ICU譫妄的護(hù)理培訓(xùn)課件

何為譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征,尤以意識(shí)障礙為主要特征;常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。常見(jiàn)于危重病腦功能障礙。8/23/20241ICU譫妄的護(hù)理危重病腦功能障礙目前趨于分3類：昏迷譫妄認(rèn)知障礙急性腦損傷過(guò)程的臨床標(biāo)志常常出現(xiàn)在昏迷之前或昏迷之后隨之而來(lái)的是認(rèn)知障礙

8/23/20242ICU譫妄的護(hù)理ICU工作預(yù)防特點(diǎn)

住院并發(fā)癥入院患者(%)

深靜脈血栓形成預(yù)防≈5%

吸入性肺炎預(yù)防??≈5%

胃腸道預(yù)防??＜2%

譫妄預(yù)防!!＞15%8/23/20243ICU譫妄的護(hù)理譫妄定義一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平的變化。意識(shí)和注意障礙認(rèn)知功能改變感知障礙急性起病病情反復(fù)波動(dòng)43218/23/20244ICU譫妄的護(hù)理臨床特征意識(shí)模糊定向力喪失波動(dòng)性精神異常感覺(jué)錯(cuò)亂ⅡⅤⅠⅢ

Ⅳ8/23/20245ICU譫妄的護(hù)理分型興奮型2躁動(dòng)、對(duì)刺激過(guò)度敏感,可能有幻覺(jué)和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。行動(dòng)受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉(zhuǎn)折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時(shí)改變，認(rèn)知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時(shí)間情感淡漠,短時(shí)間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

混合型抑郁型8/23/20246ICU譫妄的護(hù)理活動(dòng)過(guò)度型(≥3個(gè))活動(dòng)減少型(≥4個(gè))警覺(jué)過(guò)度煩亂不安言語(yǔ)快速聲音很大激怒或易激惹好斗性急、難耐不配合咒罵或唱歌笑、欣快游走易吃驚注意力分散夢(mèng)魘思維固執(zhí)無(wú)意識(shí)昏睡警覺(jué)降低凝視言語(yǔ)少或緩慢淡漠運(yùn)動(dòng)活動(dòng)減退譫妄亞型8/23/20247ICU譫妄的護(hù)理譫妄的病程

嗜睡

興奮DayNightNightDayDayDayNightNightPRN8/23/20248ICU譫妄的護(hù)理譫妄的流行病學(xué)

8/23/20249ICU譫妄的護(hù)理內(nèi)科人群不同人群譫妄發(fā)生率普通人群55歲以上1.1%內(nèi)科人群10%～24%卒中后13%～48%老年虛弱患者60%內(nèi)科ICU60%～80%晚期癌癥患者80%以上機(jī)械換氣50%～80%8/23/202410ICU譫妄的護(hù)理外科人群不同人群譫妄發(fā)生率脊柱手術(shù)12.5%老年選擇性髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25%雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41%股骨頸骨折修復(fù)術(shù)65%冠脈搭橋術(shù)25%～32%心臟切開(kāi)術(shù)(人造瓣膜植入)50%～67%腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)30%8/23/202411ICU譫妄的護(hù)理譫妄與病死率（美國(guó)危重病學(xué)會(huì)）譫妄患者非譫妄患者病死率8%1%90天病死率11%3%6月病死率34%15%住院時(shí)間延長(zhǎng)5～10天全美大約有6000個(gè)ICU，每天收治大約55,000名患者

8/23/202412ICU譫妄的護(hù)理譫妄發(fā)生率8/23/202413ICU譫妄的護(hù)理譫妄的危害harm1住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加家屬照顧負(fù)擔(dān)重harm2harm3harm4并發(fā)癥高死亡率增加患者生活質(zhì)量低約50%-60%患者在入住ICU期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的譫妄,而其中66%-84%沒(méi)有得到及時(shí)診斷和治療。8/23/202414ICU譫妄的護(hù)理ICU患者譫妄的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素促發(fā)因素老年嚴(yán)重疾病癡呆體力衰弱入院時(shí)存在感染或脫水視力障礙多藥治療外科手術(shù)飲酒過(guò)度腎功障礙制動(dòng)使用限制裝置導(dǎo)尿管醫(yī)源性事件營(yíng)養(yǎng)不良精神活性藥藥物治療并發(fā)疾病脫水8/23/202415ICU譫妄的護(hù)理評(píng)估的意義

ICU譫妄的評(píng)估是對(duì)ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀的評(píng)估及時(shí)預(yù)防和治療ICU譫妄降低醫(yī)療費(fèi)用提高生活質(zhì)量降低并發(fā)癥提高生存率8/23/202416ICU譫妄的護(hù)理評(píng)估方法簡(jiǎn)史195219922001目前

NEECHAM

意識(shí)模糊量表譫妄篩查表

ICDSCICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法CAM-ICU《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》DSM8/23/202417ICU譫妄的護(hù)理譫妄的預(yù)測(cè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子計(jì)分癡呆1視力障礙1功能障礙1共病1物理束縛13個(gè)以上的譫妄危險(xiǎn)因素增加發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)度達(dá)60%。低危0～1分中危2～3分高危4～5分8/23/202418ICU譫妄的護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC)

項(xiàng)目描述評(píng)分評(píng)分意識(shí)水平A：無(wú)反應(yīng)01B：對(duì)強(qiáng)烈刺激或重復(fù)刺激有反應(yīng)C：對(duì)輕、中度刺激有反應(yīng)D：正常覺(jué)醒E：對(duì)正常刺激反應(yīng)強(qiáng)烈注意力遲鈍執(zhí)行指令困難或者容易分心、心煩意亂01定向力障礙時(shí)間、地點(diǎn)、人物01幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神異常臨床表現(xiàn)或行為提示01精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩精神激動(dòng)需要使用藥物或限制束縛01言語(yǔ)和情緒不適當(dāng)或不相稱與事件或情景對(duì)應(yīng)、語(yǔ)無(wú)倫次01睡眠-覺(jué)醒周期紊亂睡眠每天少于4h，夜間醒，整天睡01癥狀波動(dòng)上述癥狀間斷出現(xiàn)01總分08≥4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。8/23/202419ICU譫妄的護(hù)理適用于氣管插管等不能說(shuō)話的病人特異度強(qiáng)93-100%客觀性強(qiáng)靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意識(shí)評(píng)分法(CAM—ICU)缺點(diǎn)不能用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)有昏迷的譫妄患者,當(dāng)患者不能遵從指令時(shí),注意狀態(tài)的篩查功能不能完成8/23/202420ICU譫妄的護(hù)理特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)特征2：注意缺損加特征3：思維紊亂特征4：意識(shí)清晰度改變或譫妄CAM-ICU的評(píng)估方法8/23/202421ICU譫妄的護(hù)理譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR)A意識(shí)障礙(對(duì)環(huán)境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集中和持續(xù)或變換目標(biāo)能力的減退B認(rèn)知改變（記憶力、定向力、語(yǔ)言障礙）或者知覺(jué)障礙，不能用原有癡呆來(lái)解釋C在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)出現(xiàn)，并在一天過(guò)程中有所波動(dòng)D病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)證明，一般軀體情況的生理學(xué)直接后果引起8/23/202422ICU譫妄的護(hù)理ICU意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDSC）的對(duì)比

CAM-ICU專門為評(píng)估ICU患者,尤其是為評(píng)估氣管插管等不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具,具有快速、方便、正確等特點(diǎn)。靈敏度和特異度85%～100%,CAM-ICU與CAM之間在評(píng)估譫妄患者的功能上,具有高度的一致性。8/23/202423ICU譫妄的護(hù)理譫妄護(hù)理要點(diǎn)8/23/202424ICU譫妄的護(hù)理疼痛可致譫妄發(fā)生正確評(píng)估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用暗示療法、音樂(lè)療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法減輕疼痛8/23/202425ICU譫妄的護(hù)理掌握溝通的技巧建立相互信任的護(hù)患關(guān)系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術(shù)前了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo)減少應(yīng)激源8/23/202426ICU譫妄的護(hù)理保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時(shí)拔除尿管、胃管，減少對(duì)患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全環(huán)境舒適8/23/202427ICU譫妄的護(hù)理有計(jì)劃地關(guān)上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護(hù)理操作做到四輕減少使用電話、對(duì)講機(jī)、電視和收音機(jī)在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠保證睡眠———覺(jué)醒周期的正?；?/23/202428ICU譫妄的護(hù)理白天保持室內(nèi)足夠的光線，夜間關(guān)燈病房?jī)?nèi)放置鐘表，使患者有時(shí)間觀念對(duì)于有視聽(tīng)缺損的患者，指導(dǎo)患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽(tīng)器）對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要促進(jìn)感知8/23/202429ICU譫妄的護(hù)理某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動(dòng)等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對(duì)呼吸沒(méi)有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng)藥物監(jiān)測(cè)8/23/202430ICU譫妄的護(hù)理注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等加用床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥8/23/202431ICU譫妄的護(hù)理目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的,不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立,更突出了病人是一個(gè)整體的“社會(huì)人”的概念，護(hù)理人員要滿足病人作為“社會(huì)人”的多層次、多樣化的需要。隨著整體護(hù)理模式的不斷深化,ICU病人的心理護(hù)理勢(shì)在必行，彈性探視制度有利于患者心理健康。彈性探視8/23/202432ICU譫妄的護(hù)理提高家屬對(duì)醫(yī)院滿意度促進(jìn)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的和諧，疾病的恢復(fù)滿足病人情感和精神上的需要,促進(jìn)病人身心兩方面康復(fù)起到很大的作用體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)化服務(wù)理念彈性探視的重要性8/23/202433ICU譫妄的護(hù)理根據(jù)病人、家屬的意愿安排探視根據(jù)病人病情的需要安排探視間接探視彈性探視的可行性？8/23/202434ICU譫妄的護(hù)理譫妄評(píng)估流程8/23/202435ICU譫妄的護(hù)理STEP1入院時(shí)采用AMT或MMSE識(shí)別所有老年患者(65歲以上)的認(rèn)知障礙。8/23/202436ICU譫妄的護(hù)理STEP2對(duì)認(rèn)知障礙和高?；颊撸ㄖ夭?、癡呆、股骨頸骨折、視聽(tīng)障礙），針對(duì)“譫妄”，采用CAM篩選。8/23/202437ICU譫妄的護(hù)理STEP3識(shí)別譫妄的原因：從親屬或看護(hù)者獲得病史、查體和輔檢；治療可能的原因：常用的藥物或停藥、感染、電解質(zhì)紊亂、脫水或便秘。8/23/202438ICU譫妄的護(hù)理STEP4Do:Donot:提供環(huán)境和個(gè)人的適應(yīng)插入導(dǎo)管保證看護(hù)的持續(xù)性束縛鼓勵(lì)移動(dòng)常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥減少藥物但確保合適的止痛與患者爭(zhēng)吵保證助聽(tīng)器和眼鏡的使用避免便秘保持良好的睡眠模式保持正確的液體攝入避免合并癥（不動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、褥瘡、過(guò)度鎮(zhèn)靜、跌倒、尿失禁）8/23/202439ICU譫妄的護(hù)理STEP5合理用藥如果需要使用鎮(zhèn)靜藥，使用一種藥物，初始劑量盡可能低（目前推薦氟哌啶醇0.5mg），必要時(shí)，2小時(shí)后增加劑量。8/23/202440ICU