事件列入治療目標(biāo)，而是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“達(dá)標(biāo)并維持”，是因?yàn)榻祲哼_(dá)標(biāo)是獲益的根本。這與ESH/ESC指南不強(qiáng)調(diào)藥物一線或二線治療，只強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)帶來獲益的思路是相似的。JNC8堅(jiān)持的理念：降壓達(dá)標(biāo)；

策略新方向：早期達(dá)標(biāo)JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).“attain

goalBPandmaintaingoalBPwithinamonth

達(dá)標(biāo)并維持早期達(dá)標(biāo)JNC8強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)得到其他指南支持Hypertension.2013;00:000–000.2013年11月發(fā)表的AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2、3級(jí)高血壓：如果2-4周不達(dá)標(biāo)，需調(diào)整治療方案3種藥物治療策略并行，更有利于個(gè)體化治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.策略定義描述A起始1種藥物，滴定至最大劑量，然后加用第2種藥物若起始治療血壓無法達(dá)標(biāo)，增加至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若使用單藥最大劑量無法使血壓達(dá)標(biāo)，則加用第2種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，并且將第2種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)B起始1種藥物，滴定至最大劑量前加用第2種藥物起始1種藥物，然后在第1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)；若血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)C起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可同時(shí)起始