臨床PiCCO參數(shù)解讀

PiCCO參數(shù)解讀PiCCO準(zhǔn)備物件PiCCO導(dǎo)管PV8215壓力傳感器/換能器肝素鈉注射液生理鹽水輸液加壓袋一次性穿刺護(hù)理包中心靜脈導(dǎo)管3PiCCO冰鹽水及肝素生理鹽水冰鹽水肝素生理鹽水提前冰凍一瓶生理鹽水（豎放，勿堵住開(kāi)口）；需要做PiCCO時(shí)拿出放置回溫或浸泡瓶身或直接加入常溫生理鹽水混合成冰水混合物（0℃）。配置500ml肝素生理鹽水（肝素量須根據(jù)患者凝血狀況調(diào)整）；輸液加壓袋壓力維持在300mmHg。4中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈動(dòng)脈導(dǎo)管股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈PV2014L16-APV2015L20-APV2014L22-APV2013L07-APV8215PiCCO耗材5PiCCO連接示意圖6連接壓力換能器及輸液加壓袋藍(lán)色管路全部置入患者體內(nèi)連接CCO溫度纜線PiCCO耗材連接注射器中心靜脈導(dǎo)管7動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管一、管路建立頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈股靜脈導(dǎo)管尖端一定要在上、下腔靜脈內(nèi)股靜脈容量偏高心功能差，不容易出數(shù)據(jù)CRRT中心靜脈放置位置4、后端只能連接肝素帽或堵頭3、移除空心螺旋帽2、前端僅增加一個(gè)三通1、注射液溫度傳感器連接在主腔5、直接插拔注射液溫度傳感器TI中心靜脈端注射液溫度傳感器的護(hù)理1、建議把注射液溫度傳感器連接在中心靜脈導(dǎo)管的主腔上，以確保能夠在7秒內(nèi)勻速注射完冰鹽水2、注射液溫度傳感器前方三通過(guò)多會(huì)使冰鹽水損失過(guò)大，導(dǎo)致測(cè)量誤差增大，故注射液溫度傳感器與中心靜脈導(dǎo)管之間最多連接一個(gè)三通3、注射液溫度傳感器出廠時(shí)已連接有白色一個(gè)塑料螺旋帽，該接頭中空，僅能暫時(shí)防止直接接觸污染物，必須及時(shí)更換為實(shí)心堵頭或肝素帽4、注射液溫度傳感器后面不能連接任何測(cè)壓/輸液裝置，只能連接肝素帽或堵頭，以免注射液溫度傳感器內(nèi)的彈簧損壞5、不使用時(shí)關(guān)閉注射液溫度傳感器一端,注射液溫度傳感器是卡槽式設(shè)計(jì)，連接或取下時(shí)不要扭動(dòng)或滑動(dòng)，直接插拔即可中心靜脈端的護(hù)理12深入傳感器內(nèi)部的不銹鋼針帽，可傳導(dǎo)冰鹽水溫度不銹鋼活塞，注射冰鹽水時(shí)被冰鹽水推動(dòng)不銹鋼活塞壓縮彈簧計(jì)時(shí)，注射完冰鹽水后，彈簧恢復(fù)原狀，計(jì)時(shí)結(jié)束注射液溫度傳感器構(gòu)造及功能13注射液溫度傳感器的工作原理14注射液溫度線纜藍(lán)色接頭內(nèi)有一根靈敏的探針，可以和注射液溫度傳感器的不銹鋼針帽緊密結(jié)合。連接時(shí)將針尖和針帽對(duì)準(zhǔn)，將注射液溫度傳感器卡入接頭即可。取下時(shí)也是向外拔出，其他方向可能損壞注射液溫度線纜。注射液溫度傳感器的連接方法正確錯(cuò)誤注射液溫度傳感器連接舉例常規(guī)選擇股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈溫度感受點(diǎn)

TB動(dòng)脈導(dǎo)管放置位置1、連接動(dòng)脈導(dǎo)管的壓力套裝出廠時(shí)已連接有紅色塑料螺旋接頭，該接頭中空，故僅能暫時(shí)防止直接接觸污染物，必須及時(shí)更換為實(shí)心堵頭或肝素帽2、病人取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng)，必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜。3、觀察穿刺局部有無(wú)滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)滲血、滲液及時(shí)更換敷料4、監(jiān)測(cè)期間,觀察穿刺側(cè)肢體溫度及顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)肢體溫度低、顏色發(fā)紺，說(shuō)明有栓塞的危險(xiǎn)，肢體表現(xiàn)疼痛、肌肉痙攣、顏色蒼白、變涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，立即通知醫(yī)生處置動(dòng)脈導(dǎo)管端的護(hù)理5、動(dòng)脈導(dǎo)管通路需要連續(xù)給予肝素鹽水沖洗管道,保持管道暢通,肝素配比為2-4u/mL，并使用加壓輸液袋加壓。注意：肝素量須根據(jù)患者凝血狀況調(diào)整6、加壓輸液袋壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，以確保肝素生理鹽水能以每小時(shí)2-4mL的速度沖洗股動(dòng)脈導(dǎo)管，起到抗凝的作用7、為防止壓力衰減及監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)，確保動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力延長(zhǎng)管內(nèi)沒(méi)有氣泡8、如果要從PiCCO導(dǎo)管采動(dòng)脈血?dú)猓⒁鈱?dǎo)管的護(hù)理，以防動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)菌定植動(dòng)脈導(dǎo)管端的護(hù)理PiCCO技術(shù)原理Bolusinjectionconcentrationchangesovertime(Thermodilutioncurve)Aftercentralvenousinjectionthecoldbolussequentiallypassesthroughthevariousintrathoraciccompartments中心靜脈彈丸注射后，冰鹽水會(huì)通過(guò)胸腔內(nèi)的各個(gè)腔室。Thetemperaturechangeovertimeisregisteredbyasensoratthetipofthearterialcatheter動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的感受器探測(cè)到注射液溫度的改變。LeftheartRightheartLungsRARVLALVPBVEVLWEVLWPiCCO經(jīng)肺熱稀釋原理心輸出量是通過(guò)分析經(jīng)肺熱稀釋曲線得來(lái)的，應(yīng)用Stewart-Hamilton定律。Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫?Tb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectateTheareaunderthethermodilutioncurveisinverselyproportionaltotheCO.熱稀釋曲線下的面積是與CO呈反比的。

36,537NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature如果熱稀釋曲線是一條直線，如何處理？問(wèn)題一：異常情況--疾病脈搏輪廓分析法原理.脈搏輪廓分析法心輸出量測(cè)量是通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋法校正后，實(shí)時(shí)分析動(dòng)脈壓力曲線下面積得出的。T=bloodtemperaturet=timeP=bloodpressure

PCCO=cal.HR.

(P(t)/SVR+C(p).dP/dt)dtsystolePatient-specificcalibrationfactor(determinedbythermodilution)

AreaunderthepressurecurveShapeofthepressurecurvePCCI***為什么？問(wèn)題二：異常情況--動(dòng)脈壓力波形PiCCO技術(shù)參數(shù)3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmax*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCOwww.cemma.comPulmonaryThermalVolumePTV=DstxCO容量參數(shù)測(cè)量Recirculationte-1TbInjectionInTbIntrathoracicThermalVolumeITTV=MTtxCOMTtDStPulmonaryThermalVolume(PTV)IntrathoracicThermalVolume(ITTV)ITTVandPTV測(cè)量ITTV=MTtxCOPTV=DstxCORARVLALVPBVEVLWEVLWGlobalEnd-diastolicVolume(GEDV)前負(fù)荷容量（靜態(tài)指標(biāo)）RARVLALVPBVEVLWEVLWITTVGEDVPTVSVV–StrokeVolumeVariationPPV–PulsePressureVariationRespiratoryfluctuationsinthearterialpressurecurveinfullycontrolledventilatedpatients.HighSVV/PPV(>10%)indicatesthestrokevolumewillincreasefollowingpreloadvolumeloadingAtvalues>10%volumereplacementcanbeusefulSVV <10%

PPV <10%

SVV>10%PPV>10%SVV0-10%

PPV0-10%Preload(GEDI)Strokevolume(SV)容量反應(yīng)性

Passivelegraising容量反應(yīng)性效應(yīng)可逆；相對(duì)安全；受心律失常、患者自主呼吸影響??；PLR在1min左右達(dá)到最大效應(yīng)；需要監(jiān)測(cè)SV,增加>10%-15%表示有反應(yīng)；對(duì)于嚴(yán)重低血容量狀態(tài)下，該方法并不敏感不適用于腹壓〉16mmHg患者。直腿抬高試驗(yàn)1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)PreloadincreaseInotropesPreloadoptimization(GEDI)willincreaseCardiacIndex(CI)toadefinedmaximum(topoftheFrank-Starling-Curve)AfterpreloadoptimizationCIcanbeincreasedfurtherbyinotropesFrank-Starling-Curve

GEDIandCO關(guān)系

肺水EVLW–ExtravascularLungwater床邊直接量化肺水腫包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液

(不受胸腔積液的影響)

ELWIisindexedto“PredictedBodyWeight”(theoreticalbodyweight) ITTV

– ITBV= EVLWTheExtravascularLungWateristhedifferencebetweentheintrathoracicthermalvolumeandtheintrathoracicbloodvolume.Itrepresentstheamountofwaterinthelungsoutsidethebloodvessels.血管外肺水(EVLW)肺血管通透性指數(shù)PVPI–肺血管通透性指數(shù)判斷肺水腫類(lèi)型

(inflammatoryorcardiogenic)Relationbetweenextra-undintra-vascularfluid(EVLW/PBV)CardiogenicLungOedema

IncreasedhydrostaticpressurewithnormalpermeabilityPermeabilityLungOedema

NormalhydrostaticpressurewithincreasedpermeabilityAlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillaryEVLWI解決了如下問(wèn)題:PVPI、EVLW、PBV解決了如下問(wèn)題:肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?判斷肺水腫的種類(lèi)（靜水壓肺水腫？滲透性肺水腫？)肺水血管外肺水的監(jiān)測(cè)臨床意義評(píng)估臨床容量治療風(fēng)險(xiǎn)上具有重要價(jià)值定量定性輸液的目的是什么？有哪些評(píng)估容量狀態(tài)的指標(biāo)？問(wèn)題三：PiCCO監(jiān)測(cè)心肌收縮力參數(shù)(一）

dPmx–左心收縮力Maximumofpressureincreaseintheaorta(

P/

tmax)和左心收縮時(shí)候的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)Contractility

–

在前負(fù)荷，后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，因?yàn)樾募∈湛s力改變?cè)斐尚呐K工作的改變44PiCCO監(jiān)測(cè)心肌收縮力參數(shù)（二）VSVSVCIPreloadHighContractilityNormal

ContractilityTargetAreaVolumeRespondersVolumeOverloadLow

ContractilityVVSVVVVSVSVSVCFI–心功能指數(shù)全心的心肌收縮力Fractionofthepreloadvolume,whichispumpedinoneminuteCardiacIndexdividedbyGlobalEnd-diastolicVolume

CFI=CI/GEDI45sv1、評(píng)價(jià)心臟功能2、趨勢(shì)可以追蹤正性肌力藥物的有效性心功能參數(shù)的臨床應(yīng)用47

心血管狀態(tài)信息的重要指標(biāo)

控制容量和血管活性藥物應(yīng)用的重要決定因素(MAP–CVP)x80SVR=CO后負(fù)荷參數(shù)臨床應(yīng)用SVRI=SystemicVascularResistance=

[(MAP