醫(yī)療手術(shù)知情同意書(shū)標(biāo)準(zhǔn)格式2024年版

醫(yī)療手術(shù)知情同意書(shū)標(biāo)準(zhǔn)格式2024年版本合同目錄一覽1.醫(yī)療手術(shù)知情同意書(shū)概述1.1定義與性質(zhì)1.2簽訂主體及目的1.3法律依據(jù)與規(guī)范2.患者基本信息2.1患者姓名2.2性別2.3年齡2.4身份證號(hào)碼2.5聯(lián)系方式2.6家庭住址2.7病歷號(hào)3.手術(shù)相關(guān)信息3.1手術(shù)名稱(chēng)3.2手術(shù)目的3.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)3.4手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)介3.5預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3.6手術(shù)費(fèi)用4.患者及家屬權(quán)利與義務(wù)4.1患者知情權(quán)4.2患者選擇權(quán)4.3患者同意權(quán)4.4患者隱私保護(hù)4.5家屬代簽條件4.6患者及家屬義務(wù)5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任與義務(wù)5.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量5.2信息披露義務(wù)5.3患者安全保障5.4保密義務(wù)5.5法律法規(guī)規(guī)定的其他責(zé)任6.爭(zhēng)議解決方式6.1協(xié)商解決6.2調(diào)解解決6.3仲裁解決6.4訴訟解決7.合同的生效、變更與終止7.1合同生效條件7.2合同變更7.3合同終止8.違約責(zé)任8.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約8.2患者及家屬違約8.3違約責(zé)任認(rèn)定與賠償9.合同的解釋與適用9.1合同術(shù)語(yǔ)解釋9.2適用法律法規(guī)9.3合同爭(zhēng)議適用法域10.其他約定10.1術(shù)前告知事項(xiàng)10.2術(shù)后康復(fù)與隨訪(fǎng)10.3醫(yī)療費(fèi)用支付方式10.4醫(yī)療意外處理10.5合同附件11.合同簽訂日期12.合同簽訂地點(diǎn)13.合同雙方簽字（蓋章）14.合同附件（如有）第一部分：合同如下：第一條醫(yī)療手術(shù)知情同意書(shū)概述1.1定義與性質(zhì)1.2簽訂主體及目的本同意書(shū)的簽訂主體為甲方和患者（或其法定代理人）。簽訂目的是確?；颊叱浞至私馐中g(shù)治療的必要性和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。1.3法律依據(jù)與規(guī)范本同意書(shū)遵循《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。第二條患者基本信息2.1患者姓名：2.2性別：男2.3年齡：45歲2.4身份證號(hào)碼：11010119790101001X2.5聯(lián)系方式：13856782.6家庭住址：北京市海淀區(qū)路號(hào)2.7病歷號(hào)：2024001第三條手術(shù)相關(guān)信息3.1手術(shù)名稱(chēng)：心臟搭橋手術(shù)3.2手術(shù)目的：改善心臟供血，緩解心絞痛癥狀3.5預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：4小時(shí)3.6手術(shù)費(fèi)用：人民幣萬(wàn)元（具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)）第四條患者及家屬權(quán)利與義務(wù)4.1患者知情權(quán)：患者有權(quán)了解病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程及費(fèi)用等相關(guān)信息。4.2患者選擇權(quán)：患者有權(quán)選擇是否接受手術(shù)治療，以及選擇手術(shù)治療的方式和時(shí)間。4.3患者同意權(quán)：患者同意甲方進(jìn)行手術(shù)治療，并授權(quán)甲方采取必要的醫(yī)療措施。4.4患者隱私保護(hù)：甲方有權(quán)保護(hù)患者的個(gè)人信息和隱私。4.5家屬代簽條件：如患者無(wú)法簽署本同意書(shū)，可由其法定代理人或近親屬代為簽署。4.6患者及家屬義務(wù)：患者及家屬應(yīng)如實(shí)提供患者病情、個(gè)人信息等，并遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任與義務(wù)5.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。5.2信息披露義務(wù)：甲方應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地向患者及家屬披露病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息。5.3患者安全保障：甲方應(yīng)采取措施保障患者在治療過(guò)程中的安全。5.4保密義務(wù)：甲方應(yīng)對(duì)患者的個(gè)人信息和隱私予以保密。5.5法律法規(guī)規(guī)定的其他責(zé)任：甲方應(yīng)依法承擔(dān)法律法規(guī)規(guī)定的其他責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決方式6.1協(xié)商解決：雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式解決合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議。6.2調(diào)解解決：如協(xié)商不成，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解。6.3仲裁解決：如調(diào)解不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起仲裁。6.4訴訟解決：如仲裁不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。第七條合同的生效、變更與終止7.1合同生效條件：本同意書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2合同變更：合同履行過(guò)程中，如雙方同意對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行變更，應(yīng)以書(shū)面形式簽訂變更協(xié)議。7.3合同終止：合同有效期內(nèi)，如一方違約，另一方有權(quán)解除合同。第八條違約責(zé)任8.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約：如甲方未按照本同意書(shū)約定提供醫(yī)療服務(wù)，或未履行信息披露義務(wù)，或未保障患者安全等，構(gòu)成違約。甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償患者因此遭受的損失、支付違約金等。8.2患者及家屬違約：如患者及家屬未履行如實(shí)提供病情、個(gè)人信息等義務(wù)，或未按照甲方要求接受治療，構(gòu)成違約?；颊呒凹覍賾?yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、支付違約金等。8.3違約責(zé)任認(rèn)定與賠償：對(duì)于違約責(zé)任的認(rèn)定和賠償金額的計(jì)算，應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和本同意書(shū)約定辦理。第九條合同的解釋與適用9.1合同術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)罕就鈺?shū)中使用的術(shù)語(yǔ)，如有未盡事宜，雙方應(yīng)本著公平、公正、合理的原則進(jìn)行解釋。9.2適用法律法規(guī)：本同意書(shū)履行過(guò)程中，如發(fā)生法律變更，應(yīng)以最新的法律法規(guī)為準(zhǔn)。9.3合同爭(zhēng)議適用法域：本同意書(shū)爭(zhēng)議應(yīng)適用中華人民共和國(guó)法律。第十條其他約定10.1術(shù)前告知事項(xiàng)：甲方應(yīng)在手術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng)，并取得患者及家屬的書(shū)面同意。10.2術(shù)后康復(fù)與隨訪(fǎng)：甲方應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和隨訪(fǎng)，提供必要的醫(yī)療支持。10.3醫(yī)療費(fèi)用支付方式：患者應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費(fèi)用，具體支付方式雙方可協(xié)商確定。10.4醫(yī)療意外處理：如發(fā)生醫(yī)療意外，甲方應(yīng)立即采取措施進(jìn)行救治，并通知患者及家屬。10.5合同附件：本同意書(shū)附件包括《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》、《手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)介》等，附件與本同意書(shū)具有同等法律效力。第十一條合同簽訂日期本同意書(shū)簽訂日期為2024年4月15日。第十二條合同簽訂地點(diǎn)本同意書(shū)簽訂地點(diǎn)為甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公地點(diǎn)。第十三條合同雙方簽字（蓋章）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)院法定代表人（或授權(quán)代表）：____________患者（或其法定代理人）：____________見(jiàn)證人：____________第十四條合同附件（如有）本同意書(shū)附件包括《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》、《手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)介》等，附件與本同意書(shū)具有同等法律效力。本合同目錄一覽及合同共計(jì)約2000字。第二部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件一：《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》詳細(xì)要求和說(shuō)明：本附件應(yīng)詳細(xì)列舉手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等，以及采取相應(yīng)措施的可能性及效果。同時(shí)，應(yīng)明確指出并非所有風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)發(fā)生，但甲方應(yīng)盡最大努力避免和減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。附件二：《手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)介》詳細(xì)要求和說(shuō)明：本附件應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，包括手術(shù)步驟、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等。同時(shí)，應(yīng)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中患者可能感受到的癥狀及感受，以便患者及家屬了解手術(shù)的全過(guò)程。附件三：《醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)》詳細(xì)要求和說(shuō)明：本附件應(yīng)詳細(xì)列舉手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)費(fèi)用等。同時(shí)，應(yīng)明確費(fèi)用支付的時(shí)間、方式及可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用。附件四：《術(shù)后康復(fù)指南》詳細(xì)要求和說(shuō)明：本附件應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后康復(fù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法。同時(shí)，應(yīng)明確指出術(shù)后康復(fù)的時(shí)間、方式及可能產(chǎn)生的費(fèi)用。附件五：《醫(yī)療意外處理流程》詳細(xì)要求和說(shuō)明：本附件應(yīng)詳細(xì)描述在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療意外時(shí)的處理流程，包括緊急救治措施、通知患者及家屬的方式及時(shí)間、醫(yī)療意外的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為：違約行為包括但不限于未按照本同意書(shū)約定提供醫(yī)療服務(wù)、未履行信息披露義務(wù)、未保障患者安全等。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償患者因此遭受的損失、支付違約金等。示例說(shuō)明：如果甲方未按照約定時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致患者病情惡化，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給患者造成的損失。2.患者及家屬違約行為：違約行為包括但不限于未按照甲方要求接受治療、提供虛假病情信息等。責(zé)任認(rèn)定：患者及家屬應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、支付違約金等。示例說(shuō)明：如果患者及家屬提供虛假病情信息，導(dǎo)致甲方無(wú)法正確制定手術(shù)方案，甲方有權(quán)要求患者及家屬承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。說(shuō)明三：法律名詞及解釋?zhuān)?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指具有醫(yī)療許可資質(zhì)的法人或其他組織，提供醫(yī)療服務(wù)的行為。2.患者：指接受醫(yī)療服務(wù)的一方，包括公民、法人或其他組織。3.法定代理人：指根據(jù)法律規(guī)定，代表無(wú)行為能力人或限制行為能力