中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機(jī)械通氣治療指南(2023)要點(diǎn)

中國成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷與非機(jī)械通氣治療指南（2023）要點(diǎn)【摘要】

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種致死率極高的非心源性肺水腫，近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，以及新型冠狀病毒感染（COVID-19）的全球大流行，醫(yī)學(xué)界對ARDS的診斷和治療方面也有了新的認(rèn)識。肺保護(hù)機(jī)械通氣策略仍是其主要的且被廣泛接受的治療措施，但對于ARDS的非機(jī)械通氣治療策略，目前仍缺乏系統(tǒng)的總結(jié)。因此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會危重醫(yī)學(xué)專委會組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家，依照GRADE國際指南制定規(guī)則，對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性梳理、分析、討論，最終形成本指南。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種危及生命的非心源性肺水腫，可由多種肺內(nèi)因素（肺炎、誤吸等）或肺外因素（膿毒癥、急性胰腺炎、外傷等）所誘發(fā)，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、動靜脈分流增多和生理死腔增加。全球范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，ARDS患者占ICU總住院患者的10.4%，且ARDS患者死亡風(fēng)險與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，輕、中、重度ARDS的死亡風(fēng)險分別為34.9%、40.3%和46.1%。值得注意的是，ARDS雖是ICU的常見疾病，但臨床醫(yī)生對其認(rèn)知仍然是有限的，據(jù)估計約有40%的ARDS未被診斷，因此ARDS的發(fā)病率可能被低估。最近發(fā)布的新定義拓寬了ARDS的診斷范圍，

允許SpO2/FiO2≤315mmHg同時SpO2≤97%（SpO2/FiO2在SpO2＞97%時無效）作為低氧血癥的判定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)SpO2≤97%時，SpO2/FiO2可用于ARDS嚴(yán)重程度分級：235mmHg＜SpO2/FiO2≤315mmHg為輕度，148mmHg＜SpO2/FiO2≤235mmHg為中度，SpO2/FiO2≤148mmHg為重度，分別對應(yīng)柏林定義分級標(biāo)準(zhǔn)：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg為輕度，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg為中度，PaO2/FiO2≤100mmHg為重度。新定義將ARDS分為三個特定類型，具體如下：

插管ARDS：與柏林定義基本一致；

非插管ARDS：指接受HFNO≥30L/min或無創(chuàng)正壓通氣/持續(xù)氣道正壓通氣（NIV/CPAP）時呼氣末正壓（PEEP）至少5cmH2O且滿足ARDS低氧血者標(biāo)準(zhǔn)者；

資源有限環(huán)境下的ARDS：指在資源有限情況下，SpO2/FiO2≤315mmHg同時SpO2≤97%即可診斷ARDS，不需要作為診斷的必要條件。PEEP和最低氧流量肺水腫的判斷一直是ARDS診斷的核心。肺部X線或CT檢查可以顯示或量化肺水腫，是ARDS診斷的重要依據(jù)。ARDS是一種異質(zhì)性較高的疾病，具有不同的病因、不同的炎癥表型和不同的組織形態(tài)學(xué)特征，需要在深度理解ARDS病理生理的基礎(chǔ)上給予個體化治療策略，一定程度上導(dǎo)致ARDS的治療進(jìn)展相對緩慢。一、指南編寫方法學(xué)二、臨床問題與推薦意見1.

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見：

針對ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專家組建議中重度的ARDS患者在診斷后的24h內(nèi)加用糖皮質(zhì)激素治療（1～2mg/kg強(qiáng)的松當(dāng)量），用藥時間1周以內(nèi)，或根據(jù)臨床需要決定糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時間（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。實(shí)施建議：

糖皮質(zhì)激素的用藥持續(xù)時間超過7d需要采取劑量遞減，出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時停藥。2.

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療是否會改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見：

針對ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專家組建議輕中度ARDS患者在診斷后的24h內(nèi)加用4.8mg/（kg·d）的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療，療程不超過14d（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。3.

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用肝素類抗凝藥物治療是否會改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見：

針對ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專家組建議低出血風(fēng)險（低出血風(fēng)險定義為HAS-BLED評分0～2分）的患者接受肝素抗凝治療，皮下注射低分子肝素的劑量為2500～5000U/d，肌酐清除率小于30mL/min者不建議使用低分子肝素（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。實(shí)施建議：

肝素治療過程中注意抗凝禁忌，包括活動性出血、血小板減少等現(xiàn)象。4.

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用一氧化氮吸入治療是否會改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見：

指南專家組建議重度ARDS患者，在設(shè)備條件允許的情況下，可以考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NO吸入（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。5.

相比于開放性液體管理策略，采用限制性液體管理策略能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見：

指南專家組建議在ARDS患者循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上采取限制性液體管理策略（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。實(shí)施建議：

實(shí)施限制性液體管理的重點(diǎn)在于對患者的監(jiān)測與評估，例如針對接受深鎮(zhèn)靜或肌松治療的ARDS患者，可能需要采取血管活性藥物來維持血壓，同時需要監(jiān)測患者的乳酸、尿量、末梢循環(huán)來判斷組織灌注是否足夠，避免出現(xiàn)器官功能障礙。6.

體外二氧化碳清除是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見：

指南專家組建議在設(shè)備可及、技術(shù)可行的前提下，針對無凝血功能障礙或出血風(fēng)險的中重度ARDS患者，可以考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施ECCO2R治療。對采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合俯臥位通氣的ARDS患者，如驅(qū)動壓≥15cmH2O，通氣頻率＞30次/min，仍存在高碳酸血癥且pH＜7.25，但不滿足使用ECMO的低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)，可考慮進(jìn)行ECCO2R（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

7.

相比于仰臥位通氣，采用俯臥位通氣能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見：

指南專家組推薦中重度ARDS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施俯臥位通氣，每天不少于12h（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。8.

ARDS患者拔管后，哪種給氧方式可以更好地改善臨床結(jié)局（再次插管率，死亡風(fēng)險等）：傳統(tǒng)氧療，HFNO，或無創(chuàng)正壓通氣？推薦意見：

對于拔管后的ARDS患者，與傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣相比，指南專家組建議使用HFNO，并根據(jù)患者的臨床情況及時調(diào)整（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。9.

肺部超聲能否取代X線或CT，應(yīng)用于疑似ARDS患者的確診？推薦意見：

針對疑似ARDS患者，指南專家組建議在以下情況下使用肺部超聲：（1）肺部超聲可考慮作為X線和CT之前的篩查手段，但是潛在的高假陽性和假陰性率值得關(guān)注；（2）在X線和CT不可及，或者