患者安全管理及其他業(yè)務(wù)管理

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)及評價指南培訓(xùn)——患者安全管理及其他業(yè)務(wù)管理（一）條款指標(biāo)的解讀結(jié)構(gòu)說明每個條款解讀分為四個部分：指標(biāo)解讀（做什么）、能力要求（怎么

做）、重點難點（做得好）、材料要求（怎么報）。（二）用字體顏色標(biāo)示不同內(nèi)容每個指標(biāo)用藍(lán)色字體呈現(xiàn)，黑色字體為2023版鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)中心）服務(wù)能力解讀內(nèi)容，紅色字體為江蘇省優(yōu)質(zhì)行專家組為了便于更好的理解指標(biāo)進(jìn)行的解讀內(nèi)

容，重要內(nèi)容加粗標(biāo)示。（三）例舉材料僅用以解釋答題例舉材料部分來自于專家舉例，部分來自于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)典型做法，

僅用于解釋、指導(dǎo)如何達(dá)到該指標(biāo)的服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)。（四）需嚴(yán)格按照要求提供材料每個條款有四個能力達(dá)標(biāo)等級，各機(jī)構(gòu)需根據(jù)自評等級、按要求提供

體現(xiàn)相應(yīng)服務(wù)能力水平的材料，尤其注意判定等級中“率

”的要求及相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)是否合格。2024版服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)條款指標(biāo)解讀2024版條款與指標(biāo)總體變化特征（一）重視基礎(chǔ)管理更加重視對崗位職責(zé)、制度、流程的知曉，落實院長（中心主任）負(fù)責(zé)制，如“相

關(guān)工作人員知曉相關(guān)職責(zé)、制度和工作流程等”，在條款“醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)療廢物和污水處置管理制度”中均有相關(guān)新增知曉要求、有文件明確院長為第一責(zé)任人要求。（二）強(qiáng)調(diào)與機(jī)構(gòu)實際匹配強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)在制訂制度、流程時須與機(jī)構(gòu)實際能力相符，如“本機(jī)構(gòu)

”在條款

“醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測，消毒及滅菌管理制度，醫(yī)療廢物和污水處理管理制度

”中均有相關(guān)修改要求。（三）關(guān)注村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理延伸至衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站），如條款

“醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)療廢物和污水處理管理制度

”中均涉及到村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）管理內(nèi)容。（四）推進(jìn)落實院科兩級管理：強(qiáng)調(diào)職能部門職責(zé)，落實督查、評估總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。在條款“醫(yī)院感染管理組織、手衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物和污水處置管理制度”B、A條款有“實行院科兩級管理

”“職能部門

”

要求。2024版服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)條款指標(biāo)解讀能力指標(biāo)評價要點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.5.1醫(yī)院感染

管理組織【C】1.健全醫(yī)院感染管理組織體系，合理配備專（兼）職人員承

擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。2.制定符合本機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)并履行。3.將醫(yī)院感染管理納入本機(jī)構(gòu)工作計劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。4.針對各級各類人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃。【C】1.健全醫(yī)院感染管理組織體系，合理配備專（兼）職人員承

擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。2.制定符合本機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)并履行。3.將醫(yī)院感染管理納入本機(jī)構(gòu)工作計劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。4.針對各級各類人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃?！綛】符合“C”，并1.有院科兩級醫(yī)院感染管理工作制度和督查記錄，每月召開專題會。2.及時整改上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，并及時調(diào)整、完善工

作計劃和內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.有院科兩級醫(yī)院感染管理工作制度和督查記錄，每月召開專題會。2.及時整改上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，并及時調(diào)整、完善工

作計劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并1.職能部門對醫(yī)院感染管理定期評估，對存在問題有反饋和改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”

，并1.職能部門對醫(yī)院感染管理定期評估，對存在問題有反饋和改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)。3.5.1醫(yī)院感染管理組織一、能力評價指標(biāo)解讀——國家要求基層做什么？【C-1】健全醫(yī)院感染管理體系，合理配備專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)

技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。?機(jī)構(gòu)有醫(yī)院感染管理體系，實行機(jī)構(gòu)院長（主任）負(fù)責(zé)制，成員由各科（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的主要負(fù)責(zé)人組成。機(jī)構(gòu)配備至少1名專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。?評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)文件。3.5.1醫(yī)院感染管理組織【C-2】制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)并履行。?

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等制定符合本衛(wèi)生院實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。?

包括：清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。?院感專（兼）職人員日常對各部門，各崗位進(jìn)行職責(zé)考核，督查臨床科室日常醫(yī)院感染管理工作執(zhí)行情

況。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看規(guī)章制度并訪談。3.5.1醫(yī)院感染管理組織【C-3】將醫(yī)院感染管理納入本機(jī)構(gòu)工作計劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。?

機(jī)構(gòu)年度工作計劃應(yīng)納入醫(yī)院感染管理內(nèi)容，明確醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，如醫(yī)院感染發(fā)

生率、漏報率、I類切口手術(shù)部位感染率、抗菌藥物使用率等。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看資料。【C-4】針對各級各類人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃。?

有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容有醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感

染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識等。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)材料。3.5.1醫(yī)院感染管理組織【B-1】有院科兩級醫(yī)院感染管理工作制度及督查記錄，每月召開專題會。?

實行院科兩級管理，定期對各科室（部門）進(jìn)行監(jiān)督檢查，有檢查記錄；每月召開院感防控專題

會，及時反饋整改落實情況。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看督查記錄和會議記錄?！綛-2】及時整改上級管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并及時調(diào)整、完善工作計劃和內(nèi)容。?

針對上級衛(wèi)生健康行政管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時分析原因，實施持續(xù)改進(jìn)的整改措施，調(diào)

整并完善工作計劃和內(nèi)容。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看整改措施。3.5.1醫(yī)院感染管理組織【A-1】職能部門對醫(yī)院感染管理定期評估，對存在問題有反饋和改進(jìn)措施，持續(xù)

改進(jìn)。?職能部門至少每半年1次對衛(wèi)生院（中心）醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行全面評估，對存在問題有反饋

及整改措施，并對整改結(jié)果進(jìn)行跟蹤，持續(xù)改進(jìn)。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看評估報告。3.5.1醫(yī)院感染管理組織二、提升能力重點路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于感控組織與職責(zé)1、管理有組織：制訂醫(yī)院感控管理組織紅頭文件（文件中人員注明職務(wù)同時附感控管理組織職責(zé)）；臨床各科室成立感控管理小組（包含村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站）；2、崗位有職責(zé)：有醫(yī)院感控各級組織與各類人員工作職責(zé)，進(jìn)行培訓(xùn)與考核，考核評價;3、執(zhí)行有制度：依據(jù)《醫(yī)院感染十項核心制度》制訂符合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理與感染預(yù)防控制規(guī)章制

度，醫(yī)院感控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP等。4、院科兩級管理制度：制訂科室醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，如消毒隔離制度等，加強(qiáng)職能部門職責(zé)，落實院科兩級管理。參考：胡必杰.《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》；《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》；中華人民共和國衛(wèi)生部《.醫(yī)院

感染管理辦法》

2006；

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》WS/T592—2018；

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號3.5.1醫(yī)院感染管理組織（二）關(guān)于質(zhì)量與安全管理目標(biāo)1、本機(jī)構(gòu)年度工作計劃中須包含醫(yī)院感染管理及質(zhì)量與安全管理目標(biāo)；2、職能部門根據(jù)醫(yī)院感控管理目標(biāo)制訂醫(yī)院感染管理工作計劃、醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理目標(biāo)；3、各科室感控小組根據(jù)機(jī)醫(yī)院感染管理計劃與目標(biāo)制訂本科室院感管理計劃、感控質(zhì)量與安全管理目標(biāo)；4、各級感控組織根據(jù)制訂計劃開展醫(yī)院感染管理工作、相關(guān)監(jiān)測及感控督查。3.5.1醫(yī)院感染管理組織（三）關(guān)于院感培訓(xùn)1、培訓(xùn)計劃：院感專（兼）職人員對本機(jī)構(gòu)各級各類人員開展全員培訓(xùn)（臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、后勤、

物業(yè)等工作人員），每季度有培訓(xùn)重點內(nèi)容安排；2、培訓(xùn)內(nèi)容：國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、感控基本知識與基本技能等；3、培訓(xùn)形式：集中授課、科內(nèi)培訓(xùn)、發(fā)放培訓(xùn)資料、重點人群培訓(xùn)、現(xiàn)場考核等；4、分級培訓(xùn)：感控專（兼）職人員面向全院人員集中培訓(xùn)，科室感控小組面向本科室人員開展培訓(xùn)；5、培訓(xùn)考核：理論或技能考核內(nèi)容、考核結(jié)果匯總；6、培訓(xùn)評價：對培訓(xùn)及考核情況進(jìn)行評價，體現(xiàn)參與率，知曉率，合格率等，分析存在的原因，提出整改措施。7、院科兩級培訓(xùn)：根據(jù)科室院感管理重點落實院科兩級培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果。3.5.1醫(yī)院感染管理組織（四）關(guān)于督查及專題會議1、督查有標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)：如手衛(wèi)生醫(yī)院感染管理督查標(biāo)準(zhǔn)，

醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理督查標(biāo)準(zhǔn)等；2、院級督查頻率：梳理本機(jī)構(gòu)重點部門科室；依據(jù)質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)，對重點部門督查每月1次；對一般診室及普通病區(qū)督查至少每季度1次；督查有記錄。每次督查后召開感控專題會議，反饋督查情況，提出整改措施，布置下月重點工作；會議有專門記錄賬冊。3、科室督查頻率：科室感控小組每月對科室感控督查1次，及時反饋問題，至少每季度感控專題會議1次，

針對高頻問題，重點問題及上級檢查反饋問題，及時討論整改措施，并布置下階段重點工作，記錄在科室

感控手冊。3.5.1醫(yī)院感染管理組織（五）關(guān)于醫(yī)院感染評估1、評估內(nèi)容包括：感控培訓(xùn)；感控監(jiān)測；醫(yī)院感染發(fā)生率，漏報率；消毒滅菌管理情況；醫(yī)療廢物處

置管理；上級行政部門感控檢查中存在問題等；2、院感專（兼）職人員至少每半年對醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行評估反饋，評估要體現(xiàn)存在問題、整改措施和持續(xù)改進(jìn)落實情況以及下半年計劃等；3、醫(yī)院感染評估后根據(jù)實際情況，完善、調(diào)整醫(yī)院感染管理工作計劃，醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。3.5.1醫(yī)院感染管理組織2、關(guān)于上級督查：督查文件及督查反饋無上級部門蓋章，整改資料內(nèi)涵參差不齊，無專題會議記錄。針對上級督查應(yīng)有督查通知、督查反饋、整改措施、持續(xù)改進(jìn)督查記錄或整改后圖片等，專題會議記錄，專門賬冊保存，涉及科室整改內(nèi)容，科室賬冊有整改體現(xiàn)；3、醫(yī)院感染評估：1.評估內(nèi)容不全；2、評估后無整改措施；3、無持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容。職能部門應(yīng)根據(jù)感控

工作計劃落實情況每半年進(jìn)行全面評估，對存在不足持續(xù)改進(jìn)，調(diào)整下一階段工作方向。1、院科兩級督查：督查無標(biāo)準(zhǔn)，督查內(nèi)容簡單無內(nèi)涵，整改措施簡單寬泛，尤其是科室感控小組督查記

錄。建立院科兩級管理體系，成立科室感控小組，從培訓(xùn)、感控督查（包括制度執(zhí)行、院感監(jiān)測、手衛(wèi)生、

消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等）都需要院科兩級常規(guī)執(zhí)行。三、以往存在常見問題——怎樣才能做得好？3.5.1醫(yī)院感染管理組織C1

1、本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理組織紅頭文件（文件中人員標(biāo)注職務(wù)，文件附感染管理組織職責(zé)）；2、本機(jī)構(gòu)各科室感控小組名單（文件中人員標(biāo)注職務(wù)，文件附感染管理小組職責(zé)）；3、本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理各

級組織與各類人員工作職責(zé)（封面、目錄）；C2

本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理與感染預(yù)防控制規(guī)章制度（封面、目錄）；C3

1、本年度機(jī)構(gòu)工作計劃與質(zhì)量與安全管理目標(biāo)（醫(yī)院感染管理相關(guān)部分作出標(biāo)記）；2、本年度醫(yī)院

感染管理工作計劃1份；3、本年度檢驗科醫(yī)院感染管理工作計劃1份；C4

1、本年度機(jī)構(gòu)院感培訓(xùn)教育計劃；2、最近次本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理相關(guān)應(yīng)急演練1份包含：通知、簽到、

相關(guān)培訓(xùn)、演練過程、照片、演練評價等。四、填報材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報？3.5.1醫(yī)院感染管理組織B1

1、院感專（兼）職人員對本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理督查整改記錄1份（含一般部門和重點部門）；2、每月感控專題會議記錄上傳2份（含一般部門和重點部門）；3、上季度輸液室感控小組對輸液室的感控督查整

改記錄及感控會議各1份。B2

最近次上級衛(wèi)生健康行政管理部門對醫(yī)院感染管理及防控督查持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。（含：督查通知，督查反饋，整改措施、持續(xù)改進(jìn)督查記錄或圖片、會議記錄等）。A1

最近半年醫(yī)院感控組織或?qū)?兼)職人員對醫(yī)院感染管理工作全面評估總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)分析1份。3.5.1醫(yī)院感染管理組織各科室、各村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）：為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作，落實醫(yī)院感控管理要求，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，經(jīng)研究決定成立醫(yī)院感染小組，組成人員名單如下：組長：xxx中心主任（院長）。副組長：xxx分管副主任（副院長）組員：由職能科室、臨床科室負(fù)責(zé)人、感控專（兼）職人員組成。職能科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、設(shè)備科。臨床科室：全科醫(yī)療、公衛(wèi)科、中醫(yī)科、檢驗科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室、各村衛(wèi)生室、衛(wèi)生站等。附件：醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。參考：宋培新茅一萍《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染防控手冊》3.5.1醫(yī)院感染管理組織XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)于成立醫(yī)院感染管理小組的通知參考格式時間：

地點：

主持人：XXXXXX參會人員簽到：會議主題：**月（季）感控管理質(zhì)控反饋會質(zhì)控檢查反饋：（

通報檢查科室主要存在問題、上級督查反饋）會議記錄：

（參會人員討論發(fā)言）總結(jié)：

（整改措施）3.5.1醫(yī)院感染管理組織XX衛(wèi)生院2022年XX月醫(yī)院感控管理會議記錄參考格式參考格式2023年醫(yī)院感染管理工作評估總結(jié)一、醫(yī)院感控管理工作情況總結(jié)

（體現(xiàn)感控工作計劃完成情況）1、感控培訓(xùn)方面：......2、院感監(jiān)測方面：I類手術(shù)切口感染；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；消毒滅菌效果監(jiān)測，院

內(nèi)感染發(fā)生率、漏報率......3、手衛(wèi)生：......

(可進(jìn)行上半年與下半年對比）4、一次性耗材督查：......5、院感質(zhì)控檢查（科室質(zhì)控情況，醫(yī)廢污水管理......）；6、上級部門督查：.............二、存在問題及整改情況：存在主要問題;1、......2、......

整改措施:1、......2、......3、......持續(xù)改進(jìn)落實情況:1、......2、......三、2024年工作要求針對醫(yī)院感控管理年度工作計劃和本年度感控工作完成

情況，提出2024年感控重點工作內(nèi)容和要求：1、......2、......3、......3.5.1醫(yī)院感染管理組織XX衛(wèi)生院能力指標(biāo)評價要點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.5.2醫(yī)院感染

相關(guān)監(jiān)測【C】1.機(jī)構(gòu)配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，監(jiān)測設(shè)施配備符合要

求。2.有符合本機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)測的目錄/清單，開展感染發(fā)病率監(jiān)測，符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312—2009)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WS/T367-2012)。3.有針對本機(jī)構(gòu)重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素管理與監(jiān)測計

劃，并落實。4.對感染高風(fēng)險科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，制定針對性措施?！綜】1.機(jī)構(gòu)配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，監(jiān)測設(shè)施配備符合要

求。2.有符合本機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)測的目錄/清單，開展感染發(fā)病率監(jiān)測，符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312—

2023)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WS/T367-2012)。3.有針對本機(jī)構(gòu)重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素管理與監(jiān)測計

劃，并落實。4.對感染高風(fēng)險科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，制定針對性措施?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險分類，對切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計、分析

與反饋。2.醫(yī)院感染管理人員對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險分類，對切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計、分析

與反饋。2.醫(yī)院感染管理人員對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，對存在

的問題進(jìn)行督促整改?！続】符合“B”，并1.開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理水平，成效明顯。【A】符合“B”，并1.開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理水平，成效

明顯。3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測一、能力評價指標(biāo)解讀——國家要求基層做什么？【C-1】機(jī)構(gòu)配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。?院感專（兼）

職人員應(yīng)持證上崗，至少每年1次接受上級部門組織的各種醫(yī)院感染管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。?

機(jī)構(gòu)至少配備空氣消毒，物表消毒的相關(guān)設(shè)施設(shè)備，并進(jìn)行日常監(jiān)測管理，達(dá)到消毒效果。?評價方式方法：現(xiàn)場查看?！綜-2】有符合本機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)測的目錄/清單，開展感染發(fā)病率監(jiān)

測，符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2023）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012)?制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，包括監(jiān)測的目錄，監(jiān)測指標(biāo)及反饋周期等。開展醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、手術(shù)部位監(jiān)測、抗菌藥物管理、職業(yè)暴露監(jiān)測等；有病房的

開展醫(yī)院感染發(fā)病率及現(xiàn)患率監(jiān)測。?評價方式方法：現(xiàn)場查看監(jiān)測計劃及報告等3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測【C-3】有針對本機(jī)構(gòu)重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。?

針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，制定符合本機(jī)構(gòu)實際的管理與監(jiān)測計劃，并落實。重點環(huán)節(jié)包括安全注射、各種插管后的感染預(yù)防措施、手術(shù)操作、超聲檢查、醫(yī)療廢物管理等。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看落實情況?！綜-4】對感染高風(fēng)險科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，制定針對性措施。?

衛(wèi)生院（中心）對感染高風(fēng)險科室如手術(shù)室、口腔科、中醫(yī)臨床科室、治療室、換藥室、注射室、病房等進(jìn)行風(fēng)險評估，制定針對性措施并組織落實。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看評估結(jié)果和相關(guān)措施。3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測【B-1】手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險分類，對切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計、分析與反饋。?

嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2023）進(jìn)行手術(shù)部位感染監(jiān)測，對切口感染率進(jìn)行統(tǒng)

計、分析與反饋，并保存記錄。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看統(tǒng)計分析結(jié)果和反饋記錄等?！綛-2】醫(yī)院感染管理人員對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)

行督促整改。?

職能部門每季度1次對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)反饋，對存在的問題提出整改措施，落實整改。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看評價報告。3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測【A-1】開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作水平，成效明顯。?

有資料或數(shù)據(jù)顯示開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作對提高本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理水平成效明顯。?醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容如在醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報率；抗生素使用率、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效

果監(jiān)測等方面，有數(shù)據(jù)對比顯示成效明顯。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看資料。3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測二、提升能力重點路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于院感監(jiān)測1、監(jiān)測需設(shè)備：機(jī)構(gòu)應(yīng)完善院感監(jiān)測所需設(shè)備，如床單元臭氧消毒機(jī)、紫外線消毒燈等，委托第三方

監(jiān)測，須確認(rèn)委托單位資質(zhì)并簽訂協(xié)議，協(xié)議在有效期內(nèi)；2、監(jiān)測有計劃：結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際工作制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。內(nèi)容有監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測目標(biāo)、監(jiān)測頻次

等；3、感控監(jiān)測內(nèi)容有：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；手衛(wèi)生監(jiān)測；消毒滅菌效果監(jiān)測；使用中消毒劑監(jiān)測；紫外線強(qiáng)度監(jiān)測等。有病房的開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、現(xiàn)患率監(jiān)測（每年至少開展1次）、多重耐藥菌監(jiān)測、手術(shù)部位監(jiān)測等；4、監(jiān)測頻率、監(jiān)測數(shù)量參考姜亦紅《醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測實用手冊》；3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（一）關(guān)于院感監(jiān)測5、資料匯總：

院感專（兼）職人員臺賬需有全院醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果登記、醫(yī)院感染病例和多重耐藥菌病例登記、職業(yè)暴露登記；科室感控小組臺賬里留有本科室醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果（檢測報告單或復(fù)印件），

住院病區(qū)感控小組臺賬里有“

醫(yī)院感染病例和多重耐藥菌病例登記記錄

”（院感手冊）；6、匯總分析：院感專（兼）職人員應(yīng)至少每季度1次對所開展的醫(yī)院監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)，并及時

反饋，對臨床科室存在的問題進(jìn)行督促整改并有記錄。科室感控小組應(yīng)對本部門感控監(jiān)測中存在的問題，

提出整改措施，并有記錄。3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（二）關(guān)于重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測1、感控專（兼）職人員結(jié)合醫(yī)院實際工作，對重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素，制定符合醫(yī)院實

際的管理與監(jiān)測計劃，并組織落實；2、重點環(huán)節(jié)：安全注射、各種插管（血管內(nèi)置管、導(dǎo)尿管等）、手術(shù)、內(nèi)鏡、呼吸機(jī)治療、中醫(yī)微創(chuàng)治療、超聲檢查、醫(yī)療廢物管理等感染預(yù)防措施；3、重點人群：接受侵入性操作患者；老年人、嬰幼兒；免疫力低下患者（化療病人）；手術(shù)后患者；

接受廣譜抗菌藥物治療患者；有慢性基礎(chǔ)性疾病患者（如糖尿?。?；4、高危因素：

中心靜脈插管、泌尿道插管、呼吸機(jī)氣管插管、氣管切開、透析、使用免疫抑制劑等；5、相關(guān)科室感控手冊里有本部門重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素感控管理組織實施的內(nèi)容記錄。3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（三）關(guān)于高風(fēng)險科室風(fēng)險評估1、感控專（兼）職人員每年對醫(yī)院感染高風(fēng)險科室進(jìn)行風(fēng)險評估，使用醫(yī)院感染風(fēng)險評估表，查找高風(fēng)險科室的感染高風(fēng)險事件，制訂防控措施并組織落實；2、風(fēng)險識別：一般采取頭腦風(fēng)暴法，安全檢查表法，梳理風(fēng)險系數(shù)高的事件進(jìn)行防控；從重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素入手；從標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌技術(shù)操作、清潔消毒滅菌、隔離防護(hù)等方面查

找感染高風(fēng)險事件；3、醫(yī)院高風(fēng)險科室有：手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科、計劃生育室、檢驗科等；4、風(fēng)險評估：常用FMEA技術(shù)：風(fēng)險嚴(yán)重性（S），風(fēng)險發(fā)生的可能性（P），風(fēng)險的可測性（D)3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（三）關(guān)于高風(fēng)險科室風(fēng)險評估5、風(fēng)險級別判定標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式：RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）*可能性（P)*可測性（D)。根據(jù)RPN值范圍判定風(fēng)險水平高、中、低，系數(shù)越大，風(fēng)險水平越高，優(yōu)先解決高風(fēng)險級別的醫(yī)院感染風(fēng)

險因素。6、風(fēng)險防范措施：從規(guī)范流程布局、完善設(shè)施設(shè)備、感控培訓(xùn)教育、落實手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌物品使用與管理、侵入性操作、抗菌藥應(yīng)用、感控監(jiān)測、職業(yè)防護(hù)制度和操作規(guī)程等進(jìn)行制定。7、落實防范措施：針對高風(fēng)險事件制訂防范措施，并落實，有相關(guān)記錄。持續(xù)改進(jìn)參考《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制500問》3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（四）關(guān)于手術(shù)部位感染監(jiān)測1、執(zhí)行有方案：院感專（兼）職人員根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2023）制定本院手術(shù)部位

感染監(jiān)測方案，確定本機(jī)構(gòu)手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測手術(shù)名稱，進(jìn)行手術(shù)部位感染監(jiān)測；2、執(zhí)行方法：院感專（兼）專職人員深入臨床了解患者實施手術(shù)情況，臨床科室對每一調(diào)查對象均需填寫“外科手術(shù)患者醫(yī)院感染調(diào)查表”

,無論是否感染；院感專（兼）專職人員根據(jù)手術(shù)部位醫(yī)院感染督查表進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后措施督查，對存在問題及時反饋科室，整改落實。3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（四）關(guān)于手術(shù)部位感染監(jiān)測3、手術(shù)切口分類3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（四）關(guān)于手術(shù)部位感染監(jiān)測4、手術(shù)切口愈合分級3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測（四）關(guān)于手術(shù)部位感染監(jiān)測5、計算公式

I類切口感染率%=

同期I類切口丙級愈合例數(shù)／統(tǒng)計周期內(nèi)I類切口愈合例數(shù)×100%6、匯總分析：院感專（兼）職人員每月對手術(shù)切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計、每季度匯總分析與反饋。7、參考：

《I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范》、《2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則》、《WST598.7-2018衛(wèi)生統(tǒng)計指標(biāo)第7部分：醫(yī)療服務(wù)》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2023）3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測1、部分機(jī)構(gòu)感控人員無崗位培訓(xùn)合格證；鼓勵持證上崗，每年至少1次參加市級部門及以上院感培訓(xùn)；2、未提供院感監(jiān)測協(xié)議及資質(zhì)；3、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃未落實相關(guān)措施；4、感染風(fēng)險評估未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；5、醫(yī)院感染監(jiān)測計劃與機(jī)構(gòu)能力不符，監(jiān)測內(nèi)容及監(jiān)測目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不符；6、對開展的院感監(jiān)測未進(jìn)行對比分析，未體現(xiàn)院感監(jiān)測有效性。三、以往存在常見問題——怎樣才能做得好？3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測c1

1、1名醫(yī)院感染管理人員最近一次上級部門院感

培訓(xùn)資料1份（含培訓(xùn)學(xué)分證、培訓(xùn)資料封面或培訓(xùn)參會通知或繼續(xù)教育平臺截圖），有院感崗位培訓(xùn)合格證也需上傳；2、提供院感監(jiān)測第三方合約單位資質(zhì)和

協(xié)議；C2

本年度機(jī)構(gòu)院感監(jiān)測計劃1份；C3

1、本年度機(jī)構(gòu)重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素感控管理與監(jiān)測計劃；2、相關(guān)落實記錄。C4

1、本年度檢驗科醫(yī)院感染風(fēng)險評估表1份;2、檢

驗科醫(yī)院感染高風(fēng)險事件防控措施及落實記錄各1份。B11、上年度手術(shù)切口分類統(tǒng)計1份。2、最近季度I類手術(shù)切口感染監(jiān)測相關(guān)分析（住院手術(shù)和門診手術(shù)登記分開佐證）。（如無

手術(shù)室須上傳院感報表或機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證佐證）B2上季度對全院開展的感控監(jiān)測資料匯總分析，

對存在的問題督促整改記錄1份。A1上年度醫(yī)院感控監(jiān)測工作有效性分析及持續(xù)

改進(jìn)報告1份。四、填報材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報？3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等，為進(jìn)一步落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制我院醫(yī)院感染，合理使用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生，做好醫(yī)療廢物處置，落實防控措施，確保醫(yī)療安全。現(xiàn)將本年度醫(yī)院感染質(zhì)量與安全目標(biāo)制定如下：一、監(jiān)測目標(biāo)：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%，手衛(wèi)生依從性≥80%,洗手正確率≥80%；2、消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率XX%；3、醫(yī)院感染發(fā)生率≤XX%；4、醫(yī)院感染漏報率≤XX%；5、抗菌藥物使用率......二、監(jiān)測內(nèi)容及要求(在下一頁PPT）3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測XX衛(wèi)生院2023年醫(yī)院感控監(jiān)測計劃參考格式：序號監(jiān)測項目監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測科室監(jiān)測頻次反饋周期1空氣≤4cfu/5min.平皿內(nèi)鏡室1次/季及時反饋2物表≤

10

cfu/cm2內(nèi)鏡室1次/季及時反饋3使用中消毒劑染菌量碘伏≤

10cfu/ml治療室1次/季及時反饋4消毒劑濃度含氯消毒劑符合配比濃度治療室使用時52%堿性戊二醛2%內(nèi)鏡室使用時6手衛(wèi)生衛(wèi)生手消毒≤

10

cfu/cm2口腔科1次/季及時反饋7外科手消毒≤5

cfu/cm2手術(shù)室1次/季及時反饋8手衛(wèi)生依從性監(jiān)測自定自定自定9手衛(wèi)生用品統(tǒng)計自定自定自定10滅菌器生物監(jiān)測滅菌生物指示物培養(yǎng)：陰

性口腔科1次/月及時反饋11消毒內(nèi)鏡≤

20

cfu/件內(nèi)鏡室1次/季及時反饋12血透室透析用水≤

100

cfu/ml血透室1次/月及時反饋13透析液≤

100

cfu/ml血透室1次/月及時反饋14透析用水內(nèi)毒素≤0.25

EU/ml血透室1次/季及時反饋15透析液內(nèi)毒素≤

2

EU/ml血透室1次/季及時反饋16紫外線強(qiáng)度監(jiān)測普30W燈

≥70uW/cm2使用科室1次/半年及時反饋17住院病人感染發(fā)病率監(jiān)測病區(qū)住院期間定期*18住院病人感染現(xiàn)患率監(jiān)測（開展綜合性監(jiān)測2年以上）病區(qū)1次/年定期*19手術(shù)部位監(jiān)測（已開展綜合性監(jiān)測

的單位）手術(shù)科室住院期間定期20醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員工作期間3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測二、監(jiān)測內(nèi)容及要求(接上一頁PPT）項目目標(biāo)管理指標(biāo)方法落實重點環(huán)節(jié)手衛(wèi)生提高手衛(wèi)生正確率、

依從率1、手衛(wèi)生正確率逐漸提高；2、手衛(wèi)生依從性逐漸提高；《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度》

《手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作SOP》1、科室感控小組每月自查，有記錄；2、院感兼職

人員每月按《手衛(wèi)生督查表》抽查，每季度分析，反饋給科室環(huán)境清潔消毒合格物表細(xì)菌監(jiān)測合格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)

范》執(zhí)行；對高風(fēng)險部門每季度進(jìn)行檢測，遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與物表污染有關(guān)時進(jìn)行檢測，監(jiān)測有記錄。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防......防止交叉感染是否執(zhí)行按照本單位《職業(yè)防護(hù)規(guī)定》

執(zhí)行1、科室感控小組每月自查，有記錄；2、院感兼職

人員不定期抽查，及時反饋給科室并整改重點人群老年人、機(jī)體免疫力嚴(yán)重

低者、手術(shù)時間長，長期

使用廣譜抗生素者.....減少醫(yī)院感染的發(fā)

生是否執(zhí)行診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、

無菌技術(shù)操作原則、《醫(yī)院

感染隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》......1、科室感控小組每月自查2、院感兼職人員不定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改。高危險因

素留置導(dǎo)尿管......預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染參照《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感

染》感控標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路

感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》1、科室感控小組每月自查，有記錄；2、院感兼職

人員不定期抽查，及時反饋給科室并整改一、梳理本單位重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素：1、2、3、二、監(jiān)測計劃表：3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院2023年重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測計劃參考格式3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測參考：風(fēng)險事件風(fēng)險性評估風(fēng)險發(fā)生后，準(zhǔn)備程度風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)風(fēng)險優(yōu)先級風(fēng)險發(fā)生的可能性×風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性預(yù)防控制措施高中低高中低好一般差321321123建筑布局合理診療設(shè)施、設(shè)備配備齊全操作醫(yī)師、清洗消毒人員具有相關(guān)資質(zhì)口腔科相應(yīng)規(guī)章制度手衛(wèi)生消毒藥械及一次使用醫(yī)療用品管理規(guī)范口腔科環(huán)境保潔與維護(hù)年齡（高齡>75歲）疾病(癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、免疫功能低下)治療（透析、免疫抑制劑、激素、放療、化療）無菌技術(shù)操作不規(guī)范器械清洗消毒流程不規(guī)范定期對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及使用中消毒劑進(jìn)行監(jiān)測消毒隔離落實不到位重復(fù)使用的診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無

菌物品未經(jīng)CSSD統(tǒng)一供給醫(yī)療廢物管理職業(yè)防護(hù)3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測參考：《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制500問》XX衛(wèi)生院口腔科醫(yī)院感染風(fēng)險評估表參考格式：3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測參考格式3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測參考格式月份總手

術(shù)例

數(shù)I

類（清潔）切口II

類（清潔-污染）切口III類（污染）切口手術(shù)例數(shù)手術(shù)部位感染例數(shù)（丙級愈合）感染率

（%）手術(shù)

例數(shù)手術(shù)部位感染例數(shù)（丙級愈合）感染

率（%）手術(shù)

例數(shù)手術(shù)部位感染例數(shù)（丙級愈合）感染率

（%）123......12計算公式：手術(shù)切口感染率%=同期該類切口丙級愈合例數(shù)／統(tǒng)計周期內(nèi)某類切口手術(shù)愈合例數(shù)×100%2023年1-12月手術(shù)例數(shù)xx例，其中I類切口手術(shù)XX例，感染率xx%;II類切口手術(shù)XX例，感染率XX%；III類切口手術(shù)

XX例，感染率XX%；與2022相比......分析原因：整改措施：3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測參考格式

2023年XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)切口分類統(tǒng)計分析月份手術(shù)例數(shù)甲級愈合乙級愈合丙級愈合感染率%I類切口預(yù)防性使用抗菌

藥物例數(shù)I類切口預(yù)防性抗菌

藥物使用率%123合計計算公式：I類切口感染率%=I類切口丙級愈合例數(shù)／I類切口愈合例數(shù)×100%I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率%=I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物例數(shù)／I類切口手術(shù)例數(shù)×100%3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測從上述統(tǒng)計表分析：

1、2、可與2022年同期對比......“XX衛(wèi)生院2023年第1季度

I類切口感染監(jiān)測統(tǒng)計分析參考格式3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測參考表單結(jié)果：2023年第一季度共監(jiān)測各類標(biāo)本XX件，合格數(shù)為XX件，

合格率為XX%，復(fù)檢項目均合格。監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：1、要求滅菌物品合格率xx%，實際合格率為xx%。2、要求消毒效

果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率xx%，實際合格率xx%分析原因：1、空氣培養(yǎng)菌落超標(biāo)：XX病區(qū)空氣采樣時有人員走動；2、手衛(wèi)生菌落超標(biāo)：可能原因洗手不規(guī)范、水質(zhì)超標(biāo)、采樣污染；3、內(nèi)鏡細(xì)菌培養(yǎng)不合格原因：

......4、......整改措施：1、空氣培養(yǎng)在夜班進(jìn)行紫外線空氣消毒后重新采樣，結(jié)果xxx；2、手衛(wèi)生用速干手消消毒后按六步法標(biāo)準(zhǔn)洗手后重新采樣，三位

醫(yī)務(wù)人員采樣均合格；3、

......根據(jù)我院2023年《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測計劃》，

第一季度對全院的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手消毒、滅菌物

品（劑）

、透析液及透析用水、治療用水、內(nèi)鏡等進(jìn)行了監(jiān)測，

現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦拢簷z測項目標(biāo)本數(shù)合格數(shù)合格率空氣培養(yǎng)343397.06%物體表面2222100.00%醫(yī)務(wù)人員手191684.21%消毒、滅菌物品（劑

)2626100.00%內(nèi)鏡5480.00%合

計XXXXXXXXX3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測XX衛(wèi)生院2023年第一季度環(huán)境衛(wèi)生院學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測分析參考格式一、2023年1-12月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測匯總分

析：1、監(jiān)測匯總表：包含采樣內(nèi)容、標(biāo)本數(shù)、合格數(shù)、合格

率等；2、分析評價：①

分析不合格原因②本年度為了提高環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測合格率的相關(guān)措施；③

與2022年相比，體現(xiàn)整改措施是否有效；二、2023年1-12月手衛(wèi)生管理匯總分析1、手衛(wèi)生正確率、依從率，手衛(wèi)生質(zhì)控督查等匯總表2、分析評價①各類人員平均手衛(wèi)生正確率、依從率；②

與2022年相比是否提高或降低，分析原因；③有關(guān)提高手衛(wèi)生執(zhí)行的措施列舉；④分析手衛(wèi)生不執(zhí)行原因等；三、2023年1-12月醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測匯總分析1、機(jī)構(gòu)各科醫(yī)院感染病例報告、病原學(xué)送檢及感染

部位分布情況匯總等：2、院感病例分析:①醫(yī)院感染發(fā)生率，醫(yī)院感染漏報率與2022年對比，增加或減少原因分析②從醫(yī)院感染部位分布分析并制定有效措施，改

善醫(yī)院感染發(fā)生四：多重耐藥均監(jiān)測匯總分析五：職業(yè)暴露監(jiān)測結(jié)果匯總分析......2024年持續(xù)改進(jìn)措施：......3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測XX衛(wèi)生院2023年度醫(yī)院感染管理分析報告參考格式能力指標(biāo)評價要點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.5.3手衛(wèi)生管理【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識宣傳與技能的培訓(xùn)、考核

，并有

記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2019)要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%?！綜】1.定期開展手衛(wèi)生知識宣傳與技能的培訓(xùn)、考核，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2019)要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，并有整改措施。2.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%以上，洗手方法正確率達(dá)到70%以上。【B】符合“C”，并1.有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，并有整改措施。2.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%以上，洗手方法正確率達(dá)到70%以上?！続】符合“B”，并1.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到80%以上，洗手方法正確率達(dá)到80%以上?！続】符合“B”，并1.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到80%以上，洗手方法正確率達(dá)到80%以上。3.5.3手衛(wèi)生管理一、能力評價指標(biāo)解讀——國家要求基層做什么？【C-1】定期開展手衛(wèi)生知識宣傳與技能的培訓(xùn)、考核，并有記錄。?至少每年開展2次手衛(wèi)生知識宣傳與技能的培訓(xùn)和考核，并做好記錄。?評價方式方法：現(xiàn)場查看工作記錄?！綜-2】手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

（WS/T313-2019）要求。?

機(jī)構(gòu)按照要求配備相應(yīng)數(shù)量的手衛(wèi)生設(shè)施，放置合理，符合規(guī)范。手衛(wèi)生設(shè)施抱愧：洗手流程圖、洗手池、非手觸式水龍頭、流動水、醫(yī)用洗手液、干手用品、手消毒劑、帶蓋生活垃圾桶等。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)設(shè)施。3.5.3手衛(wèi)生管理【C-3】醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%

。?

手衛(wèi)生知曉率＝知曉手衛(wèi)生知識人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。?

評價方式方法：現(xiàn)場調(diào)查。【B-1】有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，并有整改措施。?院科兩級每季度對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查并有記錄，對存在的問題落實整改。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看督檢記錄。3.5.3手衛(wèi)生管理【B-2】隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%以上，洗手方法正確率達(dá)到70%以上。?

手衛(wèi)生依從性＝實做次數(shù)/應(yīng)做次數(shù)×100%?

洗手方法正確率＝正確的洗手次數(shù)/實際進(jìn)行的洗手次數(shù)×100%?

評價方式方法：現(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查?！続-1】隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到80%以上，洗手方法正確率達(dá)到80%以上。?

評價方式：現(xiàn)場隨機(jī)抽查。3.5.3手衛(wèi)生管理二、提升能力重點路徑——基層日常怎么做？（一）手衛(wèi)生調(diào)查1、手衛(wèi)生知曉率：調(diào)查涉及全院職工，可針對不同人群分別進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率必須100%達(dá)標(biāo)；2、手衛(wèi)生依從性調(diào)查：調(diào)查涉及全院職工，可針對不同人群分別進(jìn)行；每月科室自查人數(shù)大于科室人員

50%。3、督查頻率：院科兩級督查：科室感控小組每月1次；院感專兼職人員至少每季度1次進(jìn)行手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率進(jìn)行調(diào)查并匯總；院科兩級至少每季度結(jié)合手消毒劑消耗量分析，評估依從率是否達(dá)標(biāo)；4、督查有標(biāo)準(zhǔn)：制訂手衛(wèi)生院感管理督查表，科室感控小組每月1次對科室手衛(wèi)生管理進(jìn)行督查；院感專

（兼）職人員至少每季度1次對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督查，督查內(nèi)容：手衛(wèi)生設(shè)施配備是否完好、手衛(wèi)生用品使用、工作人員手衛(wèi)生知曉率、依從性、正確率等，并對督查中存在問題分析原因，整改落實。5、感控人員不能將手衛(wèi)生感控督查與手衛(wèi)生依從性調(diào)查相互混淆。6、參考:姜亦虹《醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測使用手冊》東南大學(xué)出版社；《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T31-20193.5.3手衛(wèi)生管理(二）手衛(wèi)生分析1、數(shù)據(jù)提供：有各科室手衛(wèi)生耗材的使用數(shù)量，尤其是手消毒液的使用量（不是領(lǐng)用量）；2、

目標(biāo)值：根據(jù)機(jī)構(gòu)臨床工作量，患者病情輕重，制訂科室手消毒液的目標(biāo)值；特殊科室如血透室等，

應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)范制訂手消毒液使用目標(biāo)；3、

目標(biāo)參照：一般以臨床科室中最能體現(xiàn)手衛(wèi)生次數(shù)的工作量進(jìn)行參照統(tǒng)計，如輸液室以每輸液人數(shù)

來參照，病房以每床日計算等；以間接評價診療工作中手衛(wèi)生依從性情況；4、結(jié)合手衛(wèi)生依從性調(diào)查、知曉率調(diào)查、手衛(wèi)生督查、手消毒液消耗、手衛(wèi)生細(xì)菌監(jiān)測一起進(jìn)行每季度手衛(wèi)生專項分析；5、參考:姜亦虹《醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測實用手冊》東南大學(xué)出版社3.5.3手衛(wèi)生管理1、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄不規(guī)范：（1）培訓(xùn)小結(jié)中培訓(xùn)參與率、手衛(wèi)生知識及技能的考核未體現(xiàn)；（2）提供

的考核知識點答案錯誤；2、手衛(wèi)生耗材的出入庫記錄：（1）未提供；

（2）只用科室領(lǐng)用記錄；（3）無機(jī)構(gòu)采購入庫記錄；3、手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范：（1）擦手紙用普通餐巾紙?zhí)娲?；?）手衛(wèi)生設(shè)施不全；（3）設(shè)施及設(shè)施周圍不整潔；（4）重點部門未使用非手觸式水龍頭；4、手衛(wèi)生知曉率不達(dá)標(biāo)：（1）未統(tǒng)計；（2）醫(yī)務(wù)人員知曉率未達(dá)100%；（3）未分人群調(diào)查，調(diào)查人

員包含了工勤人員，導(dǎo)致知曉率未達(dá)100%；5、手衛(wèi)生依從性調(diào)查：（1）依從性及正確率未同步調(diào)查；（2）依從率與手消毒液消耗不相符；（3）依從性及正確率計算錯誤。三、以往存在常見問題——怎樣才能做得好？3.5.3手衛(wèi)生管理C1

1、最近機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)資料1份。（培訓(xùn)資料含：培訓(xùn)通知、簽到表、課件、照片、考核、評價。簽到表里工勤人員需標(biāo)注）2、最近次手衛(wèi)生考核記錄及成績匯總資料1份，如有手術(shù)室的機(jī)構(gòu)增加最近次外科洗手相關(guān)考核記錄及成績匯總資料1份。C3

1、上季度感控專（兼）職人員對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識調(diào)查記錄1份。（有調(diào)查內(nèi)容）2、上季度感控專（兼）職人員對全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率調(diào)查統(tǒng)計表1份。（醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率

100%）C2

1、輸液治療室手衛(wèi)生設(shè)施圖片。2、重點科室（手術(shù)室或口腔科）手衛(wèi)生設(shè)施圖片。（標(biāo)注科室）3、上季度輸液室手消毒液領(lǐng)用記錄1份。4、上季度總務(wù)科出入庫記錄1份。四、填報材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報？3.5.3手衛(wèi)生管理B2

1、上季度本機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查的分析報告1份：正確率、依從性均達(dá)到70%以上。2、上季度輸液室對手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查的分析報告：正確率、依從性均達(dá)到70%以上。A1

1、上季度本機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查的分析報告1份（提供分析報告中手消毒液

領(lǐng)用記錄）：正確率、依從性均達(dá)到80%以上，結(jié)合手消毒液消耗量的分析報告；2、上季度輸液室對手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查的分析報告1份（提供分析報告中手消毒液領(lǐng)用記錄）：正確率、依從性均達(dá)到80%以上，結(jié)合手消毒液消耗量的分析報告。B1

1、上季度院科兩級對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查記錄各1份。2、上季度院科兩

級對手衛(wèi)生管理督查整改記錄各1份；3.5.3手衛(wèi)生管理XX衛(wèi)生院繼續(xù)教育培訓(xùn)記錄簽到表參考格式培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點主持人培訓(xùn)內(nèi)容主講人參加人員簽到科室姓名簽到科室姓名簽到護(hù)理室（20人）xxxx（電子版）手簽名工勤人員（8人）XXX手簽名XXX手簽名XXX手簽名預(yù)防保健科（8人）XXXX手簽名影像科（6人）XXX手簽名本次參加繼續(xù)教育培訓(xùn)人員應(yīng)(）人，實到（

）人。3.5.3手衛(wèi)生管理序號調(diào)查人員

姓名類別接觸患者前進(jìn)行清潔（無菌）操作

前體液暴露后接觸病人后接觸患者周圍

環(huán)境后六步洗

手步驟六步洗手時間知曉率%1234567本次調(diào)查共人，知曉率人：

醫(yī)生%；工勤人，知曉率人

，知曉率%；護(hù)士人

，知曉率

%；其他醫(yī)務(wù)人員%；對未達(dá)100%的個人限期整改。（附復(fù)查記錄）

。XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院手衛(wèi)生知曉率調(diào)查表調(diào)查人：

年

月

日3.5.3手衛(wèi)生管理參考格式參考格式3.5.3手衛(wèi)生管理3.5.3手衛(wèi)生管理XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院手衛(wèi)生管理督查表參考格式月份醫(yī)生（

人）手衛(wèi)生正確率%手衛(wèi)生依從率%護(hù)士（

人）手衛(wèi)生正確率%手衛(wèi)生依從率%技士（

人）手衛(wèi)生正確率%手

衛(wèi)

生

依

從

率%其他

（人

)手衛(wèi)生正確率%手衛(wèi)生依從率%1月2月3月合計注:應(yīng)對全院各科室的使用量進(jìn)行統(tǒng)計。一、手衛(wèi)生知識知曉率匯總分析：感控目標(biāo)：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%1、存在問題：2、整改措施：3、追蹤評價：科室患者床日數(shù)

（天）/工作

量實際領(lǐng)

用量（ml）實際使用量（

ml/床日）目標(biāo)值（ml/

床日)干手紙領(lǐng)用

量（張）急診科XX病區(qū)檢驗科手術(shù)室合計月份醫(yī)生(

人）知曉率%護(hù)士（人)知曉率%技士（人)知曉率%其他(人）知曉

率%1月2月3月合計3.5.3手衛(wèi)生管理XX衛(wèi)生院2024年第一季度手衛(wèi)生管理分析記錄2024年第一季度各科室速干手消毒劑使用情況匯總2024年第一季度手衛(wèi)生知曉率調(diào)查匯總2024年第一季度手衛(wèi)生執(zhí)行調(diào)查匯總參考格式3、手術(shù)室如使用免洗手消毒液消毒按手消毒劑說明；4、門診

科室XXml/人次......通過統(tǒng)計分析，與上季度對比分析，存在以下問題：1、XXX科室，XXX科室等手消毒使用量低于目標(biāo)值；2、XX科室擦手紙領(lǐng)用量過少，用量不足；......分析原因：1、2、整改措施：四：手衛(wèi)生監(jiān)測分析：目標(biāo)：......二、手衛(wèi)生正確率、依從性調(diào)查匯總分析：感控目標(biāo)：手衛(wèi)生正確率%；依從率%；與上季度對比分析1、存在問題：2、整改措施：3、追蹤評價：三：速干手消毒液使用量匯總分析：根據(jù)手衛(wèi)生相關(guān)消毒技術(shù)規(guī)范確定目標(biāo)值：1、輸液室

按輸液人次統(tǒng)計每人次XXml；2、住院病人按每床日統(tǒng)

計，每床日XXml；XX衛(wèi)生院2024年第一季度手衛(wèi)生管理分析記錄3.5.3手衛(wèi)生管理參考格式能力指標(biāo)評價要點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.5.4消毒及滅菌工作管理【C】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（可依托有資質(zhì)

的第三方機(jī)構(gòu)）。2.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測、對消毒劑的濃度和有效性進(jìn)行監(jiān)測。3.有本機(jī)構(gòu)重點部門消毒與隔離工作制度和措施，并執(zhí)行。4.有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有清

洗消毒及滅菌效果監(jiān)測程序、規(guī)范和判定標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（可依托有資質(zhì)

的第三方機(jī)構(gòu)）。2.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測、對消毒劑的濃度和有效性等進(jìn)行監(jiān)測。3.有本機(jī)構(gòu)重點部門消毒與隔離工作制度和措施，并執(zhí)行。4.有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有清

洗消毒及滅菌效果監(jiān)測程序、規(guī)范和判定標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并1.職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量有監(jiān)管，

對設(shè)備設(shè)施和消毒劑檢測結(jié)果定期進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，及

時整改。【B】符合“C”，并1.職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量有監(jiān)管

,對設(shè)備設(shè)施和消毒劑檢測結(jié)果定期進(jìn)行分析，有總結(jié)、反饋

,及時整改?！続】符合“B”，并1.職能部門對持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤和成效評價，并有記錄?！続】符合“B”，并1.職能部門對持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤和成效評價，并有記錄。3.5.4消毒及滅菌工作管理一、能力評價指標(biāo)解讀——國家要求基層做什么？【C-1】有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（可依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)）。?機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室應(yīng)分區(qū)明確，布局流程合理，標(biāo)識清楚，清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全。依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)的，應(yīng)有委托協(xié)議書，且應(yīng)設(shè)有污染物品收集暫存間和滅菌物品交接發(fā)放間。?評價方式方法：現(xiàn)場查看設(shè)施設(shè)備或委托協(xié)議書。3.5.4消毒及滅菌工作管理【C-2】定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測、對消毒劑的濃度和有效性等進(jìn)行監(jiān)測。?院科兩級應(yīng)定期抽查對消毒設(shè)施設(shè)備的監(jiān)測落實，隨機(jī)抽查消毒液配置及濃度是否合格，并有督查

記錄?

評價方式方法：現(xiàn)場查看監(jiān)測記錄?！綜-3】有本機(jī)構(gòu)重點部門消毒與隔離工作制度和措施，并執(zhí)行。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看落實情況。【C-4】有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有清洗消毒及滅菌監(jiān)測程序、規(guī)范及判定標(biāo)準(zhǔn)。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)規(guī)范、程序、標(biāo)準(zhǔn)。3.5.4消毒及滅菌工作管理【B-1】職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。?

職能部門每季度開展督導(dǎo)檢查，有反饋和整改記錄。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看資料?！続-1】職能部門和相關(guān)部門對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤和成效評價，并有記錄。?

職能部門每季度對消毒及滅菌工作開展情況進(jìn)行追蹤，開展成效評價，對存在問題有反饋、整

改措施，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看成效評價報告。3.5.4消毒及滅菌工作管理二、提升能力重點路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于供應(yīng)室1、執(zhí)行有流程：有消毒供應(yīng)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》WS310—2016行業(yè)標(biāo)制定消毒供應(yīng)室清洗消毒、包裝、滅菌技術(shù)操作規(guī)范。制訂清洗消毒及滅菌監(jiān)測操作程序、操作規(guī)范和判定標(biāo)準(zhǔn)；2、監(jiān)測：使用中的壓力蒸汽滅菌器必須按規(guī)定進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測；預(yù)真空滅菌器還須每日B-D

試驗；3、校驗：機(jī)構(gòu)有壓力蒸汽滅菌器定期校驗管理制度，定期對壓力表、安全閥、滅菌器的溫度、壓力、時

間參數(shù)等進(jìn)行監(jiān)測（有資質(zhì)的第三方檢測機(jī)構(gòu)）；消毒員培訓(xùn)證，特種設(shè)備作業(yè)培訓(xùn)證；《消毒供應(yīng)室合

格證》須定期復(fù)審。4、無供應(yīng)室的機(jī)構(gòu)，必須與有資質(zhì)的第三方消毒機(jī)構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體簽訂消毒協(xié)議，機(jī)構(gòu)應(yīng)配備復(fù)用器械污染物品收集暫存間和滅菌物品交接發(fā)放間，并規(guī)范回收流程及無菌物品的收發(fā)流程，有記錄可查，有條件的機(jī)構(gòu)建立區(qū)域化消毒供應(yīng)的可追溯系統(tǒng)，提升無菌物品使用的管理。3.5.4消毒及滅菌工作管理（二）關(guān)于消毒隔離及滅菌1、執(zhí)行有制度：制訂本機(jī)構(gòu)各部門消毒隔離制度，尤其重點部門，根據(jù)消毒隔離制度落實相關(guān)措施，并有記錄；2、考核有標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制訂供應(yīng)室工作考核標(biāo)準(zhǔn)：包括消毒供應(yīng)各個環(huán)節(jié)；外送消毒機(jī)構(gòu)也應(yīng)制訂無菌物品交接、轉(zhuǎn)運、發(fā)放、使用、儲存等各環(huán)節(jié)考核標(biāo)準(zhǔn)；3、督查頻率：科室每月對消毒隔離及滅菌工作進(jìn)行督查，對督查中存在問題，分析原因,整改落實；院感科每月對消毒滅菌工作、消毒隔離工作進(jìn)行督查，對存在問題及時反饋、落實整改措施，至少每季度進(jìn)行

匯總分析，持續(xù)改進(jìn)。3.5.4消毒及滅菌工作管理（三）關(guān)于一次性醫(yī)用耗材的督查1、醫(yī)院采購部門負(fù)責(zé)采購醫(yī)用耗材、消毒藥械相關(guān)產(chǎn)品，應(yīng)配合感控專（兼）職人員做好上述產(chǎn)品索證、儲存、發(fā)放監(jiān)管工作，建立產(chǎn)品索證、驗收管理臺賬。特別是實施侵入性操作的無菌醫(yī)用耗材、消毒產(chǎn)品應(yīng)執(zhí)行國家《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價規(guī)定》國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2014〕36號文規(guī)定進(jìn)行索證管理；2、侵入性操作無菌醫(yī)用耗材有：手術(shù)耗材、血液透析耗材、內(nèi)鏡一次性活檢鉗、輸血器、輸液器、

注射器、穿刺針、高值耗材等；3、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)用耗材、消毒藥械庫房建設(shè)和管理，設(shè)置貨架、地架，分室或分區(qū)域、有標(biāo)識、有

溫濕度監(jiān)測；4、感控專（兼）職人員至少每季度對醫(yī)院一次性無菌醫(yī)用耗材、消毒藥械管理、儲存、使用情況等

進(jìn)行督查并有記錄。5、參考胡必杰《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第2版3.5.4消毒及滅菌工作管理3、關(guān)于供應(yīng)室消毒設(shè)備：定期對壓力表、安全閥，滅菌器的溫度、壓力、時間參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，部分機(jī)構(gòu)未提供（一般委托第三方檢測)；4、對物表，無菌物品，消毒劑的監(jiān)測報告圖片模糊，不能顯示為本機(jī)構(gòu)資料，或為手寫報

告，或細(xì)菌數(shù)超標(biāo)，無復(fù)查結(jié)果。5、對消毒隔離及滅菌工作督查中存在問題記錄簡單，分析原因、整改措施簡單，未閉環(huán)化。6、消毒滅菌工作成效分析與院感監(jiān)測成效分析混淆。1、未提供《消毒供應(yīng)室合格證》，或者未定期復(fù)審。2、上傳污染物品暫存間及無菌物品交接發(fā)放間圖片非本機(jī)構(gòu)的。三、以往存在常見問題——怎樣才能做得好？3.5.4消毒及滅菌工作管理C1

1、中心（衛(wèi)生院）設(shè)有消毒供應(yīng)室的單位應(yīng)提供：《消毒供應(yīng)合格證》及復(fù)審佐證，消毒員上崗證、特種設(shè)備操作培訓(xùn)證；2、中心（衛(wèi)生院）委托第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)院可復(fù)用器械物品清洗包裝滅菌的單位應(yīng)提供：（1）第三方機(jī)

構(gòu)的資質(zhì)證明及委托協(xié)議各1份；（2）本機(jī)構(gòu)污染器械物品暫存間室內(nèi)外布局圖片1張；（3）本機(jī)構(gòu)無菌包交接發(fā)放間的室內(nèi)外布局圖片1張（內(nèi)含必要設(shè)施設(shè)備）。四、填報材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報？3.5.4消毒及滅菌工作管理C2

1、院感專兼職人員日常對消毒液濃度監(jiān)測督查記錄1份，如含氯消毒液，內(nèi)鏡消毒液等。2、設(shè)有消毒供應(yīng)室機(jī)構(gòu)需上傳：（1）最近次本機(jī)構(gòu)清洗消毒滅菌設(shè)備檢測記錄1份；（2）本機(jī)構(gòu)最近次消毒劑濃度和染菌量監(jiān)測記錄各1份；（3）最近本機(jī)構(gòu)次物表、消毒滅菌物品細(xì)菌培養(yǎng)記錄各1份；如委托第三方機(jī)構(gòu)消毒滅菌的上傳：（1)污染物品預(yù)處理督查記錄及無菌包接收督查記錄各1份；

(2)本機(jī)構(gòu)最近次消毒劑、物表、消毒滅菌物品細(xì)菌培養(yǎng)各1份。C3

1、口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科消毒隔離制度內(nèi)容。（如無相關(guān)科室請注明）2、上月檢驗科空氣消毒登記、物表消毒登記圖片各1份。3、上月重點部門科室感控小組對消毒隔離及滅菌工作督查整改記錄1份（如手術(shù)室、口腔科、內(nèi)鏡室、

檢驗科等）。3.5.4消毒及滅菌工作管理C4

有供應(yīng)室的上傳：（1）清洗消毒、包裝、滅菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP各1份。（2）清洗消毒及滅菌監(jiān)測操作規(guī)范、監(jiān)測程序和判定標(biāo)準(zhǔn)各1份。（3）前6月滅菌器運行監(jiān)測記錄資料1份。如委托第三方消毒滅菌的上傳：（1）本機(jī)構(gòu)污染物品接收標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1份。（2）本機(jī)構(gòu)無菌物品存儲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1份。（3）本機(jī)構(gòu)無菌物品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1份。3.5.4消毒及滅菌工作管理B1

1、上季度院感科對一次性醫(yī)用耗材的督查整改記錄1份；2、有供應(yīng)室的機(jī)構(gòu)上傳：上季度供應(yīng)室對消毒滅菌設(shè)施設(shè)備、消毒劑監(jiān)測結(jié)果以及日常消毒滅菌管

理的督查整改記錄1份；如委托第三方滅菌的機(jī)構(gòu)上傳：上季度院感專（兼）職人員對本機(jī)構(gòu)空氣消毒設(shè)備及日常消毒滅菌管理督查整改記錄1份。A1

本機(jī)構(gòu)上年度對全院消毒隔離及滅菌管理的督查，對存在問題進(jìn)行原因分析，制定整改措施及持續(xù)改進(jìn)成效分析1份。3.5.4消毒及滅菌工作管理3.5.4消毒及滅菌工作管理參考3.5.4消毒及滅菌工作管理參考表單科室監(jiān)測結(jié)果是否合格監(jiān)測日期檢測者搶救室上管：紫色是XXX下管：紫色是XXX輸液室留觀室結(jié)果：2023年第二季度共監(jiān)測各類空氣

消毒設(shè)備XX臺,合格數(shù)XX臺，合格率為XX%，床邊消毒劑XX臺，合格XX臺，合格率XX%.....存在問題：1.各科室空氣消毒登記本存在遲記錄現(xiàn)

象2.燈管未每周酒精擦；警示標(biāo)識不清晰；

3、提問紫外線空氣消毒時防護(hù)知識，XXX科XX回答不全；整改措施：1、2、3、根據(jù)我院2023年院感監(jiān)測計劃，第二季度對全院空氣消毒

設(shè)備、床邊消毒機(jī)等進(jìn)行了監(jiān)測，

監(jiān)測時室內(nèi)溫度:XX℃;

濕度：xx%，符合監(jiān)測條件。

現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦拢?.5.4消毒及滅菌工作管理XXX衛(wèi)生院2023年第二季度對消毒設(shè)施設(shè)備監(jiān)測結(jié)果的分析參考格式能力指標(biāo)評價要點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生院3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【C】1.有本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，

并及時更新。2.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過培訓(xùn)。3.專（兼）職人員定期對本機(jī)構(gòu)開展相關(guān)培訓(xùn)，并指導(dǎo)轄區(qū)村衛(wèi)

生室工作，有記錄。4.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【C】1.有本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，

并及時更新。2.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過培訓(xùn)。3.專（兼）職人員定期對本機(jī)構(gòu)開展相關(guān)培訓(xùn)，并指導(dǎo)轄區(qū)衛(wèi)生室工作，有記錄。4.相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并1.職能部門對制度和崗位職責(zé)落實情況進(jìn)行監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并1.職能部門對制度和崗位職責(zé)落實情況進(jìn)行監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并1.根據(jù)監(jiān)管情況，職能部門對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作開展

成效評價，并有記錄?！続】符合“B”，并1.根據(jù)監(jiān)管情況，職能部門對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作開展

成效評價，并有記錄。3.6.1醫(yī)療廢物及污水處理管理制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一、能力評價指標(biāo)解讀——國家要求基層做什么？【C-1】有本機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時更新。?

依據(jù)法規(guī)制定本單位規(guī)章制度，至少包括：醫(yī)療廢物管理制度；醫(yī)療廢物暫存處管理制度；醫(yī)療廢物

分類收集、運送、暫時貯存制度；醫(yī)療廢物交接登記制度；培訓(xùn)制度；醫(yī)療廢物處置人員職業(yè)防護(hù)制度；醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)療污水處理管理制度；醫(yī)療污水處理監(jiān)測制度等。明確醫(yī)療廢物各級管理人員、醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室工作人員、醫(yī)療廢物收集、運送人員崗位職責(zé)。?

暫存處、污水處理站相應(yīng)制度上墻、處置流程上墻；必要時現(xiàn)場抽查相關(guān)人員對制度、職責(zé)的了解。?

及時更新規(guī)章制度及崗位職責(zé)，符合機(jī)構(gòu)實際情況及《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)制度和崗位職責(zé)。3.6.1

醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【C-2】有專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過培訓(xùn)。?

成立醫(yī)療廢物、污水處理管理領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員職責(zé)明確。配備專（兼）職人員。?

培訓(xùn)看兩個方面：一是崗前（考試，合格）；二是近一年的（新規(guī)定等及時性）。?

必要時現(xiàn)場詢問醫(yī)療廢物、污水處理工作人員對培訓(xùn)知識點的掌握。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看人員培訓(xùn)記錄?！綜-3】專（兼）職人員定期對本機(jī)構(gòu)開展相關(guān)培訓(xùn)，并指導(dǎo)轄區(qū)村衛(wèi)生室（衛(wèi)生站）工

作，有記錄。?

專（兼）職人員至少每年1次對全院人員包含村衛(wèi)生室（衛(wèi)生站）、工勤人員、安保人員等進(jìn)行醫(yī)療廢物

處置及污水處理相關(guān)制度與流程的培訓(xùn)并考核。?

至少每季度1次對村衛(wèi)生室（衛(wèi)生站）的醫(yī)療廢物處置進(jìn)行督查，并有記錄，督促整改，持續(xù)改進(jìn)。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看督導(dǎo)記錄。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【C-4】相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。?

必要時抽查醫(yī)務(wù)人員、工勤人員等對職責(zé)與制度的掌握，現(xiàn)場追蹤日常工作按制度與流程正確執(zhí)行。?

評價方式方法：現(xiàn)場訪談。【B-1】職能部門對制度和崗位職責(zé)落實情況進(jìn)行監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)。?

職能部門定期對醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、轉(zhuǎn)運、處置和污水處理相關(guān)制度落實情況進(jìn)行督

查，提出整改措施，落實整改。?

評價方式方法：現(xiàn)場查看工作記錄。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【A-1】根據(jù)監(jiān)管情況，職能部門對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作開展成效評價，并有記錄。?

機(jī)構(gòu)每年對衛(wèi)生監(jiān)督局（所）、環(huán)保部門或本院職能部門對醫(yī)療廢物及污水處理的督查反饋情況進(jìn)行總結(jié)，提出整改措施，對整改情況進(jìn)行追蹤檢查，評價整改效果，做好相關(guān)記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及整改措施落實。?評價方式方法：現(xiàn)場查看成效評價記錄。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度（一）關(guān)于制度與流程1、至少包含國家課件中規(guī)定的醫(yī)療廢物管理制度及污水處理管理制度，明確崗位職責(zé)，包含醫(yī)療廢物，污水處理中管理中醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，工勤職責(zé)，總務(wù)科職責(zé)、專(兼)職人員