偏頭痛的診療和治療培訓課件

偏頭痛偏頭痛的定義和分類

偏頭痛的病因和機制

偏頭痛的診斷偏頭痛的治療偏頭痛的預防1偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛（migraine）偏頭痛（migraine）是一種反復發(fā)作的，以一側或雙側搏動性、中至重度頭痛為特點的原發(fā)性頭痛?？砂橛袗盒?、嘔吐，光、聲或活動可加重頭痛；安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛；緩解期無異常。2偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性頭痛，人群患病率約為5%～10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰；女性比男性多見；近半數患者可有家族史；背景3偏頭痛的診療和治療8/23/2024

流行病學偏頭痛的一年患病率：德國：28%美國：8-12%；日本：8%中國大陸：986/10萬男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作2~4天10%的患者每周發(fā)作3天以上。4偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛發(fā)病率與年齡在35-45歲年齡段，男女發(fā)病率達到最高峰。5偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛的危害偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導致腦的結構病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關偏頭痛與多種精神障礙相關其他：癲癇、認知2001年WHO將偏頭痛定義為最易致殘的慢性病6偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛的病因60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現偏頭痛的風險是一般人群的3～6倍。家族性偏癱型頭痛（FHM）為常染色體顯性遺傳定位：ch19p13其他位點：ch1q21-23，ch1q31遺傳因素7偏頭痛的診療和治療8/23/2024女性多于男性，經前期、經期多見妊娠期及絕經后發(fā)作減少或停止女性應用避孕藥后發(fā)作加頻加重部分與服用血管擴張藥物有關

內分泌和代謝因素

8偏頭痛的診療和治療8/23/2024

其他因素

情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強光、噪音海拔、氣候及季節(jié)的變化均可誘發(fā)飲食因素：巧克力、奶酪、柑橘類等3C食物9偏頭痛的診療和治療8/23/2024飲食環(huán)境10偏頭痛的診療和治療8/23/2024生活方式11偏頭痛的診療和治療8/23/2024

情緒變化12偏頭痛的診療和治療8/23/2024

偏頭痛的發(fā)病機制血管源性學說神經源性學說三叉神經血管學說13偏頭痛的診療和治療8/23/2024Granham和Wolff提出：先兆——顱內血管收縮頭痛——顱內血管擴張支持點：

先兆時應用血管擴張劑可終止先兆或暫時消失頭痛呈搏動性，與脈搏相一致在頸動脈和顳淺動脈施加壓力后，頭痛可緩解血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對頭痛有效

TCD、SPECT、PET研究結果血管源性學說

14偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛由擴散性皮質抑制（CSD）引起各種刺激使大腦皮質神經元去極化，導致皮質電活動抑制。以2-5mm/min自后向前擴散，伴局部腦血流量減少，到達感覺區(qū)時出現感覺的異常，如CSD刺激到三叉神經分支的支配區(qū)，則產生頭痛癥狀。神經源性學說15偏頭痛的診療和治療8/23/2024傷害性刺激激活三叉神經血管復合體，釋放血管活性活性物質，使腦膜血管擴張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經分布組織發(fā)生神經原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經至三叉神經核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質，產生疼痛及有關癥狀；三叉神經血管學說16偏頭痛的診療和治療8/23/2024三叉神經血管系統激活標志：腦膜神經源性炎癥腦膜血管擴張

血漿滲出腦膜水腫肥大細胞脫顆粒：COX-2信號通路等血小板活化疼痛傷害感受器激活

傳導至頂葉皮質17偏頭痛的診療和治療8/23/2024國際ICHDⅡ偏頭痛分型1.1無先兆偏頭痛1.2先兆性偏頭痛1.2.1

典型先兆性偏頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3無頭痛的典型先兆1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）1.2.5散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛2016第三版腦干性偏頭痛1.3可能為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網膜性偏頭痛1.5偏頭痛的并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.4偏頭痛性梗塞1.5.5偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6很可能的偏頭痛1.6.1很可能的無先兆性偏頭痛1.6.2很可能的先兆性偏頭痛1.6.3很可能的慢性偏頭痛常見18偏頭痛的診療和治療8/23/20241.1無先兆偏頭痛的臨床表現

單側疼痛搏動性頭痛

中等或重度的疼痛因日常體力活動加重伴有惡心或嘔吐、畏光或怕聲至少5次發(fā)作，未經治療持續(xù)4到72小時的頭痛發(fā)作排除其他疾病，如藥物濫用性頭痛、其他繼發(fā)性頭痛19偏頭痛的診療和治療8/23/20241.2有先兆偏頭痛的臨床表現前驅癥狀

倦怠、注意力不集中、情緒改變先兆癥狀：

視覺、感覺、言語、運動的缺損及刺激癥狀以視覺先兆最為常見持續(xù)時間5～60min20偏頭痛的診療和治療8/23/2024頭痛期：

在先兆同時或先兆后60min內發(fā)生部位：一側或雙側額顳不頭痛性質：搏動性伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光、畏聲

持續(xù)時間：4-72小時恢復期：

疲勞、煩躁、無力、食欲及情緒改變21偏頭痛的診療和治療8/23/2024視覺先兆22偏頭痛的診療和治療8/23/2024

偏癱型偏頭痛臨床表現先兆：必須有運動無力還應有視覺、感覺和言語之一癥狀持續(xù)5min-24h頭痛：在先兆同時或在先兆后60min內發(fā)生符合偏頭痛特征可有家族史（FHM）TIA23偏頭痛的診療和治療8/23/2024

基底型偏頭痛臨床表現先兆：源于腦干或雙側大腦半球構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復視、兩側的顳部或鼻側區(qū)出現的視覺癥狀、共濟失調、意識改變、雙側感異常等無肢體無力頭痛：在先兆同時或在先兆后60min內發(fā)生符合偏頭痛特征24偏頭痛的診療和治療8/23/2024診斷標準單側疼痛搏動性中等或重度的疼痛因日常體力活動加重畏光或畏聲惡心和/或嘔吐無先兆偏頭痛診斷標準時間特點至少5次發(fā)作發(fā)作時間持續(xù)4-72小時（未經治療時）2/41/225偏頭痛的診療和治療8/23/2024

典型先兆偏頭痛的診斷標準A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆至少有下列的1種表現，沒有運動無力癥狀：

(1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(如視野缺損)，

(2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(如針刺感)和(或)陰性表現(如麻木)，

(3)完全可逆的語言功能障礙C．至少滿足下列的2項：

(1)同向視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀

(2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5min，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min，

(3)每個癥狀持5～60minD．在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60min內出現頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D項E．不能歸因于其他疾病26偏頭痛的診療和治療8/23/2024

偏頭痛診斷的注意事項偏頭痛的診斷主要依據臨床表現在詢問病史時應注意頭痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、先兆表現以及活動對頭痛的影響?；颊哳^痛日記有助于診斷。在臨床中，首先要排除繼發(fā)性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類型的原發(fā)性頭痛。27偏頭痛的診療和治療8/23/2024高度警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Redflag預警信號考慮因素檢查以排除繼發(fā)性頭痛突發(fā)頭痛

蛛網膜下腔出血、腦出血、顱內占位病變、瘤卒中、腦外傷，尤其是后顱窩占位病變的可能神經影像，腰穿逐漸加重頭痛

顱內腫瘤、硬膜下血腫神經影像頭痛伴發(fā)熱、頸強直或皮疹

顱內感染、系統性感染、結締組織疾病、血管炎神經影像，血液和腦脊液檢查伴有視乳頭水腫、神經系統局灶性癥狀和體征

顱內占位病變、顱內靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、顱內感染、結締組織疾病、卒中神經影像、腦電圖、腰穿或血液檢查妊娠期或產后皮質靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經影像如MRV50歲后的新發(fā)頭痛顱內占位病變，顳動脈炎神經影像，血沉，C反應蛋白水平等癌癥患者或艾滋病患者出現的新發(fā)頭痛轉移瘤、機會性感染神經影像、腰穿

28偏頭痛的診療和治療8/23/2024IDMigraine（ID-M）1、近3月內是否有1天以上因頭痛而日?；顒邮芟?？

2、頭痛時是否有惡心或胃部不適？

3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？

Neurology.2003;61:375-38229偏頭痛的診療和治療8/23/2024IDMigraineIDMigraine有很好的可應用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性: 75%預示值: 93%IDMigraine對不同患者群均有好的篩選精確性IDMigraine是適合全科醫(yī)生或患者自評的有效篩選工具30偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛的治療

TreatmentofMigraine31偏頭痛的診療和治療8/23/2024治療目的1.終止發(fā)作（頭痛發(fā)生時）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預防）

32偏頭痛的診療和治療8/23/2024防治原則33偏頭痛的診療和治療8/23/2024急性期治療有效性指標2小時后無痛2小時后疼痛改善，由中重度轉為輕度或無痛(或VAS評分下降50%以上)療效具有可重復性，3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時內無頭痛再發(fā)或無須再次服藥34偏頭痛的診療和治療8/23/2024急性發(fā)作期治療1、非特異性治療藥物：阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生鈉、對乙酰氨基酚、解熱鎮(zhèn)痛藥與咖啡因聯合應用治療急性發(fā)作期偏頭痛有效，為一線藥物治療首選。2、特異性治療藥物：2.1曲坦類藥物；2.2麥角類制劑。35偏頭痛的診療和治療8/23/202436偏頭痛的診療和治療8/23/2024曲普坦類藥物5-HT1B/1D受體激動劑，抑制神經介質釋放，減輕痛性顱腦血管擴張；通過顱腦血管的1B受體，引起血管收縮，并具有鎮(zhèn)吐作用，發(fā)揮止痛作用。在偏頭痛急性發(fā)作期的任一時段，曲普坦類藥物治療均有效；但在偏頭痛急性發(fā)作的早期給予曲普坦類藥物治療，療效更佳?；诎踩矫娴目紤]，不應在偏頭痛先兆期時即給予曲普坦類藥物治療。曲普坦類藥物的最佳給藥時間，是在剛出現頭痛時立即給藥。37偏頭痛的診療和治療8/23/2024曲普坦類藥物所有曲普坦類藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、末梢感覺異常、胸部可能出現疼痛和壓迫感。曲普坦類藥物的禁忌癥：未經治療的動脈性高血壓、冠心病、腦血管疾病、雷諾病、妊娠、泌乳、18歲以下人群（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）、65歲以上人群、嚴重肝衰或腎衰。38偏頭痛的診療和治療8/23/2024麥角胺類

麥角胺咖啡因片（25-50mg)，po；酒石酸麥角胺0.25～0.5mg，iH或im5-HT1受體非選擇性激動劑，能終止偏頭痛的急性發(fā)作副作用：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血等。有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不適用于偏癱型和基底型偏頭痛。麥角藥物由于療效不及曲坦類藥物及安全問題，不再被推薦為一線用藥。39偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛急性期治療的注意事項惡心是偏頭痛的突出癥狀，也是藥物常見的副作用偏頭痛急性發(fā)作時，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療；甲氧氯普胺/胃復安（metoclopramide）除止吐作用外，還有輕度鎮(zhèn)痛作用；鑒于甲氧氯普胺/胃復安可能的錐體外系副作用，兒童則應使用多潘立酮/嗎丁啉（domperidone）10mg。為取得最佳療效，通常在出現癥狀時立即給藥。40偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛急性期治療的注意事項苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進頭痛消失，因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的患者。阿片類藥物具有成癮性，可導致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性曲馬多聯合甲氧氯普胺可能有效靜脈注射丙戊酸無效靜脈應用皮質激素僅限于持續(xù)狀態(tài)甘露醇缺乏RCT證據41偏頭痛的診療和治療8/23/2024急性期治療藥物的選擇和使用原則根據患者頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定；階梯選藥首選NSAIDs，效果不佳，再改用特異性藥物。分層選藥根據癥狀的嚴重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對NSAIDs反應，反應好的頭痛選擇NSAIDs；中重度頭痛對NSAIDs反應差直接選用特異性藥物。醫(yī)師和患者應使用療效評價指標對療效進行評估藥物使用應在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率不超過2天/周42偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛的預防治療

PreventionofMigraine43偏頭痛的診療和治療8/23/2024

預防性藥物治療44偏頭痛的診療和治療8/23/2024預防性治療藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等45偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛預防性治療的一線藥物46偏頭痛的診療和治療8/23/2024偏頭痛預防性治療的二線