皮膚管理專題知識講座培訓(xùn)課件

皮膚由外向內(nèi)可分三層：表皮、真皮、皮下組織。表皮內(nèi)沒有血管，劃傷表皮后不會出血，表皮內(nèi)含有豐富的神經(jīng)末稍，它可以幫助我們感知外界的事物。表皮由外向內(nèi)可分五層：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層、基底層。真皮和皮下組織內(nèi)含有豐富的血管，神經(jīng)和淋巴管，表皮與真皮之間以波浪結(jié)構(gòu)聯(lián)結(jié)，表皮伸入真皮中的部分稱表皮突；真皮伸入表皮中的部分稱真皮乳頭。此外，皮膚中還含有一些附屬器，它們是皮脂腺、汗腺、毛發(fā)、爪甲等。1皮膚管理專題知識講座8/23/2024 隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,住院病人的臨床護(hù)理質(zhì)量越來越得到重視,其中皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個基本組成部分,反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理質(zhì)量之一,近年來隨著護(hù)理質(zhì)量體系的完善,國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo).壓瘡作為護(hù)理方面的難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著降低.一直以來,以預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生為目的的質(zhì)量管理是護(hù)理研究的重點(diǎn).皮膚的破損不僅發(fā)生于臥位,也發(fā)生于坐位或使用有壓迫性裝置的病人如監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)裝置,有報道因長時間應(yīng)用血氧飽和度探頭而致指端指關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生Ⅰ度壓瘡,尤其是水腫和營養(yǎng)狀況差的高危病人,使用石膏、夾板、牽引固定的病人因皮膚受壓也可引起.2皮膚管理專題知識講座8/23/2024壓瘡發(fā)生的危險因素分類危險因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預(yù)者及其角色作用內(nèi)源性因素1移動能力受限脊髓損傷、腦血管意外、進(jìn)展性神經(jīng)功能失調(diào)（帕金森綜合征、多發(fā)硬化癥）外周血管疾病、疼痛、骨折、手術(shù)后、昏迷或鎮(zhèn)靜、肌肉萎縮醫(yī)師治療原發(fā)病護(hù)士活動、協(xié)助翻身、減壓、疾病護(hù)理2營養(yǎng)不良貧血、脫水、牙齒功能不良、飲食限制、嗅覺或味覺減退、食物攝入不足或食物缺乏醫(yī)師糾正不良因素、給予營養(yǎng)支持治療護(hù)士進(jìn)行飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持護(hù)理3合并癥糖尿病、抑郁癥或心理疾病、血管炎或其他膠原疾病、免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素治療、充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、癡呆、疼痛感覺減退醫(yī)師使用藥物治療，使合并癥控制良好護(hù)士觀察病情變化，做好心理護(hù)理4衰老的皮膚失去彈性、皮膚血流下降、皮膚PH值改變、皮下脂肪喪失、皮膚——表皮血流量下降醫(yī)師使用藥物治療以改善皮膚血流和抗衰老護(hù)士做好皮膚護(hù)理3皮膚管理專題知識講座8/23/2024分類危險因素名稱 包括的癥狀、體征或疾病 干預(yù)者及其角色作用外源性因素1壓力堅硬的表面（床、輪椅等）護(hù)士實(shí)施減壓措施（定時翻身，使用減壓床墊和減壓敷料）2摩擦力在表面拖拉或身體下滑護(hù)士為患者使用有效翻身技巧，避免摩擦力的產(chǎn)生3剪切力骨突部位肌肉運(yùn)動移位護(hù)士為患者采用有效體位，避免剪切力的產(chǎn)生4潮濕尿或便失禁大汗淋漓傷口引流液護(hù)士使用溫水和中性浴液為患者勤擦洗，勤更換衣褲、床單被套，使用皮膚保護(hù)劑，特別是對頻繁受刺激的皮膚需要定時使用皮膚保護(hù)劑4皮膚管理專題知識講座8/23/2024Braden評分量表由美國的Braden和Bergstrom博士于1984年共同制定.1987年美國健康保健政策研究機(jī)構(gòu)(AHCPR)推薦使用的一種預(yù)測壓瘡危險的工具.它是用來預(yù)測、篩選壓瘡高危人群的一種工具,是對壓瘡病人發(fā)生危險因素作定性定量分析.積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵環(huán)節(jié),經(jīng)評估對高危病人重點(diǎn)預(yù)防,合理地利用醫(yī)療資源.Braden評分量表

5皮膚管理專題知識講座8/23/2024

一Braden評分表的適用人群

臥床患者，截癱患者，大小便失禁患，坐輪椅患者，大手術(shù)患者、營養(yǎng)不良、病危、病重患者意識不清患者。

二測評頻度

1首次評估入院2h內(nèi)由負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實(shí)施危險評估需要在入院2h內(nèi)進(jìn)行。

2再次評估新入院患者連續(xù)評估記錄3天，此后根據(jù)患者病情進(jìn)行評估，手術(shù)后、長時間操作后、慢性病患者定期評估應(yīng)每隔72h復(fù)評1次，病情變化隨時評估。6皮膚管理專題知識講座8/23/2024三評估方法采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評估。一問：詢問患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時間及治療結(jié)果，詢問日常飲食結(jié)構(gòu)、每日飲食量、每日二便排泄?fàn)顩r二視：觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)，觀察二便控制情況，觀察意識和瞳孔變化，觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象。三查：檢查患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力。四論：分析討論患者的主要問題及其Braden計分項的計分值。五斷：判斷壓瘡發(fā)生的危險性（低度危險、中度危險、高度危險）7皮膚管理專題知識講座8/23/2024因素/評分1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無受限對于壓力所致的不適狀況反應(yīng)的能力1）當(dāng)接受到疼痛時病人無法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可能是由于使用鎮(zhèn)痛藥物或意識改變）2）絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激1）當(dāng)接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示2）全1/2以上的體表無法知覺到不適身有或疼痛刺激1）對言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時表達(dá)其不適或須他人協(xié)助翻身2）一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對言語有反應(yīng)，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常2潮濕度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動病人時病人皮膚都是潮濕皮膚時常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天更換床兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可3活動能力限制臥床可以坐椅子偶爾行走時常行走身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進(jìn)椅子或輪椅大部分時間是在床上或椅子上但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動每天至少走出病房兩次，醒著時至少每兩小時會在病房內(nèi)走動4移動能力完全無法移動非常受限輕微受限未受限改變及控制體位的能力無法憑自己的能力對身體或肢體位置作出調(diào)整即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置無法憑自己的能力做出經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整時常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置能憑自己的能力時常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足夠足夠非常好通常的進(jìn)食型態(tài)1）從未吃完送來的正餐水分?jǐn)z取差.......2）無論病人是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進(jìn)食清流質(zhì)2）很少吃完送來的正餐只能吃完送來食物的1/22）所攝入的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想能吃完正餐的1/2，偶不吃正餐每天吃四份蛋白質(zhì)2）接受管灌或TPN療法可符合病人大部分的需求每天正餐都吃掉大半不拒絕用餐偶爾吃點(diǎn)心不需營養(yǎng)補(bǔ)充品6摩擦剪切力有問題潛在問題無明顯問題須中度到極大的協(xié)助才能移動身體且無法將身體完全抬起坐在床單上不滑動不能有效移動，或只需許協(xié)助，在移動過程中皮膚可能在床單、椅子約束帶上出現(xiàn)一些滑動能憑自己的能力在床上或椅子上移動8皮膚管理專題知識講座8/23/2024四結(jié)果判斷

Braden計分表總分為23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評估結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：總分≤12分，為具有壓瘡發(fā)生高度危險，13~14分有中度危險，15~16分有輕度危險，年齡≥70歲者分值提升至15~17分為輕度危險9皮膚管理專題知識講座8/23/2024應(yīng)用Braden表的注意事項1操作前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟知表的內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)2對高危人群及時告知患者、家屬并簽名，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，由家屬或護(hù)工執(zhí)行生活照料，護(hù)士必須每日指導(dǎo)檢查一次，不正確及時糾正。3如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，則每周復(fù)評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4住院期間病情加重者2h內(nèi)進(jìn)行Braden評分，按計分結(jié)果進(jìn)行分級預(yù)防。5從急診室轉(zhuǎn)至普通病房、普通病房轉(zhuǎn)至手術(shù)室、手術(shù)室轉(zhuǎn)至術(shù)后病房、ICU轉(zhuǎn)至普通病房時，當(dāng)班護(hù)士之間需要交接記錄：Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6Braden計分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果、修正措施。10皮膚管理專題知識講座8/23/2024預(yù)防壓瘡相關(guān)流程的內(nèi)容一終末期皮膚護(hù)理SOAPIE記憶流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓處于生命終末期皮膚改變的危險者s=患者皮膚或傷口評估’如果皮膚已破損需作全面的傷口評估o=皮膚和傷口觀察的目的，包括患者的綜合性評估A=評估和記錄原因P=護(hù)理計劃以患者為中心的理念預(yù)防處理維持姑息措施——評價I=實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計劃預(yù)防或處理皮膚損傷E=評價和教育所有相關(guān)人員11皮膚管理專題知識講座8/23/2024二患者入院時評估壓瘡危險的流程↓↓←?臥床或坐輪椅入院者當(dāng)班護(hù)士在2小時內(nèi)采用Braden計分表評估壓瘡危險、檢查皮膚處于危險狀態(tài)按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理評估包括活動能力障礙移動能力障礙潮濕/失禁營養(yǎng)缺乏對壓力的感覺和反應(yīng)能力是否存在剪切力和摩擦力未處于危險狀態(tài)定期再評估12皮膚管理專題知識講座8/23/2024三預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程→→→→→所有患者入院評估時都必須檢查皮膚有無壓瘡每日再評估高度危險者發(fā)生壓瘡的危險性每日至少檢查皮膚2次，危重者需每班檢查1次保持皮膚干爽，含水充足積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分通過改變體位和使用減壓墊使壓力重新分布，達(dá)到減壓效果13皮膚管理專題知識講座8/23/2024四Braden評分和結(jié)果處理操作流程

↓第一步：選擇對象：臥床患者，截癱患者，大小便失禁患，坐輪椅患者，大手術(shù)患者、營養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識不清患者。

第二步：使用Braden表評估計分第三步：采用詢問、觀察和檢查的方法現(xiàn)場評估第四步：累計6項計分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險程度15~16分為壓瘡發(fā)生低度危險13~14分壓瘡的中度危險≤12分壓瘡發(fā)生高度危險第五步：根據(jù)不同危險度分級處理告知患者或家屬并簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬并簽名，報告護(hù)士長簽名執(zhí)行護(hù)士簽名，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬并簽名，報告護(hù)士長簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理，上報傷口護(hù)理小組或護(hù)理部14皮膚管理專題知識講座8/23/2024五發(fā)生壓瘡危險或壓瘡發(fā)生報告流程→