安吉第三屆兩山杯創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽

安吉縣第三屆兩山杯創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽領(lǐng)軍人才組報(bào)名表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目所屬產(chǎn)業(yè)（從電子信息、生物醫(yī)藥、先進(jìn)裝備、新材料、資源環(huán)境、節(jié)能與新能源、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、其他等8個(gè)選項(xiàng)中擇一填入，其他請(qǐng)注明）通訊地址郵編電子郵箱移動(dòng)電話填報(bào)日期年月日一、團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人基本情況姓名中文性別照片外文出生日期年月日出生地國籍（地區(qū)）執(zhí)業(yè)資格目前工作單位職務(wù)目前工作單位地址身份證號(hào)或護(hù)照號(hào)是否“千人計(jì)劃”、“萬人計(jì)劃”入選者（如是，請(qǐng)?zhí)钊脒x批次類別和歸口地及單位）入選批次：入選類型：歸口地及單位：負(fù)責(zé)人（擬）來安吉到崗工作時(shí)間年月日是否和其他單位簽訂過仍然有效的競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議□是□否投資方式（任選一種）□與民營企業(yè)合資□本人獨(dú)立投資□本人率團(tuán)隊(duì)投資如有民營企業(yè)投資請(qǐng)?zhí)蠲駹I企業(yè)名稱教育經(jīng)歷（從本科填起）學(xué)位專業(yè)起止時(shí)間（年月-年月）國家院校工作經(jīng)歷（兼職請(qǐng)注明）職務(wù)起止時(shí)間（年月-年月）單位國家二、團(tuán)隊(duì)整體情況總?cè)藬?shù)平均年齡（單位：歲）其中（單位：人）企業(yè)中高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)博士學(xué)位碩士學(xué)位正高職稱副高職稱中級(jí)職稱35周歲（含）以下成員35-45周歲（含）成員45-55周歲成員海外引進(jìn)成員市外引進(jìn)成員團(tuán)隊(duì)整體情況1.擬建企業(yè)管理、研發(fā)、財(cái)務(wù)、營銷等團(tuán)隊(duì)總體情況介紹：2.團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成情況：包括團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人及核心成員在國內(nèi)外知名高校、科研院、國內(nèi)外知名企業(yè)工作經(jīng)歷；核心成員此前與團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人合作情況；團(tuán)隊(duì)成員創(chuàng)業(yè)情況等。3.技術(shù)所有權(quán)、合作或依托方情況：4.尚有哪些關(guān)鍵職位缺合適人選等情況：5.分析團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)與不足：6.企業(yè)人才戰(zhàn)略與激勵(lì)制度：7.團(tuán)隊(duì)成員工作狀態(tài)（是否長期在國內(nèi)公司工作、保證在國內(nèi)工作時(shí)間年/人）：8.團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或其他主要成員是否已參與其他相關(guān)單位，如有，請(qǐng)界定擬組建公司與現(xiàn)有工作之間的相互關(guān)系以及可能涉及的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬問題。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人及核心成員情況（至少3名核心成員）序號(hào)姓名性別國籍（地區(qū)）出生年月日年齡最高學(xué)位最高畢業(yè)學(xué)校職稱專業(yè)領(lǐng)域來安吉前工作單位及職務(wù)（請(qǐng)注明單位所在地）擔(dān)任新創(chuàng)企業(yè)職務(wù)團(tuán)隊(duì)主要工作分工（擬）到安吉工作時(shí)間（年月日）每年在安吉工作時(shí)間（如全年則填全職）是否市級(jí)及以上人才計(jì)劃入選者（如有，請(qǐng)?zhí)蠲Q）團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人及核心成員自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)（專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)、著作權(quán)等）情況名稱類型授權(quán)國家權(quán)利獲得（申請(qǐng)）時(shí)間權(quán)利證書（申請(qǐng)）編號(hào)全部權(quán)利人名稱1.2.3.4.5.注：知識(shí)產(chǎn)權(quán)務(wù)必填寫與創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書中的項(xiàng)目相關(guān)的，無關(guān)的請(qǐng)不要填寫。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人及核心成員領(lǐng)導(dǎo)（參與）過的省級(jí)以上項(xiàng)目項(xiàng)目名稱參與人姓名項(xiàng)目級(jí)別項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)（萬元）起止年度排名（位次/總?cè)藬?shù)）本人職務(wù)及任務(wù)1.2.3.4.5.三、創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目情況創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目名稱計(jì)劃總投資（萬元）（擬）工商注冊(cè)時(shí)間（年月日）（擬）注冊(cè)資本（萬元）項(xiàng)目投產(chǎn)后預(yù)計(jì)銷售收入（萬元）1．項(xiàng)目基本情況：2．核心技術(shù)：3．資金狀況（資本構(gòu)成和股權(quán)結(jié)構(gòu)）：4．市場(chǎng)前景：四、創(chuàng)業(yè)設(shè)想1．以往創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新業(yè)績（限800字）。2．來安吉實(shí)施創(chuàng)業(yè)的設(shè)想（如有創(chuàng)業(yè)合作意向的湖州市內(nèi)縣區(qū)或企業(yè)請(qǐng)注明）（限15