管理規(guī)范 醫(yī)院綜合業(yè)務內(nèi)部控制管理評審標準及實施細則V3

PAGE18PAGE管理規(guī)范醫(yī)院綜合業(yè)務內(nèi)部控制管理評審標準及實施細則文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011文件狀態(tài)[]草稿[√]正式發(fā)布[]正在修改當前版本擬制日期審核日期目錄TOC\o"1-3"\h\u5047第一章管理細則 22051第二章民族醫(yī)藥服務功能（650分） 4285482.1.發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分） 435922.2.隊伍建設（95分） 832842.3.臨床科室建設（170分） 11135902.4.重點?？平ㄔO(100分) 17295232.5.民族藥藥事管理(80分) 23257962.6.民族醫(yī)護理（60分） 29226302.7.文化建設（55分） 32772.8.“治未病”服務（40分） 3412326第三章綜合服務功能（350分） 37230723.1.基本要求和醫(yī)院服務（40分） 37243393.1.1.醫(yī)院設置、功能和任務（7分） 37310493.1.2.醫(yī)院服務（17分） 39231483.1.3.應急管理（9分） 42263363.1.4.臨床醫(yī)學教育及科研（7分） 43134023.2.患者安全（30分） 44112883.3.醫(yī)療質(zhì)量（170分） 48149203.3.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分） 48116903.3.2.醫(yī)療技術管理（15分） 49161573.3.3.醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分） 51142523.3.4.其他科室質(zhì)量管理（85分） 56143923.3.5.病歷（案）質(zhì)量管理（20分） 70258803.4.藥事管理（35分） 73192933.5.護理質(zhì)量管理（35分） 77103803.6.醫(yī)院管理（40分） 80管理細則一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立民族醫(yī)醫(yī)院，民營民族醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。三、經(jīng)省級中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構(gòu)能滿足相關服務需求，未開展手術服務的二級民族醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”。得分按照1000分相應進行折算。四、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性民族藥飲片和按麻醉藥品管理的民族藥飲片，則指標5.3.4的“4分”扣除，第五章“民族藥藥事管理”部分總分為76分，最后得分再按照80分進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。民族醫(yī)藥服務功能（650分）發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）評審指標評審方法評審細則分值1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高民族醫(yī)藥臨床療效。（3分）查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以民族醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。31.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。21.2.2有發(fā)展民族醫(yī)重點專科、學科和加強民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審前3年相關資料。無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。31.2.3醫(yī)院對影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高民族醫(yī)藥臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。31.2.4醫(yī)院對民族醫(yī)藥特色指標（包括民族醫(yī)藥人員占醫(yī)務人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審前3年相關資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。41.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關資料，并訪談有關人員。未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。2★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的相關指標?？剖揖C合考核目標中無民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。61.3.3醫(yī)院實行績效考核管理,將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實行績效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。51.4積極開展民族醫(yī)藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分）1.4.1將對口支援基層民族醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。查閱上年度相關資料。未納入院長目標責任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。41.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對基層醫(yī)療機構(gòu)民族醫(yī)藥工作進行業(yè)務指導。查閱相關資料，訪談基層指導科負責人。無專門部門或?qū)Ｈ素撠煟?分；相關人員不熟悉基層指導工作，扣1分。21.4.3開展民族醫(yī)藥適宜技術推廣、人員交流等民族醫(yī)藥對口支援工作。查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。未開展民族醫(yī)藥對口支援工作，不得分；未開展民族醫(yī)藥適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1分）。31.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓等工作。實地考查，查閱參加培訓人員登記表，抽查2名相關人員培訓內(nèi)容知曉情況。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓活動，扣5分；不知曉培訓內(nèi)容，每人扣2分。81.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠程會診平臺，并開展會診工作。實地考察，查閱會診患者登記表。未建立遠程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。5隊伍建設（95分）評價指標評價方法評分細則分值2.1參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣0.5分。72.1.2中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術科室除外，下同）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。42.1.3民族藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。52.1.4護理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。每低于標準1個百分點，扣1分。52.1.5每個臨床科室中，中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥70%。每個臨床科室不符合要求，扣1分。72.1.6院級領導中民族醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。每低于標準10個百分點，扣1分。32.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人要經(jīng)過省級以上民族醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，民族醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥70%。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準5個百分點，扣1分。42.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥70%。每低于標準1個百分點，扣1分。52.1.10臨床科室負責人中應有具備中級民族醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。每1個科室不符合要求，扣1分。42.2制定民族醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（16分）2.2.1制定民族醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內(nèi)容。查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化民族醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強民族醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關資料，并訪談相關人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。42.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關資料，并抽查1項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.3認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（29分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以民族醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關資料。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以民族醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。62.3.2開展民族醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。查閱評審前3年相關資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案。未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣1分。32.3.3開展民族醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。52.3.4民族醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。查閱上年度相關資料。每低于標準5個百分點，扣1分。42.3.5開展非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床科室非民族醫(yī)醫(yī)師3人。未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立民族醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。抽查2名民族醫(yī)藥專業(yè)技術人員的個人技術考評檔案。未建立個人技術考評檔案或考評無民族醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5臨床科室建設（170分）評價指標評價方法評分細則分值3.1參照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名突出民族醫(yī)特色。（20分）3.１.1臨床科室≥5個，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。查閱相關資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。7★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名突出民族醫(yī)特色，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。103.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合要求，不得分。33.2.加強科室建設與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。實地考查。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。43.2.3按照相關要求開展民族醫(yī)特色服務項目。查閱相關資料，并實地考查。每科室開展民族醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達3項，每少1項，扣2分。53.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行民族醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師診療要點講解記錄，每份病歷扣1分。53.2.5及時開展病例討論，提高民族醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。53.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。33.3制定并實施民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及民族醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（22分）★3.3.1每科室制定至少2個以上常見病及民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其他相關資料。無民族醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣3分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。63.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。53.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。63.3.4每年對診療方案實施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢病種的民族醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關資料。未對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣2.5分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。53.4執(zhí)行相關的病歷書寫規(guī)范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（22分）3.4.1住院病案突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。抽查近1年10份歸檔病歷。未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣1分。103.4.2門急診病案要突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。檢查門急診病歷10份。未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣0.5分。53.4.3處方格式及書寫符合相關規(guī)定。檢查門診處方10張。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5分53.4.4使用本民族文字書寫。檢查病歷及處方。未使用本民族文字書寫，不得分。無本民族文字或本民族文字非通用語言的，不扣分。23.5根據(jù)有關規(guī)定合理應用民族藥。（10分）3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫(yī)藥理論和用藥原則。抽查近1年歸檔病歷10份，門診處方10張。有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑糠莶v）扣0.5分。53.5.2民族藥使用劑量、用法正確。用法、劑量錯誤，每張?zhí)幏剑糠莶v）扣0.5分53.6民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握民族醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10分）現(xiàn)場考核3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑撠熑嘶?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。103.7按有關要求，合理配置、應用民族醫(yī)、中醫(yī)診療設備。（10分）查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。民族醫(yī)、中醫(yī)診療設備配置未達5類，每少一類，扣1分；未達15種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。103.8開展民族醫(yī)診療技術項目和民族醫(yī)綜合治療。（22分）3.8.1開展民族醫(yī)醫(yī)療技術項目≥10種。查閱本年度民族醫(yī)醫(yī)療技術項目清單。每少1項，扣1分。10★3.8.2采用非藥物民族醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。查閱上一年度醫(yī)院以非藥物民族醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。每低于標準1個百分點，扣1分。83.8.3病區(qū)設有民族醫(yī)綜合治療室，門診設立民族醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查。病區(qū)未設有民族醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。43.9研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑；門診民族藥處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例達到規(guī)定要求。（17分）3.9.1常年應用的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑應達到相關標準（藏、蒙、維≥40種，其他≥10種）。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分。（最多扣3分）73.9.2門診處方中，民族藥和中藥處方占處方總數(shù)比例≥60%。查閱上年度統(tǒng)計資料，并抽查核實。每低于標準1個百分點，扣1分。103.10應用民族醫(yī)特色療法。（10分）3.10.1每個臨床科室開展具有明顯臨床優(yōu)勢的民族醫(yī)特色療法不少于2項。查閱相關資料。每個臨床科室每少一項，扣1分。10重點專科建設(100分)評價指標評價方法評分細則分值4.1地市以上民族醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（30分）4.1.1地市以上民族醫(yī)重點?？疲▽２。?個。查閱相關資料，實地考查。每少1個，扣2分。44.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。?？拼参粩?shù)＜20張，每低10%，扣1分。34.1.3診療設備滿足臨床工作需要。診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分；未配備?？泼褡遽t(yī)、中醫(yī)診療設備，不得分。44.1.4中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。查閱相關資料。中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人不符合要求，扣1分。54.1.5專科診斷水平和民族醫(yī)療效水平較高，民族醫(yī)治療率≥70%，優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療率≥80%。查閱10份運行病歷和上年度統(tǒng)計資料。病歷不合格，每份扣0.5分；民族醫(yī)治療率﹤70%，扣2分；優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療率﹤80%，每個病種扣1分。94.1.6?？品樟吭谙鄳墑e民族醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。門診量未逐年增加，扣3分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。54.2制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（18分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。查閱相關資料。未制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應包括實施民族醫(yī)診療方案、民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評審前3年相關資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.3制定本?？瓢l(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢，民族醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣2分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。64.3．制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，定期對民族醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（29分）★4.3.1制定2個以上本?？苾?yōu)勢病種和常見病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其它相關資料。未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣5分；民族醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。94.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。6★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。64.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，民族醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前3年相關資料。未對診療方案實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣4分；未定期評價，每個病種扣2分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病歷扣0.5分；民族醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。84.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老民族醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。（12分）4.4.1有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老民族醫(yī)學術繼承人。查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人。未開展名老民族醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學術繼承人不明確，扣1分。34.4.2?？茖W術繼承人掌握名老民族醫(yī)學術經(jīng)驗。學術繼承人未掌握本?？泼厦褡遽t(yī)學術經(jīng)驗，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。34.4.3名老民族醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應用。查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣1分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣0.5分。34.4.4開展本?？祁I域文獻記載的民族醫(yī)診療方法挖掘、整理與應用。查閱相關資料。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫(yī)診療方法應用于臨床，扣1分。34.5開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？泼褡逅幹苿＃?1分）4.5.1至少有3項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。?？萍夹g及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應用，每項扣1分。34.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g及特色療法?？己瞬缓细?，每人扣2分。44.5.3臨床應用的?？泼褡逅幹苿┢贩N藏、蒙、維≥5種，其他≥2種。查閱相關資料。每少一個品種，扣1分。34.5.4制定?？泼褡逅幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃，不得分；未實施，扣0.5分。1民族藥藥事管理(80分)評價指標評價方法評分細則分值5.1醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）5.1.1建立與完善民族藥藥事相關制度。查閱相關材料。無民族藥藥事相關制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。25.1.2醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的民族藥。查閱評審前3年相關資料。未對臨床使用民族藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。35.2民族藥房設置達到《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標準》。（25分）5.2.1設有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫房、民族藥飲片調(diào)劑室、民族成藥庫房、民族成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫等。實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。35.2.2民族藥房應當遠離各種污染源，配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣1分。45.2.3民族藥房（成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室），民族藥制劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。民族藥房(成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室)、民族藥制劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣2分。45.2.4民族藥藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。35.2.5民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。25.2.6民族藥藥房主任或副主任中，應當有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。不符合要求，不得分。25.2.7民族藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和民族藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。民族藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術職務任職資格。煎藥室負責人應為具有民族藥藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員，煎藥人員應為民族藥藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。不符合要求，每人扣1分。55.2.8制定以民族藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。查閱評審前2年相關材料無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。25.3規(guī)范管理民族藥。（22分）★5.3.1建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等,下同）招標采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關資料（如采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無民族藥飲片采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣2分。評估記錄不完整，扣2分45.3.2民族藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱民族藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。45.3.3民族藥儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關資料，并實地考察。民族藥有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣2分。養(yǎng)護記錄不完整，扣2分。45.3.4按毒性民族藥、麻醉藥品管理的民族藥管理符合國家的相關法律法規(guī)。查閱相關資料，實地考察，并抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.5分。45.3.5建立民族藥處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。查閱相關資料，實地考察，并抽查1日民族藥處方和調(diào)劑后的民族藥處方20張。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。65.4參照執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關問題規(guī)定。（5分）現(xiàn)場抽查10種民族藥飲片的調(diào)劑、給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。民族藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣0.5分。55.5加強醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑管理。（13分）5.5.1有院屬民族藥制劑室，制劑室符合相關要求。查閱相關資料并實地考察。無院屬民族藥制劑室，不得分；制劑室不符合相關要求，扣2分。55.5.2民族藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應部門批準，按照相關的規(guī)定執(zhí)行。無制劑配制記錄或未經(jīng)批準委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣2分。55.5.3民族藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關規(guī)定。查閱相關資料。民族藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。35.6臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.6.1醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供民族藥咨詢服務，促進民族藥合理使用。查閱相關資料并實地考查。無臨床藥師，扣1分；無民族藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。25.6.2建立民族藥安全性監(jiān)測管理制度和民族藥藥品不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告民族藥不良反應。查閱相關資料并抽查3份病歷。無制度或無民族藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。25.6.3定期開展民族藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關材料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣2分。35.6.4對患者開展民族藥及民族藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關材料。未開展宣傳與教育，不得分。3民族醫(yī)護理（60分） 評價指標評價方法評分細則分值6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展民族醫(yī)護理工作。（22分）6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。36.1.2明確護理管理部門的民族醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。查閱相關資料。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。26.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。36.1.4制定護理人員民族醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)民族醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5分。4★6.1.5積極開展民族醫(yī)護理技術操作，科室開展民族醫(yī)護理技術項目不少于2項。抽查2個科室，查閱相關資料并實地考查。醫(yī)院未開展民族醫(yī)護理技術操作，不得分；科室開展民族醫(yī)護理技術項目少于2項，每科扣1分。46.1.6開展民族醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。查閱上年度相關資料。未開展民族醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。36.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展民族醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。查閱相關資料。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。36.2積極開展民族醫(yī)特色護理。（17分）6.2.1制定民族醫(yī)護理常規(guī)并組織實施?，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關資料。民族醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。66.2.2積極開展?？泼褡遽t(yī)特色護理，包括為患者提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導。抽查1個病區(qū)，查閱相關資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。未開展?？泼褡遽t(yī)特色護理，不得分；未提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導，扣3分。76.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)民族醫(yī)特色護理內(nèi)容。抽查2份相關記錄，并實地考查。未體現(xiàn)民族醫(yī)特色護理內(nèi)容，每份扣2分。46.3護士掌握本科常見病的民族醫(yī)護理常規(guī)和民族醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（21分）6.3.1護士掌握本科常見病的民族醫(yī)護理常規(guī)。現(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。護士長未掌握本科常見病的民族醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。66.3.2護士掌握民族醫(yī)護理技術操作。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。96.3.3護士能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導。現(xiàn)場考核2名護士。護士不能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）6PAGE42PAGE文化建設（55分）評價指標評價方法評分細則分值7.1醫(yī)院重視民族醫(yī)藥文化建設。（6分）7.1.1參照執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。查閱相關資料。無相關會議記錄，不得分。37.1.2制定醫(yī)院民族醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。37.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。37.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)、提供民族醫(yī)藥服務的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。37.2.3院訓體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。47.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含民族醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維。現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)民族醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣1.5分。67.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務人員、醫(yī)技人員，門診服務臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。37.3.3具有體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。37.3.4制定體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓。查閱相關資料。未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。47.4參照民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（23分）7.4.1庭院建設體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。實地考查。庭院建設未體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。3★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳民族醫(yī)藥知識，使用民族醫(yī)病名和民族醫(yī)術語，并與所在科室的民族醫(yī)藥特色相結(jié)合，民族藥候藥區(qū)宣傳民族醫(yī)藥相關知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳民族醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用民族醫(yī)病名或民族醫(yī)術語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；民族藥侯藥區(qū)未宣傳民族醫(yī)藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。20“治未病”服務（40分）評價指標評價方法評分細則分值8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。查閱相關資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣1.5分。38.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實，每項扣0.5分。38.2按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。查閱相關資料，實地考查。無“治未病”服務提供平臺，功能不滿足，不得分。48.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，民族醫(yī)藥人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別民族醫(yī)人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。58.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。查閱科室設備清單，并實地考查。設備配置不能滿足“治未病”服務需要，酌情扣分。48.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。查閱相關資料。無工作制度，扣1分；無服務規(guī)范，扣1分；無技術操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務規(guī)范不全，每項扣0.5分；技術操作規(guī)范不全，扣1分。48.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。查閱相關材料，并實地考查。未提供服務，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。28.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。38.3.3開展健康體檢和評估。未開展健康體檢和評估，不得分；民族醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。28.3.4提供“治未病”干預服務（包括民族醫(yī)健康教育和指導，民族醫(yī)技術方法干預等）。未提供民族醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。38.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（7分）8.4.1積極應用“治未病”服務技術≥3項。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分；＜3項，每少1項，扣2分。48.4.2技術應用符合相關規(guī)范。技術應用不規(guī)范，每項扣1分。3綜合服務功能（350分）基本要求和醫(yī)院服務（40分）醫(yī)院設置、功能和任務（7分）評審指標評審方法評審細則分值1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。查閱相關資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。21.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。2★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級民族醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）查閱相關資料。不符合要求，不得分。3

醫(yī)院服務（17分）評審指標評審方法評審細則分值1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。查閱相關資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。21.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準.查閱相關資料，并實地考查。無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，每項扣0.5分。21.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。21.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂，每處扣0.5分。21.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關資料。未呈下降趨勢，扣1分。11.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。查閱相關資料，并實地考查。首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；11.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，扣0.5分。11.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達到95%以上，扣0.5分。11.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。11.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。查閱相關資料。無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。11.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。查閱相關資料，并實地考查。未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。11.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分）實地考查。不能提供相關服務，每項扣0.5分。1.51.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）查閱相關資料，并實地考查。無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。0.5

應急管理（9分）評審指標評審方法評審細則分值1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分）查閱相關資料。無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，?.5分。21.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關資料。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。11.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關職責，每人扣0.3分。11.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。查閱相關資料。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。0.51.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。0.51.3.3.3有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責不明確，扣0.5分。11.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）查閱相關資料。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。11.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。1.51.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。0.5臨床醫(yī)學教育及科研（7分）評審指標評審方法評審細則分值1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關資料，并實地考查。未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務，扣1分；無相關制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。；21.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的民族醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)民族醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分）查閱相關資料。未承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或未承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務，扣1分；無專（兼）職人員負責教學管理工作，扣1分。21.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（1分）查閱相關資料。無制度保障衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作，不得分。11.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與民族醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（2分）查閱相關資料。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施，扣0.5分。2患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。3★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。42.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。32.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。12.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分）★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。32.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。未制定相關制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦螅宽椏?.5分。32.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。查閱評審前3年相關資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。22.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。查閱相關資料。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。32.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名護士。無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2醫(yī)療質(zhì)量（170分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標評價方法評分細則分值3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組，扣1分。33.1.2合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，每個扣0.3分。33.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。4醫(yī)療技術管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關資料，并實地考查。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。73.2.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（3分）查閱相關資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術，一類技術未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案，每項技術扣0.3分。33.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。查閱相關資料。無預警機制和處置預案，不得分。23.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術檔案資料不完整，扣1分。3醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。13.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。13.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。23.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。13.3.1.2有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓，扣0.5分。13.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關資料，并實地考查。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。23.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關資料，并實地考查。實驗室設施、個人防護不符合要求或未制定應急預案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。23.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。13.3.1.2.5實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關資料，并實地考查。無化學危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。13.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分）查閱相關資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。13.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。53.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）查閱評審前3年相關資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。POCT項目應未開展院內(nèi)比對扣0.5分2醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值3.3.2.1醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分）3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。查閱相關資料，并實地考查。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。33.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。23.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。查閱相關資料，并實地考查?？剖覠o緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。13.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。查閱相關資料，并訪談1名員工。無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。23.3.2.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。查閱相關資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。23.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分。無評價結(jié)果與改進措施扣1分13.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。33.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。無重點病例隨訪扣1分23.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分23.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。實地考查。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。2

其他科室質(zhì)量管理（85分）手術治療管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值3.4.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（2分）查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)師無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫(yī)師，扣0.3分，手術醫(yī)師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫(yī)師不知曉其授權，每人扣0.2分。23.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。23.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。查閱相關資料。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。13.4.1.3醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.5分。33.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。查閱相關資料。無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。23.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。（5分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。33.4.1.5手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。33.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。2麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。查閱相關資料。無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣1分。23.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。23.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。23.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。23.4.2.3履行患者麻醉前的知