胎心監(jiān)護(hù)在臨床的運(yùn)用課件

胎心監(jiān)護(hù)在臨床的運(yùn)用婦產(chǎn)科郭蕾胎兒電子監(jiān)護(hù)始于20世紀(jì)70年代，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前和產(chǎn)程中胎兒狀況的監(jiān)測(cè)，成為監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危的重要手段。但由于胎兒心率病理生理調(diào)節(jié)的復(fù)雜性，胎心監(jiān)護(hù)圖復(fù)雜多樣，臨床實(shí)踐中存在誤讀和誤解的現(xiàn)象。中國(guó)胎兒監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)制定者--程志厚教授胎心監(jiān)護(hù)的特點(diǎn)與胎兒孕周及母兒的生理狀態(tài)均有關(guān)系，對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)的評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合所有臨床情況，包括孕周、有無(wú)用藥、母體的狀態(tài)以及胎兒的

狀況（如有無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限、有無(wú)已知的先天畸形、胎兒是否貧血以及有無(wú)胎兒心律失常等）。胎心監(jiān)護(hù)的完整描述應(yīng)包括對(duì)以下各項(xiàng)定量及定性的描述：胎心率基線胎心率基線的變異加速，與胎動(dòng)或?qū)m縮的關(guān)系周期性或偶然發(fā)生的減速，與宮縮的關(guān)系胎心率基線：指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。正常胎心率：110－160bpm胎心動(dòng)過(guò)速：胎心率>160bpm且持續(xù)10分鐘胎心動(dòng)過(guò)緩：胎心率<110bpm且持續(xù)10分鐘1.發(fā)生原因：多見(jiàn)于未成熟兒、孕婦發(fā)熱、宮內(nèi)感染、胎兒先天性心臟病、孕婦用阿托品、早期胎兒宮內(nèi)缺氧等。臨床意義：一般來(lái)說(shuō)不提示缺氧，若持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速或伴有基線變異減少或消失或出現(xiàn)異常圖形（晚期減速、變異減速）時(shí)多提示胎兒缺氧。處理：應(yīng)找原因，若系藥物、孕婦發(fā)熱、精神焦慮等引起，則對(duì)癥治療；若無(wú)明顯原因時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)處理后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)應(yīng)按胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行處理。發(fā)生原因：常見(jiàn)于胎兒缺氧、宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、胎兒心臟先天性傳導(dǎo)阻滯、臍帶病變（多見(jiàn)于臍帶受壓）、孕婦仰臥位低血壓綜合征等。臨床意義：輕度心動(dòng)過(guò)緩，伴有基線變異正常或無(wú)異常圖形時(shí)，多不提示胎兒宮內(nèi)窘迫，常見(jiàn)于第二產(chǎn)程。重度心動(dòng)過(guò)緩，伴有基線變異異常時(shí)，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。處理：密切觀察胎心變化，查找原因，改變?cè)袐D體位，吸氧，根據(jù)產(chǎn)科具體情況決定分娩方式。胎心監(jiān)護(hù)的完整描述應(yīng)包括對(duì)以下各項(xiàng)定量及定性的描述：胎心率基線胎心率基線的變異加速，與胎動(dòng)或?qū)m縮的關(guān)系周期性或偶然發(fā)生的減速，與宮縮的關(guān)系胎心率模式隨時(shí)間的變化及趨勢(shì)胎心率基線的變異指胎兒心率基線振幅的不規(guī)則波動(dòng)。這一波動(dòng)可通過(guò)胎兒每分鐘心率波峰至波谷的振幅來(lái)

進(jìn)行定量。變異分為以下類(lèi)型：平直型：可辨別的最大振幅≤5bpm窄幅型：振幅介于6至10bpm之間波浪型：振幅介于11至25bpm之間突變型：振幅>25bpm。窄幅和波浪型屬正常變異。胎心率變異基線變異消失基線變異減少（≤5bpm）變異性正常（6～25bpm）變異性增加（>25bpm

）正弦曲線正常的基線變異表示胎兒的中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能、胎兒心臟傳導(dǎo)功能健全、胎兒成熟發(fā)育良好、胎兒宮內(nèi)尚無(wú)缺氧。最常見(jiàn)于胎兒慢性缺氧和酸中毒:過(guò)期妊娠、妊娠期高血壓等胎兒處于睡眠狀態(tài)，一般持續(xù)20－40分鐘胎兒極不成熟使用中樞神經(jīng)抑制藥物，如麻醉藥、哌替啶、安定胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯胎兒缺乏大腦皮層，如無(wú)腦兒硫酸鎂：硫酸鎂也可使胎心加速減少。1.頻繁胎動(dòng)2.急性缺氧早期一般認(rèn)為,正弦波的特點(diǎn)是,在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上,基線率維持在正常范圍內(nèi)規(guī)律地波動(dòng),因猶如電子學(xué)上的正弦波而得名?；€胎心率穩(wěn)定在110bpm～160bpm之間，振幅變化一般在5bpm～15bpm,基線顯得圓滑一致,持續(xù)10min

以上者才有意義。最大的原因是胎兒慢性缺氧,還有Rh

血型不合、貧血、胎兒水腫、過(guò)期妊娠、妊高征、糖尿病及無(wú)腦兒等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)這種圖形是一種危險(xiǎn)信號(hào)，胎兒瀕于死亡，圍產(chǎn)兒死亡率相當(dāng)高，須及時(shí)處理。胎心監(jiān)護(hù)的完整描述應(yīng)包括對(duì)以下各項(xiàng)定量及定性的描述：胎心率基線胎心率基線的變異加速，與胎動(dòng)或?qū)m縮的關(guān)系周期性或偶然發(fā)生的減速，與宮縮的關(guān)系胎心率模式隨時(shí)間的變化及趨勢(shì)加速是指肉眼可識(shí)別的明顯而突然的胎心率增快，多隨胎動(dòng)或?qū)m縮出現(xiàn)，是胎兒對(duì)暫時(shí)性缺氧反應(yīng)的良好表現(xiàn)。只有心率增加≥15bpm，且持續(xù)時(shí)間≥15秒

才能稱(chēng)之為加速。胎心監(jiān)護(hù)的完整描述應(yīng)包括對(duì)以下各項(xiàng)定量及定性的描述：胎心率基線胎心率基線的變異加速，與胎動(dòng)或?qū)m縮的關(guān)系周期性或偶然發(fā)生的減速，與宮縮的關(guān)系胎心率模式隨時(shí)間的變化及趨勢(shì)減速是指隨宮縮時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。分為早期減速、晚期減速和變異減速。

期減速(early

deceleration，ED) 特點(diǎn)是胎心曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，胎心曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相相一致，即波谷對(duì)波峰，下降幅度<50bpm,持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位及吸氧而改變。原因：胎頭受到來(lái)自宮縮、骨盆、軟產(chǎn)道等的壓力。機(jī)理:由于胎頭受到產(chǎn)道壓迫,并達(dá)到一定程度時(shí)腦血流量 減少,產(chǎn)生暫時(shí)性局部缺氧狀態(tài),低氧抑制了交感神經(jīng)功能,結(jié)果副交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致胎心率下降。處理：不需特殊處理，可改變體位，如反復(fù)出現(xiàn)，下降幅 度大，應(yīng)做陰道檢查，排除頭盆不稱(chēng)。晚期減速(late

deceleration，LD) 特點(diǎn)是胎心減速多在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在30-60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間長(zhǎng)。1.原因：①宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、孕婦低血壓、胎盤(pán)早剝等引起子宮血流量驟減，供氧不足引起。②子癇前期、子癇、過(guò)期妊娠、FGR、孕婦嚴(yán)重心血管疾病等伴有子宮胎盤(pán)功能減退造成的胎兒慢性缺氧。2.機(jī)理：胎盤(pán)功能不良時(shí),胎盤(pán)物質(zhì)交換功能障礙,使胎兒血氧減少,血液氧分壓下降及二氧化碳分壓上升。血液中化學(xué)成分的改變,刺激頸動(dòng)脈竇及其他大動(dòng)脈的化學(xué)感受器,使交感神經(jīng)興奮,血管收縮,結(jié)果胎兒血壓暫時(shí)升高。血壓升高刺激主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇的壓力感受器,引起迷走神經(jīng)興奮,于是出現(xiàn)心率減慢。3.處理：一般認(rèn)為不管下降的幅度大小如何，有時(shí)僅下降3bpm，都是胎兒缺氧的最早可靠信號(hào)，下降幅度越大，胎兒缺氧越嚴(yán)重。給氧，糾正不協(xié)調(diào)宮縮，盡快終止妊娠，結(jié)束分娩。變異減速(variable

deceleration，VD)特點(diǎn)是胎心加速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。輕度：減速持續(xù)時(shí)間<30秒，不管胎心率下降多少，或減速波谷>80bpm ，不管減速持續(xù)時(shí)間多久中度：減速波谷<80bpm ，而減速持續(xù)時(shí)間在30~60秒，或減速波谷在70~80bpm ，而減速持續(xù)時(shí)間>60秒重度：減速波谷<70bpm ，而減速>60秒原因及機(jī)理：變異減速主要是由于第二產(chǎn)程臍帶受壓或胎頭受壓引起的迷走神經(jīng)興奮所致。臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧,氧分壓下降,低氧刺激了化學(xué)感受器,使交感神經(jīng)興奮,血管收縮,血壓升高,導(dǎo)致壓力感受器受刺激及迷走神經(jīng)興奮,胎心率下降。處理：①

第二產(chǎn)程出現(xiàn)，給氧，改變體位，嚴(yán)密觀察，做好助產(chǎn)準(zhǔn)備，若合并基線變異消失或減弱、心

動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)立即助產(chǎn)。②第一產(chǎn)程出現(xiàn)，吸氧，改變體位，陰道檢查排除臍帶脫垂，處理無(wú)效，剖宮產(chǎn)終止妊娠。1.無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)（NST）2.宮縮負(fù)荷試驗(yàn)① 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）② 臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需安靜取半臥位或略向左側(cè)斜15－30度以防仰臥位低血壓胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮探頭放在宮底最隆突處，走紙速度3cm/min。4.因胎兒醒睡周期為20－40分鐘，NST常規(guī)監(jiān)護(hù)時(shí)間為20分鐘，20分鐘為反應(yīng)型，可結(jié)束，無(wú)反應(yīng)，需推動(dòng)胎兒，改變體位，音響刺激，進(jìn)食糖水等方法后繼續(xù)測(cè)定20分鐘，若達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可結(jié)束試驗(yàn)。5.胎心基線>160次/分達(dá)10分鐘，需測(cè)定孕婦體溫及脈搏。①胎心基線率110－160bpm②胎心基線變異振幅6－25bpm③每20分鐘內(nèi)有≥2次伴胎心率加速的胎動(dòng)④加速幅度≥15bpm，加速持續(xù)時(shí)間≥15秒①胎心基線率110－160bpm②胎心基線變異減弱或消失③監(jiān)測(cè)20－40分鐘內(nèi)無(wú)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速反應(yīng)④經(jīng)刺激后，胎心基線率無(wú)明顯加速①胎心基線水平異常（<110bpm或>160bpm)②基線變異振幅<6bpm③每20分鐘內(nèi)僅1次伴胎心加速的胎動(dòng)④胎心加速幅度<15bpm，持續(xù)時(shí)間<15秒符合以上任何一項(xiàng)即列為NST可疑型反應(yīng)型：提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胎心控制機(jī)制完善，無(wú)意外情況時(shí)>99％的胎兒在試驗(yàn)后1周是安全的。無(wú)反應(yīng)型：約有20％的胎兒預(yù)后差，包括圍產(chǎn)期死亡、低

Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫，處理首先刺激胎兒后復(fù)查，此外根據(jù)胎齡行OCT試驗(yàn)，OCT陰性24小時(shí)后復(fù)查NST，OCT陽(yáng)性考慮終止妊娠?？梢尚停盒韪鶕?jù)具體情況決定1－3天后復(fù)查NST或直接行

OCT試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)胎心率減速，減速幅度≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒原因：絕大多數(shù)為臍帶位置異常，個(gè)別為臍帶一過(guò)性受壓所引起的。多發(fā)生于羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限的高危孕婦。發(fā)生機(jī)理：胎兒臍帶受壓，血流受阻，胎兒血壓升高，作用于頸動(dòng)脈壓力感受器，反射性引起胎心率減慢。意義及處理：改變體位，繼續(xù)觀察，但胎動(dòng)后出現(xiàn)胎心率減速提示胎兒預(yù)后不良，臨產(chǎn)后50％將發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）所有高危妊娠病人臨產(chǎn)后均需監(jiān)護(hù)產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況（羊水污染、胎心異常、產(chǎn)程異常）NST無(wú)反應(yīng)型或可疑前置胎盤(pán)或產(chǎn)前出血原因不明者胎膜早破，不希望近期分娩者先兆早產(chǎn)或有早產(chǎn)史宮頸機(jī)能不全者多胎妊娠或羊水過(guò)多疤痕子宮胎兒宮內(nèi)已有缺氧者早產(chǎn)胎膜早破強(qiáng)直性宮縮或不協(xié)調(diào)宮縮胎兒窘迫①試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需安靜②試驗(yàn)前測(cè)血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測(cè)一次③取半臥位或略向左側(cè)斜15－30度以防仰臥位低血壓④胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮探頭放在宮底最隆突處，走紙速度3cm/min。⑤誘發(fā)宮縮前連續(xù)測(cè)定基線胎心率及子宮收縮10－20分鐘作為對(duì)照，如宮縮已達(dá)到規(guī)定要求則無(wú)需再刺激子宮。⑥靜滴縮宮素方法同引產(chǎn)，誘發(fā)宮縮成功標(biāo)志為每10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次持續(xù)30－60秒，誘發(fā)滿(mǎn)意宮縮后需連續(xù)監(jiān)測(cè)30分鐘。⑦停止刺激后應(yīng)監(jiān)護(hù)至宮縮消失及胎心恢復(fù)至刺激前水平。⑧試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、延長(zhǎng)減速時(shí)應(yīng)停止刺激，病人左側(cè)臥位并吸氧。陰性：兩個(gè)10分鐘觀察階段內(nèi)各有3次宮縮持續(xù)≥40秒，無(wú)晚期減速出現(xiàn)。（有無(wú)加速不是必要條件）陽(yáng)性：每10分鐘內(nèi)3次宮縮均伴有晚期減速或整個(gè)測(cè)定期中50％的宮縮伴有晚期減速?？梢桑撼霈F(xiàn)變異減速，或偶發(fā)晚期減速，或胎心基線水平異常，需在24小時(shí)內(nèi)重復(fù)試驗(yàn)。