新生兒肺透明膜病-課件

新生兒肺透明膜病11新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜病12目的與要求了解：新生兒呼吸窘迫綜合癥（新生兒肺透明膜病）的病因和發(fā)病機理。掌握：新生兒呼吸窘迫綜合癥的臨床特點、診斷及鑒別診斷。掌握：本病的治療及預防。熟悉：人工呼吸器給氧的指征。新生兒肺透明膜病13呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進行性加重；胸部X片呈細顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。新生兒肺透明膜病14胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5新生兒肺透明膜病15病因與發(fā)病機理PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生：Ⅱ型肺泡細胞合成并分泌的一種磷脂蛋白復合物在胎齡18-20周時出現(xiàn)，35-36周達到成熟水平，故本病多見于早產(chǎn)兒PS功能：降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細血管向肺泡滲出新生兒肺透明膜病16新生兒肺透明膜病17肺泡表面張力（T）—

肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律

P（肺擴張壓）=

r一定時，T↑，P↑

T一定時，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）新生兒肺透明膜病18

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS（-）T↑↑擴張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷新生兒肺透明膜病19新生兒肺透明膜病110窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2

通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒新生兒肺透明膜病111

RDS易感因素因素機理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少新生兒肺透明膜病112新生兒肺透明膜病113新生兒肺透明膜病114臨床表現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫(6小時內(nèi))呼吸快(RR>60/min)鼻扇和吸氣性三凹征呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱，肺泡有滲出時聞及濕羅間恢復期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)新生兒肺透明膜病115原因---恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，代酸，周身發(fā)涼發(fā)花，肝增大體征---脈壓增大，水沖脈，心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強，胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音確診動脈導管開放（PDA）新生兒肺透明膜病116

實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒新生兒肺透明膜病117胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS新生兒肺透明膜病118早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征：肺透亮度明顯降低、細顆粒、網(wǎng)狀陰影、支氣管充氣正常判斷：II－III度呼吸窘迫綜合征新生兒肺透明膜病119肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片新生兒肺透明膜病120“

白肺”（呼吸窘迫綜合征IV度）新生兒肺透明膜病121彩色Doppler超聲檢查確診PPHN和動脈導管開放新生兒肺透明膜病122診斷要點1、胎齡32—35周或更小的早產(chǎn)兒，生后不久易發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，應警惕。2、臨床有呼氣性呻吟，鼻翼扇動，吸氣三凹征，發(fā)紺者，大都在12h內(nèi)出現(xiàn)癥狀3、肺部X線有典型表現(xiàn)，兩肺呈普遍性透過度降低，細小顆粒和網(wǎng)狀陰影，支氣管充氣征，“白肺”4、胃泡沫穩(wěn)定試驗陰性新生兒肺透明膜病123鑒別診斷1、濕肺：見于——足月、剖宮產(chǎn)兒，原因——肺液清除延遲病情——較輕、病程較短(2-3天)，實驗室——胃液震蕩試驗（＋），

X線——肺氣腫、肺瘀血、葉間積液、偶有胸腔少量積液。新生兒肺透明膜病124濕肺胸片

生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常新生兒肺透明膜病1252、B族溶血性鏈球菌肺炎：臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均與RDS相似。鑒別點：病史——但母親妊娠晚期往往有感染或有羊膜早破、羊水臭味母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)——有B族鏈球菌生長機械通氣——所需參數(shù)較低病程——與RDS不同新生兒肺透明膜病126B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分新生兒肺透明膜病1273、膈疝：癥狀——陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺體征——腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音X線胸片——可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位新生兒肺透明膜病128膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位新生兒肺透明膜病129

治療

采取綜合措施，使患兒度過極期，待新生兒能產(chǎn)生足量的肺泡表面活性物質(zhì)時，則好轉(zhuǎn)恢復。機械通氣和PS是治療的重要手段治療的重點：①糾正缺氧②表面活性物質(zhì)療法③其他對癥和支持療法新生兒肺透明膜病130一般治療

保溫保證液體和營養(yǎng)供應抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其他PS替代療法新生兒肺透明膜病1311、一般治療保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；新生兒肺透明膜病132糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負值<6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應用相應抗生素治療新生兒肺透明膜病133PDA的治療1、嚴格限制入液量，并給予利尿劑；2、靜脈注射吲哚美辛（消炎痛）劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用1次，共3次；機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導管關閉3、口服布洛芬（非選擇環(huán)氧化酶抑制劑）劑量：首次10mg/kg，24、48小時后再重復1次，劑量5mg/kg若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結(jié)扎新生兒肺透明膜病1342、氧療目的：為了防止無氧代謝，減輕肺動脈痙攣，促進右向左分流的關閉，需要供應足夠的氧。指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<90%方式鼻導管面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標維持PaO250～70mmHg和TcSO285%～93%新生兒肺透明膜病135輔助通氣CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕、中型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)CPAP4-10cmH2O

，氣體流量5ml/min；新生兒肺透明膜病136指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴重或藥物治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)常頻機械通氣新生兒肺透明膜病137PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

調(diào)節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒肺透明膜病138適宜呼吸機參數(shù)判定

臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50新生兒肺透明膜病139并發(fā)癥1、肺氣漏2、慢性肺疾病2、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病3、呼吸機相關性肺炎新生兒肺透明膜病1403、PS替代療法

作用改善肺順應性，降低呼吸機參數(shù)應用指征

已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預防性應用常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)用法一旦確診盡早應用（生后24小時內(nèi)）氣管內(nèi)2～4次新生兒肺