《國(guó)家心力衰竭指南(2023)》解讀

《國(guó)家心力衰竭指南(2023)》解讀(上)心內(nèi)科2024年1月05HFmrEF06HFpEFCONTENTS02心力衰竭的評(píng)估和診斷01心衰的定義、分類、發(fā)展階段07HFimpEF和HFrecEF03心力衰竭的預(yù)防04HFrEF

的治療指南

·解讀心衰的定義、分類、發(fā)展階段指南

·解讀指南

·解讀定義包括以下三方面心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射

血能力(收縮功能)受損；生相應(yīng)的心京作關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢查提示心原性的肺部

或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。定義分類根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度根據(jù)初次評(píng)估時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)

(LVEF)水平特殊類型射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭(HFimpEF)射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭(HFrecEF)>射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭(HFdecEF)改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)

(詳見(jiàn)圖1)射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFnEF)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF既往有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作約占10%~20%慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重約占80%~90%指南

·解讀急性失代償性心力衰竭(ADHF)慢性心衰(CHF)急性心衰(AHF)新發(fā)的急性心力衰竭再次評(píng)估、再分類HFrEFLVEF≤40%HFimpEF40%<LVEF<50%

且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%

且較基線絕對(duì)值降低≥10%HFmrEF40%<LVEF<50

%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%

且較基線絕對(duì)值降低≥10%HFpEFLVEF≥50%HFpimpEFLVEF≥50%且E/e'比值<8初次評(píng)估、分類HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFnEF50%≤LVEF≤65%HFpEFLVEF≥50%HFsnEFLVEF>65%指南

·解讀心

力

衰

竭

的

分

類

(

圖

1

)注：HFEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFnEF:射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭；HFsnEF:

射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF:

射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；HFdecEF:

射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF:改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)。分期定義和標(biāo)準(zhǔn)A期(心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期)存在心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但從無(wú)心力衰竭癥狀和(或)體征，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，無(wú)反映心臟牽拉或損傷的生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、

使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關(guān)基因變異或陽(yáng)性家族史。B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無(wú)心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項(xiàng)異常：1.心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張

功能障礙、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜性心臟病等；2.心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過(guò)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量或無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖檢查)

提示心腔內(nèi)充盈壓升高；3.存在危險(xiǎn)因素的同時(shí)存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎。C期(癥狀性心力衰竭)有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征。D期(晚期心力衰竭)優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院。指南

·解讀分

期

心力衰竭分期(階段)表3心力衰竭的評(píng)估和診斷指南

·解讀序號(hào)評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平1病史評(píng)估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因IC2家族史對(duì)可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開(kāi)展包括至少3代親屬的家族史采集IB3臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征。指南

·解讀一

、

臨

床

評(píng)

估臨床應(yīng)用

B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原心肌肌鈣蛋白I或T

可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)指導(dǎo)治療高危人群篩查I類I類A級(jí)A級(jí)I類I類△或A級(jí)A

級(jí)

^

或一

一ll

a類B級(jí)ll

b類B級(jí)ll

a類B級(jí)B級(jí)B級(jí)

ll

b類ll

a類ll

a類B級(jí)ll

b類C級(jí)對(duì)于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開(kāi)展基因檢測(cè)，明確遺傳基礎(chǔ)。>對(duì)于攜帶致病基因變異(符合“致病”或“很可能致病”標(biāo)準(zhǔn))的患者，推薦一級(jí)親屬開(kāi)展級(jí)聯(lián)性的基因檢測(cè)和(或)臨床評(píng)估(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。指南

·解讀二

、

實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查注：':針對(duì)心力衰竭病因急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；^:針對(duì)急性心力衰竭患者；^:針對(duì)慢性心力衰竭患者。-:無(wú)相關(guān)

推薦。(2)基因檢測(cè)心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評(píng)估中的推薦級(jí)別和證據(jù)水平(1)心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：表4

一一推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)ICHolter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型IC超聲心動(dòng)圖檢查(心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查方法)1、心衰的診斷和鑒別診斷IC2、心衰病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷IC3、心衰的治療效果評(píng)價(jià)(根據(jù)心衰患者治療后LVEF及心腔大小的變化，可以評(píng)估心衰的治療效果。)IC肺部超聲檢查有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷IaB還可以評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果ⅡbBX線胸片檢查可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴(kuò)大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)

估等IC指南

·解讀三、無(wú)創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振成像(CMR)檢查1作為超聲心動(dòng)圖檢查的重要補(bǔ)充，進(jìn)一步評(píng)估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(diǎn)；IC尤其是右心衰竭患者，推薦進(jìn)行CMR檢查，可以準(zhǔn)確評(píng)估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變。IB2、協(xié)助診斷特定心衰病因(如致心律失常性右心室心肌病、心臟淀粉樣變、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。)IC3、評(píng)估心肌纖維化特點(diǎn)及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷。ⅡaB冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查對(duì)于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該考慮冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病因診斷ⅡaB核醫(yī)學(xué)檢查缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評(píng)價(jià)心肌缺血和活性，指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重

建策略。ⅡbB對(duì)于疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變患者，推薦應(yīng)用99Tcm標(biāo)記的焦磷酸鹽進(jìn)行心臟顯像，有助于這種疾病的診斷和鑒

別診斷。IB指南

·解讀三、無(wú)創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查指南

·解讀四

、

有

創(chuàng)

性

檢

查

及

血

液

動(dòng)

力

學(xué)

監(jiān)

測(cè)心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后仍快速進(jìn)展的心衰或心

室功能不全惡化，伴或不伴有惡性心律失常

和(或)心臟傳導(dǎo)阻滯，其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)

檢查評(píng)估不能明確診斷時(shí)，應(yīng)該考慮在有經(jīng)

驗(yàn)中心進(jìn)行EMB檢查，有助于特定心衰病因

的診斷(Ⅱ

a類推薦，B

級(jí)證據(jù))。有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：口

主要用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)

重并且治療效果不理想的心衰患者(Ⅱ

a

類推薦，C

級(jí)證據(jù))口或計(jì)劃行心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持(MCS)

的晚期心衰患者(

I

類推薦，C

級(jí)證據(jù))。指南

·解讀五

、

遠(yuǎn)

程

監(jiān)

測(cè)

評(píng)

估近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個(gè)月內(nèi)利鈉肽水平升高對(duì)于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個(gè)月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整藥物治療，

有助于減少后續(xù)心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb類推薦，B

級(jí)

證據(jù))。指南

·解讀02口

是目前評(píng)估心肺整體代謝功能和運(yùn)動(dòng)耐量的“金標(biāo)準(zhǔn)”,有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)?！?/p>

對(duì)于計(jì)劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進(jìn)行CPET

評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量(I

類推薦，B

級(jí)證據(jù))。心

)驗(yàn)PET運(yùn)動(dòng)試(C肺六、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估01口能夠評(píng)價(jià)心衰患者的整體活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備，

與心衰患者的預(yù)后相關(guān)?？谕扑]心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)定期復(fù)查6MWT,評(píng)估患者活動(dòng)耐量(I

類推薦，C

級(jí)證據(jù))。6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)生活質(zhì)量是心衰患者綜合評(píng)估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評(píng)估及隨訪過(guò)程中定期開(kāi)展(Ⅱa類推薦，C級(jí)證

據(jù)),主要評(píng)估量表包括明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。項(xiàng)分分分2性愿西自人社道坐下或箱下林供在

標(biāo)

s4霍家中或?qū)幼又孛骐x家n4上試用和

4.面

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己是家人或是友的n

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生

活n0n0口a1a力成記化力下n

.

影體

分其8分指南

·解讀七

、

生

活

質(zhì)

量

評(píng)

估明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表(Minnesota

Heart

FallareQuality

of

Life

Scale.MLHFQ)指南

·解讀八、容量狀態(tài)評(píng)估容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復(fù)雜，

而且動(dòng)態(tài)變化。容量評(píng)估步驟Step1首先根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)量、尿量、

液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；最后如果上述常規(guī)評(píng)估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動(dòng)

力學(xué)檢查。區(qū)其次根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如利鈉肽水平)、X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)；推薦心衰患者在初始評(píng)估、定期隨訪及病情惡化時(shí)及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療方案調(diào)整(I類推薦，C級(jí)

證據(jù))。Step2Step3任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml是超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查是任一利鈉肽升高：BNP≥35pg/ml;NT-

proBNP≥125

pg

/ml指南

·解讀九、心力衰竭的診斷流程(圖2)可疑心力衰竭·

存

在

心力

衰竭危險(xiǎn)因素；·

存在心力衰竭癥狀或體征；

·

心電圖檢查異常；.X

線胸片或肺部超聲異常注

：BNP:B

型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原；

LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。急性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病心力衰竭診斷明確，根

據(jù)LVEF

水平分型慢性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%急性發(fā)生是非急性發(fā)生否否是否否心力衰竭的預(yù)防指南

·解讀推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生I類A級(jí)對(duì)于高血壓患者，推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHgI類B級(jí)對(duì)于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i,減少心力衰竭的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)對(duì)于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動(dòng)等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽、司美格魯肽)減輕并維持體重I類A級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑Ia類B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀Ⅱb類B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀Ⅲ類B級(jí)口主要通過(guò)控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生(表5)。表5心力衰竭A期患者一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)指南

·解讀一、針對(duì)心衰A期患者的一級(jí)預(yù)防注

：SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1:

胰高血糖素樣肽-1。1mmHg=0.133kPa。推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于無(wú)癥狀LVEF≤40%的患者(無(wú)論有無(wú)AMI病史),推薦應(yīng)用ACEI治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)I類C級(jí)對(duì)于AMI至少40d,接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%,NYHA心功能分級(jí)I級(jí)，身體狀況良好，預(yù)期壽命>1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2i改善心室重構(gòu)Ⅱa類C級(jí)C級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)Ⅱb類指南

·解讀二、針對(duì)心衰B期患者的治療

口適用于心衰A期的推薦意見(jiàn)也適用于心衰B期患者。同時(shí)推薦采取強(qiáng)化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延

緩癥狀性心衰的發(fā)生(I

類

推

薦

，C

級(jí)

證

據(jù)

)

,見(jiàn)表6。表6心力衰竭B期患者的治療推薦注

：LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI:

急性心肌梗死；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD:心臟性猝死；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。HFrEF

的治療指南

·解讀(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

抑制劑：口包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)

三種?！?/p>

ACEI是被臨床研究證實(shí)能降低HFrEF

患者死亡率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF

患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心

衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不同種類ACEI藥物具有“類效應(yīng)”?？诓荒苣褪蹵CEI的患者，ARB治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)?？谶m應(yīng)證見(jiàn)表7。利尿劑推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負(fù)荷，改善心衰癥狀。I類B級(jí)首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼I類C級(jí)指南

·解讀一

、

藥

物

治

療(1)利尿劑：口利尿劑是HFrEF患者標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)?？谕蟹テ仗故蔷彼嵫芗訅核豓2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。推薦意見(jiàn)

推薦級(jí)別證據(jù)水平NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)的慢性HFrEF患者，如果對(duì)于ACEI不耐受或不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB,推薦換用ARNI進(jìn)一步降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)應(yīng)用ACEI同時(shí)或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNIⅢ類B級(jí)有血管神經(jīng)性水腫病史的HFrEF患者，不推薦使用ACEl或ARNIⅢ類C級(jí)注

：HFFEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。表7HFrEF

患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見(jiàn)指南

·解讀(3)β受體阻滯劑：□

HFrEF患者在利尿劑和ACEI治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死(SCD)

風(fēng)險(xiǎn)?？诓煌率荏w阻滯劑在改善慢性HFrEF

預(yù)后方面不具有“類效應(yīng)”。(4)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)口

在ACE和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及SCD

風(fēng)險(xiǎn)。(5)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)□

DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced

研究顯示，HFrEE

患者在指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格

列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。(6)竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定口竇性心律(心率≥70次/min)

的

HFrEF患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)。(7)口服洋地黃類藥物地高辛口LVEF≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。指南

·解讀一

、

藥

物

治

療(8)口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱□VICTORIA研究顯示，對(duì)于有癥狀(NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))、近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、

LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。(9)聯(lián)合用藥口目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF

患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的GDMT

主要包括ARNI/ACEI(

或ARB)

、β受體阻滯劑、MRA

及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)(quadruple)”?？谌绻颊卟荒苣褪堋靶滤穆?lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1~2種藥物先啟動(dòng)，

然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。聯(lián)合用藥推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無(wú)禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。I類B級(jí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評(píng)估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最

大耐受劑量。I類B級(jí)指南

·解讀一

、

藥

物

治

療藥物種類或名稱推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))HFEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心

衰惡化。I類B級(jí)ACEI對(duì)于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)ARNI>NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB,推薦換用ARNI,進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)ARB對(duì)于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)β受體阻滯劑對(duì)于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯

劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛),降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)醛固酮受體拮抗劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)SGLT2i對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格

列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)維立西呱對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))、近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)I

a

類B級(jí)伊伐布雷定?對(duì)于已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I

a

類B級(jí)對(duì)于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，

應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)a類C級(jí)地高辛對(duì)于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并心房顫動(dòng)伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類B級(jí)指南

·解讀

關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見(jiàn)表8。

表8HFrEF患者藥物治療的推薦匯總注：HFEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i:

鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。表10

HFFEF

患者應(yīng)用CRT

推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)接受GDMT3-6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)),竇性心律，ORS

波形態(tài)為L(zhǎng)BBB,ORS

間期≥160ms,LVEF≤35%,推薦植入

CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT3-6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-NM級(jí)),寅性心律，ORS波形態(tài)為L(zhǎng)B88,ORS

間

期

130-149ms,LVEF≤35%,應(yīng)該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT

3-6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ-IV級(jí)),寅性心律，QRS

波形態(tài)為非LBBB

(尤其是

IVCD),QRS問(wèn)期≥150ms,LVEF≤35%,應(yīng)該考慮植入

CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)存在離度房室阻滯，具有傳統(tǒng)心室起搏適應(yīng)證患者，如果LVEF≤50%,

應(yīng)該考慮植入CAT,改善癥狀和生活質(zhì)量，

降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)既往接妥傳統(tǒng)起搏器或ICD

植入的HFrEF

患者，發(fā)生心衰惡化，GDMT不能改善，預(yù)計(jì)高比例右心室起搏(>40%),應(yīng)該考慮將起搏器升級(jí)為CRT,或ICD

升級(jí)為CRT-D接受GDMT3-6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)),竇性心律，QRS

波形態(tài)為非LBBB,QRS

間

期為130-149ms,LVEF≤35%,可以考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)QAS問(wèn)期<130

ms

的患者，不推薦植入CRTNYHA

心功能分級(jí)V

級(jí)，伴有嚴(yán)重癥狀(衰弱)或合并癥，對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)期壽命不足1年的難治性HFIEF

患者，不推薦植入

CRT推薦級(jí)別I類la類1a類|a

類ll

a類Ⅱ

b類類證據(jù)水平B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)BC級(jí)指南

·解讀二

、心血管植入型電子器械治療口心血管植入型電子器械包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、

心臟再同步化治療(CRT)及心肌收縮力調(diào)節(jié)器(CCM)等，均強(qiáng)調(diào)病因治療和給予必要的3~6個(gè)

月的GDMT。具體推薦意見(jiàn)見(jiàn)表9、10。對(duì)于無(wú)起搏適應(yīng)證或經(jīng)靜脈植入ICD

失敗或禁忌患者，應(yīng)該考慮經(jīng)皮下植入ICD

ll

類對(duì)于短期內(nèi)SCD高危(包括急性心肌梗死后40d

內(nèi)或高危非缺血性)的HFrEF

患者，可以考慮可穿戴式ICD

作為

類植入ICD

的過(guò)度治療急性心肌梗死40d

內(nèi)患者，不推薦植入ICDNYHA

心功能分級(jí)N

級(jí)、伴有嚴(yán)重癥狀或合并癥、對(duì)藥物治療反應(yīng)差、預(yù)期壽命不足1年的難治性HFrEF

患者，

C級(jí)不推薦植入ICD注

HFrEF;射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，SCD?心臟性掉死：GDMT,

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)。表

9HFrEF

患者應(yīng)用ICD

的推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)

推著級(jí)別

證據(jù)水平既往發(fā)生過(guò)悲性室性心律失常伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心臟輩停事件，預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HFrEF

類患者，推薦植入ICD進(jìn)行二極預(yù)防，降低SCD

和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT

3-6個(gè)月后，NYHA

心功能分級(jí)用-■級(jí)、LVEFs35%、

預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好的缺血

性病因(急性心肌梗死至少40d

后)或非缺血性病因的HFrEF

患者，推薦植入ICD

進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，降低全因死亡或SCD

風(fēng)險(xiǎn)注

HFEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰調(diào)；CAT

心臟再同步化治療；GDMT

指南指導(dǎo)的藥物治療；LBBB

左束支阻滯；NCD:室內(nèi)傳導(dǎo)阻港：

LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ICD:理藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顛器：CRT-D:心臟再同步化治療除顫起搏器，心衰：心力衰竭。類慢性癥狀性心力衰竭HFrEF

HFmrEF

HFpEF以考慮ACEI或ARBSGLT2i或ARN可以考慮是

舍管理可以考慮

β受體

阻滯劑優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ-■級(jí)LVEF≤35%仍有心力衰竭癥狀電圖NYH

功能分級(jí)ⅡV級(jí)房顫/房近期心衰竭加ms推薦控制心率

CRT

CRT

CRT

CRT布雷定三、治療流程慢性心力衰竭的治療流程(圖3)注：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF

:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI

:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；

LVEF

:左心室射血分?jǐn)?shù)；LBBB:

左束支阻滯；ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT

:心臟再同步化治療；房顫：心房顫動(dòng)；房撲：心房撲動(dòng)。指南

·解讀優(yōu)化藥物治療3~6個(gè)月NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ-M級(jí)LVEF≤35%,

竇性心律應(yīng)該考慮

ARNI應(yīng)該考慮

ARB應(yīng)該才考慮

MRA發(fā)生過(guò)伴血液動(dòng)力學(xué)不

穩(wěn)定的

室

性

心

律

失

常事

件，預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好薦使用ACE或ARB-或ARNI滴定至靶劑量或

最大耐受劑量癥狀性心力衰竭淤血容量超負(fù)荷推薦應(yīng)用ICD二級(jí)預(yù)防推薦應(yīng)用

ICD一級(jí)預(yù)防推薦使用β

受體阻滯劑生活方式管理對(duì)癥支持治療YHA級(jí)V推薦使用應(yīng)

該

考

慮

立西吸慮

尹伐推薦使用MRA推薦抗凝治

療推薦病因及合并癥推薦使用SGLT2i地高辛

管消薦使用GLT2利尿劑治療QRS間

期推薦使用撲心律QRs心率MRA告49指南

·解讀HFmrEF指南

·解讀

關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見(jiàn)表8。

口目前，關(guān)于HFmrFEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來(lái)自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFEF

患者類似(表11)

MPERORPreserved

研究和DELIVER

研究結(jié)果顯示，在GDMT

基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈(10mg/d)或達(dá)格列凈(10mg/d)治療，可以顯

著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。表11HFmrEF

患者的藥物治療推薦匯總藥物種類或名稱推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心

衰惡化。I類A級(jí)ACEI/ARB/ARNI對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用ACEI或ARB或ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)I類C級(jí)β受體阻滯劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考慮應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，降

低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn).Ⅱb類C級(jí)C級(jí)C級(jí)醛固酮受體拮抗劑>對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類SGLT2對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類注

：HFEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i:鈉葡

萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。指南

·解讀HFpEF一、人群特點(diǎn)與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較高指南

·解讀與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較低2型糖尿病代謝綜合征年齡更大

合并肥胖慢性腎臟病心血管介入女性更常見(jiàn)心房顫動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)高血壓指南

·解讀二、診斷與評(píng)估

診斷標(biāo)準(zhǔn)02存在心衰的癥狀和(或)體征04存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常的

客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。01具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征03心臟影像學(xué)檢查(主要指TTE

檢查)提

示LVEF≥50%指南

·解讀二

、

診

斷

與

評(píng)

估因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及TTE

檢查不能明確HFpEF

診斷時(shí)，需通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估。目前認(rèn)為這是

診斷或排除HFpEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。部分HFpEF

患者靜息狀態(tài)下左心

室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓

(PCWP)<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),

運(yùn)動(dòng)后

PCWP才明顯升高(≥25mmHg)在HFpEF

患者評(píng)估中處于核心地

位，主要用于評(píng)估與左心室舒張

功能不全和(或)左心室充盈壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功

能異常。有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)TTE檢測(cè)利鈉肽水平可以協(xié)助診斷

HFpEF及危險(xiǎn)分層。評(píng)估方法指南

·解讀二、診斷與評(píng)估診斷評(píng)分系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)用于協(xié)助診斷HFpEF,

H2HPEF評(píng)分26分或HFA-PEFF

評(píng)分25分提示HFDEF

高度可能，兩個(gè)評(píng)分各自小于2分，需要尋找其他心臟非心臟問(wèn)題。HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)歐洲學(xué)者基于專家共識(shí)開(kāi)發(fā)了HFA-PEFF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~6分)H?FPEF評(píng)分系統(tǒng)美國(guó)學(xué)者根據(jù)臨床研究開(kāi)發(fā)了H?FPEF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~9分)36老年、女性、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、合并心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和(或)體征，如呼吸困難、水腫等BNP

或NT-proBNP

水平輕度升高(或正常)或X

線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%,左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升

高的結(jié)構(gòu)或功能異常指標(biāo)指南

·解讀H

F

p

E

F

的

診

斷

流

程

(

圖

4

)左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓

升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要

包括：1.

左心室質(zhì)量指數(shù)295g/m2(女性),

≥115g/m2(男性);2.

相對(duì)室壁厚度>0.42;

平均E/e'比值>15;4.

間隔e'<7cm/s或側(cè)壁e'<10cm/s或平均

e'<8cm/s;三尖瓣反流速度>2.8m/s或估測(cè)PASP>

35mmHg;左心房容積指數(shù)>34ml/m2(竇性心律)或

40m/m2(心房顫動(dòng))

-靜

息PCWP<15mmHg

且運(yùn)動(dòng)PCWP<25mmHg需要尋找其他心臟/非心臟問(wèn)題注

：HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B

型利鈉肽原；PASP:肺動(dòng)脈收縮壓；PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓。1mmHg=0.133KPa.危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查確診檢查確定診斷

或排除診斷“顯性”HFpEF

“隱匿性”HFpEF靜息PCWP<15mmHg但運(yùn)動(dòng)PCWP≥25mmHgH?FPEF

評(píng)分2~5分或HFA-

PEEF

評(píng)分2~4分H?FPEF

評(píng)分≥6分或HFA-

PEFF

評(píng)分≥5分H?FPEF

評(píng)分或HFAPEFE評(píng)分<2分有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查(右心導(dǎo)管檢查)+運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息PCWP≥15mmHg確診HFpEF指南

·解讀三、藥物治療

對(duì)于目前HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)見(jiàn)表

1

2及圖

3?！?/p>

EMPEROR-Preserved研

究和DELIVER研究結(jié)果

顯示，應(yīng)用SGLT2i恩格

列凈(10mg/d)

或達(dá)格

列凈(10mg/d)

可以顯

著降低HFpEF患者心衰

住院的風(fēng)險(xiǎn)?！鏊C萃分析顯示，SGLT2i可以顯著降低HFmrEF和

HFpEF患者的心血管死

亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)

風(fēng)險(xiǎn)，不論LVEF水平如

何。PARAGON-HF研究亞組分析

顯示，對(duì)于LVEF<57%

的HFpEF患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲/纈

沙坦治療可以降低心衰住院

風(fēng)險(xiǎn)。TOPCAT

研究事后分析顯示，

對(duì)LVEF<55%

的HFpEF患者

應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降

低心血管死亡和心衰住院風(fēng)

險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)果，美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了沙庫(kù)巴曲/纈

沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療

LVEF<57%和LVEF<55%的

HFpEF

患者。■

STEP-HFpEF研究顯示，

對(duì)于合并肥胖(體重指

數(shù)≥30kg/m2)、NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)的HFpEF(LVEF≥45%)

患者，GLP-1受體激動(dòng)

劑司美格魯肽治療可以

顯著減輕患者的癥狀和

活動(dòng)受限，提高活動(dòng)耐

量，體重下降更明顯。一直以來(lái)，利尿劑是治

療HFpEF患者的一線藥

物，可以減輕容量超負(fù)

荷和淤血狀態(tài)。一般首選袢利尿劑，如

呋塞米、托拉塞米或布

美他尼。SGLT2i腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)

(RAAS)阻滯劑利尿劑胰高血糖素樣肽-1(GLP.

體激動(dòng)劑表12

HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平所有HFpEF患者，推薦應(yīng)用SGLT2i(恩格列凈或達(dá)格列凈)治療，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)類A級(jí)對(duì)于存在液體潴留1淤血證據(jù)、有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFpEF患者，推薦應(yīng)用袢利尿劑治療，緩

解淤血癥狀或體征I類|類C級(jí)C級(jí)對(duì)于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFpEF女性患者(無(wú)論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用ARNI(沙庫(kù)巴曲/纈沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)