2023年治療性單采術指南26種疾病治療方案和13種血液凈化技術

2023年治療性單采術指南26種疾病治療方案和13種血液凈化技術治療性單采術是一種從患者血液中清除血漿或者血細胞的治療方法。然而，這種方法實際上包含了多種不同的血液凈化技術，如治療性血漿交換

(TPE)、免疫吸附（IA）、雙重濾過血漿置換（DFPP）、體外光分離置換療法（ECP）、脂蛋白單采術（LA）等。每種技術都有其獨特的應用場景和作用機制，在治療不同疾病時，醫(yī)生該如何選擇？2023年4月2日，美國血漿透析協(xié)會（ASFA）發(fā)布了最新一版的治療性單采術的臨床應用指南（第九版）。該指南詳細介紹了多種治療性單采術，并明確了它們適用的疾病類型。本文將詳細介紹屬于治療性單采術的13種血液凈化技術、針對各種疾病的推薦治療方案以及腎病治療的關鍵細節(jié)，以饗讀者。

一13種血液凈化技術1.細胞分離術：通過特定醫(yī)療裝置（如吸附柱或過濾器），患者的血液被分離成單核細胞、粒細胞或淋巴細胞等特定細胞，再將剩余的細胞和其他血液成分返回患者體內(nèi)。2.β2微球蛋白吸附術：選擇性分離β2微球蛋白，剩余細胞和其他血液成分返回患者體內(nèi)。3.DFPP：這種治療方法通過對血漿進行兩次過濾，有選擇地清除大分子致病物質。它是將兩種基本血液凈化技術——血漿分離技術（分離血漿和有形成分紅細胞、血小板和白細胞）和血漿成分分離技術（分離大分子蛋白）有機地結合在一起形成的。4.紅細胞去除術：可以將患者血液中的紅細胞去除，并用晶體液或膠體液代替。5.體外肝支持系統(tǒng)/人工肝支持系統(tǒng)：其基本治療方案包括血漿吸附或濾過系統(tǒng)+體外血液凈化，旨在去除肝衰相關的毒性物質。而生物人工肝系統(tǒng)則使用了人源肝細胞或豬肝細胞，不僅能去除毒性物質，還可以提供其他肝臟功能，如代謝與合成。6.ECP：從患者血液中分離白細胞，在體外經(jīng)光敏化合物（如補骨脂素）和長波紫外線處理后，將白細胞回輸至患者體內(nèi)。7.血液灌流：是一種通過引入患者的血液到裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，利用吸附作用清除血液中透析無法處理的外源性或內(nèi)源性毒素、藥物及代謝廢物的血液凈化技術，常用于急救。8.IA：這是一種選擇性或特異性地清除血液中致病因子的血液凈化技術，其優(yōu)點是對血漿中致病因子清除的選擇性更高，而血漿中其他成分的丟失范圍和數(shù)量較少，同時避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響。9.

白細胞去除術：這是一種可以迅速分離白細胞的技術，通?？梢詼p輕白細胞瘀滯。10.LA：選擇性去除脂蛋白顆粒，不需要替代液體，避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響。11.紅細胞置換術：患者血液經(jīng)過血細胞分離機處理，將患者血液中的紅細胞與其他成分分離，去除病理性紅細胞并使用健康供者紅細胞和膠體溶液進行置換。12.TPE：患者血液首先經(jīng)過血漿分離器將血漿與細胞成分進行分離，分離后血漿棄用并使用血漿、白蛋白等膠體置換液進行置換。13.血小板單采術：去除患者血小板，并將血液回輸，避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響。二26種疾病治療推薦治療性單采術可以治療的代表性疾病如下表（表1）所示。除了表1中的疾病外，治療性單采術還用于治療中毒、寄生蟲感染（如瘧疾）等其他疾病，本文不多做贅述。表1代表性疾病及其治療方式備注：分類中的1線為該疾病的首選治療方式；2線為該疾病的次要治療方式，可與其他治療方式合用，也可以單用；3線為最佳治療方案還尚未明確，決策應個體化。三腎病與治療性單采術目前，治療性單采術可以治療的腎病包括抗腎小球基底膜（GBM）病，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）和IgA腎病。本段將著重介紹治療性單采術在這3種腎病的治療方案。01、抗GBM病抗GBM病的典型特征為血清抗GBM抗體在腎小球基底膜和肺泡基底膜沉積，可導致快速進展性新月體性腎小球腎炎，超過50%的患者伴有肺出血。雖然這種疾病臨床并不常見，但未經(jīng)治療的抗GBM病可能會危及生命，引發(fā)不可逆的腎損傷和呼吸衰竭。即便患者接受了抗GBM病的治療，仍有50%的患者會進展為終末期腎臟?。‥SKD）。目前，抗GBM病的治療方案為環(huán)磷酰胺+糖皮質激素+TPE。TPE可以快速清除抗GBM抗體，并持續(xù)降低抗GBM抗體水平。在一項納入了964項抗GBM病患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，抗GBM病患者的住院與死亡風險增加的相關因素為＞70歲、膿毒癥、呼吸衰竭等；而住院與死亡風險下降的相關因素為接受TPE治療?？偟膩碚f，TPE治療可以使40~45%的患者避免進展為ESKD。然而，上述研究多為觀察性研究，缺乏大規(guī)模隨機臨床對照研究（RCT）的證實。值得注意的是，若患者在接受環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗+糖皮質激素+TPE治療后，腎功能沒有在1個月內(nèi)恢復，且抗GBM抗體為陰性，則表明患者很可能會進展為ESKD，需要腎移植治療。02、FSGSFSGS的發(fā)病機制與一些未知的血漿因子有關，這些因子可能導致腎小球受損或通透性增加。觀察性研究證實了這一理論，在首次接受腎移植的患者中，20%~50%的患者會出現(xiàn)FSGS復發(fā)；重復腎移植患者的復發(fā)率高達80%~100%。目前，部分學者認為可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）是導致FSGS的重要因素。即使接受治療，但30%~60%的患者會在3~7年內(nèi)進展為ESKD。目前針對蛋白尿＞3g/d的原發(fā)性FSGS，糖皮質激素治療被視為首選，而鈣磷酸酶抑制劑和利妥昔單抗則作為二線治療方案。若療效不佳，可以考慮LA治療。對于繼發(fā)性FSGS，則需要對因治療。目前，TPE或IA是治療復發(fā)性FSGS的一線治療方案，可使50%的成人和兒童患者達到部分和完全緩解。而對于其他類型的FSGS，LA、TPE、IA都有一定效果。簡而言之，當標準治療方案（糖皮質激素和/或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）不成功、不耐受或腎移植后，使用葡聚糖硫酸鹽纖維素的LA可以治療蛋白尿＞3g/d的成人和兒童FSGS患者。03、IgA腎病IgA腎病是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病。盡管它經(jīng)常沒有癥狀，且進展緩慢，但最終會使50%的患者進展為ESKD。少數(shù)（10%）IgA腎病患者存在新月體病變，與其他類型的IgA腎病患者相比，他們腎病進展較為迅速，常見臨床表現(xiàn)為血尿和蛋白尿。IgA腎病患者的病因與IgA免疫復合物沉積相關，而TPE則可去除患者血漿中的IgA免疫復合物，如IgA-Igg和補體產(chǎn)物（C3a、C5和可溶性C5b-9）?，F(xiàn)有研究表明，對于新月體病變和快速進展型IgA腎病患者，TPE可以安全有效的改善其腎功能。在一些病例報告和觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，對于新月體病變的IgA腎病患者而言，TPE+糖皮質激素治療/免疫抑制劑治療可以概算患者的腎功能，并降低血清IgA水平。值得注意的是，有報告顯示，若IgA腎病患者的腎小球發(fā)生硬化或瘢痕病變，則TPE+糖皮質激素治療/免疫抑制劑治療方案不會改善患者的腎功能。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在32例僅使用TPE治療的IgA腎病患者中，有31例患者的腎功能得到了改善。另有研究證實，若停止TPE治療，則IgA腎病患者的腎功能可能繼續(xù)惡化，并最終進展為ESKD。同時，有病例表明，對于快速進展型IgA腎病患兒，IA治療有一定效果，可以顯著緩解蛋白尿，并降低血清IgA水平。然而，上述研究多為隊列或觀察性研究以及病例報告，缺乏大型RCT的證實。參考文獻：1.

Connelly-SmithL,AlquistCR,AquiNA,etal.GuidelinesontheUseofTherapeuticApheresisinClinicalP