1-從指南更新看CAP規(guī)范化診治-final

L.CN.MKT.GM.04.2016.53682016CAP指南解讀之

社區(qū)獲得性肺炎規(guī)范化診治社區(qū)1社區(qū)獲得性肺炎概況2社區(qū)獲得性肺炎診療6步法主要內(nèi)容成人CAP發(fā)病率及病死率美國成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達16.4/1000人/年我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)。2008年我國肺炎2周的患病率為1.1‰，較2003年(0.9‰)有所上升。2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬歐洲及北美國家成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年CAP病死率隨患者年齡增加而升高日本報道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦與患者病情嚴重程度相關(guān)德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30天病死率為8.6%，門診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%而多項研究表明，ICU重癥CAP患者30天病死率達23%-47%病死率中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.背景我國CAP指南更新背景近十年來我國CAP重要病原菌耐藥譜有變化，新的肺炎病原體陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)、抗感染藥物治療和疫苗預(yù)防積累了新的證據(jù)，但現(xiàn)階段，我國CAP診治中還存在諸多問題因此，中華醫(yī)學會呼吸病學分會對2006年版的指南進行修訂更新，更好地指導我國CAP的臨床診治工作中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.我國CAP指南更新主要內(nèi)容明確提出成人CAP診療6步法成人CAP病情評分標準和重癥CAP標準更加簡化明確提出細菌性、支原體、衣原體和病毒性肺炎的鑒別要點經(jīng)驗性治療參照我國成人CAP病原譜和耐藥特點重視病原學檢查，抗感染治療有的放矢更新內(nèi)容中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.1社區(qū)獲得性肺炎概況2社區(qū)獲得性肺炎診療6步法主要內(nèi)容患者診斷非感染患者感染患者經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果病原學檢查CAP診治流程6步法評估CAP病情嚴重程度選擇治療場所治療后隨訪，健康宣教推測CAP可能的病原體及耐藥風險中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.213456判斷CAP診斷是否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病第一步：判斷CAP診斷是否成立明確區(qū)分感染和非感染區(qū)分肺部感染和非感染性疾病：臨床表現(xiàn)肺部感染非感染性肺疾病多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個別患者病情進展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的表現(xiàn)白細胞總數(shù)升高程度較高多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭除非合并細菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質(zhì)性炎癥張波.中國實用內(nèi)科雜志.2010(2):184-186實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現(xiàn)為實變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎影像診斷是臨床指導抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據(jù)重點分析實變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷張波.中國實用內(nèi)科雜志.2010(2):184-186區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩嶒炇覚z查降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組.中華急診醫(yī)學雜志.2012,9;21(9):944-951王肖,尹文.中國急救醫(yī)學.2012,6;32(6):481-485范方松,杜萬紅.中華老年多器官疾病雜志,

2013(9):693-696CRPPCT用于協(xié)助判斷病原體是細菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關(guān)1PCT>1μg/L對診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應(yīng)蛋白CAP臨床診斷標準1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學檢查CAP的臨床診斷標準新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強調(diào)社區(qū)發(fā)病中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.劉又寧主編.實用社區(qū)呼吸道感染.北京.人民衛(wèi)生出版社,

2013中華醫(yī)學會.呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.王晶等.中國實用內(nèi)科雜志.2007;27(13):1040-1042.于落雨等，中華醫(yī)院感染學雜志.2000;10(3):186-187社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點院外1院內(nèi)(入院48h內(nèi))院內(nèi)2發(fā)病時間院外或入院48h內(nèi)1入院48h后2明確診斷所需時間發(fā)熱后2天內(nèi)約50%患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)約80%能得到確診3

診斷為院內(nèi)肺炎最早時間為入院后3天，其他依病情、臨床表現(xiàn)而有所不同4區(qū)分CAP與HAP：發(fā)病地點與時間HAP：醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎蔡柏薔.協(xié)和呼吸病學.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2011年.第1版.831-1024Gutie′rrezFetal.JournalofInfection(2006)53,166e174AntoniTorresetal.AmJRespirCritCareMed.2010;181:782–787.區(qū)分CAP與HAP：患者狀況差異社區(qū)獲得性肺炎通常發(fā)生于非住院患者中，或癥狀出現(xiàn)前，長期居住看護病房超過14日的患者1年齡增長對患者病原體構(gòu)成存在影響2院內(nèi)獲得性肺炎高發(fā)于久住ICU、氣管插管和機械通氣患者中3常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤等1CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時間和場所而變化ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌嗜肺軍團菌入院時間MSSA：金黃色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌區(qū)分CAP與HAP：病原體減少患者死亡率區(qū)分社區(qū)感染和醫(yī)院內(nèi)感染意義經(jīng)驗用藥選擇仍應(yīng)區(qū)分社區(qū)感染和醫(yī)院內(nèi)感染，應(yīng)參照不同區(qū)域的特征性的藥敏數(shù)據(jù)，以求正確的治療陳旭巖等.

中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.延緩抗菌藥物高度耐藥現(xiàn)狀提高用藥安全性降低花費第二步：評估CAP病情嚴重程度，選擇治療場所指南建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.評分系統(tǒng)特點CURB-65評分簡潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評分適用于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構(gòu)PSI評分判斷患者是否需要住院的敏感指標，且特異性高評分復雜CURXO評分用于預(yù)測急診重癥CAP的簡單評分方法SMART-COP評分大于3分提示患者需要呼吸監(jiān)護或循環(huán)支持治療的可能性C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率

≥30/minB-血壓

(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療應(yīng)用CURB-65評分系統(tǒng)：

評估CAP病情嚴重程度，選擇治療場所但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.低危中危高危1是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位如何？2CAP常見病原體耐藥情況？3第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮以下問題肺炎支原體和肺炎鏈球菌

是我國成人CAP主要病原體致病原肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要病原體其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見檢出率(%)劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.檢出率(%)納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，進行病原體檢測1n=665一項納入首都醫(yī)科大學北京世紀壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門診患者，其中確診為CAP患者402例2革蘭陰性菌檢出率較低CAP的病原菌流調(diào)1肺炎克雷伯菌6.1%大腸埃希菌1.6%銅綠假單胞菌1%重癥CAP的病原菌流調(diào)2肺炎克雷伯菌13.6%大腸埃希菌6.1%產(chǎn)ESBLs菌株4.54%劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1)3-8陳旭巖等.中國急救醫(yī)學,2013;33(6)511-515..中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.致病原多項研究顯示：革蘭陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低1,2，且多見于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者3(肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍是第一位和第二位致病原)我國CA-MRSA肺炎僅僅見于兒童及青少年的少量病例報道3產(chǎn)ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.紅霉素耐藥率(%)與其他國家不同

我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高肺炎鏈球菌耐藥n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33項研究12342003-2005年兩項全國多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-2972劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(01):3-8耐藥率(%)耐藥率(%)全國多中心研究：

我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象嚴重納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，并進行病原體檢測22004年6月至2005年8月，在我國(16個省份、22個城市、36個中心)進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1肺炎鏈球菌耐藥CARTIPS研究：

我國肺炎鏈球菌對不同藥物耐藥率比較王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(2):113-119趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22收集2009--2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全國11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌2大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復合物耐藥率均有小幅上升趨勢莫西沙星耐藥率較低，無明顯變化耐藥率(%)肺炎鏈球菌耐藥與其他國家不同

我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-7DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原體耐藥我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴重作者時間(年份)研究介紹對紅霉素耐藥率對阿奇霉素耐藥率尹玉東，曹彬等12010-2012收集北京地區(qū)3家醫(yī)院就診的CAP患者321例，分離出肺炎支原體53株71.7%60.4%曹彬22008-2009納入肺炎支原體感染患者356例，分離肺炎支原體67株69%—李曉明32009–2012納入住院的CAP患者2859例，肺炎支原體培養(yǎng)陽性575例58.9-62%54.9-56.1%研究顯示我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素耐藥率達58.9%-71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%尹玉東,曹彬,王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-194李曉明,汪麗珠,龔國富.臨床內(nèi)科雜志,2014,31(2)113-115.肺炎支原體耐藥肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株75株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)我國肺炎支原體對不同藥物耐藥率比較CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014一項來自我國成人CAP肺炎支原體敏感性研究，納入2010年9月-2012年6月北京、上海、廣州3個城市的6家醫(yī)院的520例CAP患者肺炎支原體耐藥除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查要合理安排病原學檢查中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.通常需要進行病原學檢查，病原學檢查項目的選擇應(yīng)綜合需考慮以下因素當經(jīng)驗抗性感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學檢查尤其重要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴重程度先期的抗感染治療情況臨床特點基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài)年齡123456第四步：CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.徐作軍等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007；30(6)：442-6.CAP用藥存在治療過度現(xiàn)象過度選用廣譜抗菌藥物過度聯(lián)合使用抗菌藥物治療場所的選擇不合理門診患者，處方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌藥物，如靜脈注射三代頭孢菌素加上大環(huán)內(nèi)酯類藥物將2種或3種抗菌藥物同時使用將可以門診治療的患者收住入院給藥途徑和療程不合理過度靜脈給藥、延長靜脈治療療程監(jiān)測1997年-2000年的3年期間，社區(qū)醫(yī)院600例患者應(yīng)用的β-內(nèi)酰胺類以及其他抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性

院內(nèi)抗菌藥物過量使用與細菌耐藥相關(guān)銅綠假單胞菌耐藥率(%)抗菌藥物使用量(DDDs)抗生素使用量銅綠假單胞菌耐藥率LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.三代頭孢菌素使用量增加使銅綠假單胞菌耐藥率上升一項回顧性觀察研究。收集1999年-2008年期間符合ATS/DDD標準的ICU抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，并記錄所有ICU住院感染患者分離病原體菌株數(shù)院內(nèi)抗菌藥物過量使用與細菌耐藥相關(guān)VojtovaVetal.NewMicrobiol.2011;34(3):291-8.6.005.004.003.002.001.000.00頭孢菌素使用量(DDDs)1999200020012002200320042005200620072008年051015203035254045銅綠假單胞菌耐藥率(%)頭孢他啶頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮耐藥率頭孢他啶耐藥率一項觀察性研究，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對住院CAP患者的治療效果S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225氟喹諾酮與β-內(nèi)酰胺類單藥或聯(lián)合方案治療CAP的死亡風險比較《傳染病雜志》影響因子：4.12011年Ewig等學者等進行一項觀察性研究，比較各種抗菌藥物治療CAP的相關(guān)死亡風險研究背景共納入4091例患者,其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的治療方案觀察兩組治療后6個月內(nèi)的總存活率，肺炎相關(guān)死亡率研究設(shè)計CRB-65評分增加時，莫西沙星治療CAP死亡風險始終保持較低與β-內(nèi)酰胺單藥相比，莫西沙星顯著降低CAP死亡風險，達43%S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225β-內(nèi)酰胺：青霉