醫(yī)學(xué)知識庫構(gòu)建思路

1.醫(yī)學(xué)信息中心簡介2.醫(yī)學(xué)信息體系概述3.醫(yī)藥信息庫4.風(fēng)控規(guī)則庫5.醫(yī)藥信息對碼6.異地結(jié)算應(yīng)用的思考目錄醫(yī)學(xué)信息中心簡介2為滿足大醫(yī)療健康戰(zhàn)略需求，推動健康信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系，成立醫(yī)學(xué)信息中心并啟動建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)信息體系。1.醫(yī)學(xué)信息全覆蓋

學(xué)科覆蓋臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、影像學(xué)、檢驗學(xué)、護理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、醫(yī)療保險、金融、計算機等專業(yè)，核心團隊研究生以上學(xué)歷占80%；2.醫(yī)學(xué)專家逾千人以理賠運營團隊超6000人為基礎(chǔ)，建立核心團隊逾500人的醫(yī)學(xué)信息中心；自聘全職專家級醫(yī)生團隊逾千人，簽約三甲名醫(yī)500余人；同時與全國各地市行業(yè)專家、?？泼t(yī)緊密合作，建立了一支強大的醫(yī)藥專家顧問團隊；3.自主建設(shè)醫(yī)學(xué)信息體系，行業(yè)領(lǐng)先

推動實施地數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，自主研發(fā)醫(yī)學(xué)信息管理平臺，實現(xiàn)專業(yè)信息的全量存儲、維護、推送功能，同時含專業(yè)邏輯編輯、數(shù)據(jù)清洗等重要流程。1.醫(yī)學(xué)信息中心簡介2.醫(yī)學(xué)信息體系概述3.醫(yī)藥信息庫4.風(fēng)控規(guī)則庫5.醫(yī)藥信息對碼6.異地結(jié)算應(yīng)用的思考目錄醫(yī)學(xué)信息體系概述“

醫(yī)藥信息庫”主要以國家標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)威文獻為數(shù)據(jù)來源，覆蓋醫(yī)療全過程，建有9大庫，信息總量逾36萬條；“風(fēng)控規(guī)則庫”知識明細150萬條。

設(shè)計157條風(fēng)控規(guī)則，全面監(jiān)控欺詐、浪費、濫用等不合理醫(yī)療行為：1）醫(yī)保經(jīng)驗類規(guī)則2）三目錄依從規(guī)則

3）合理用藥類規(guī)則

4）診療服務(wù)類規(guī)則

5）檢驗檢查類規(guī)則

6）醫(yī)用材料類規(guī)則7）數(shù)據(jù)分析規(guī)則醫(yī)保目錄：藥品診療服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)信息：藥品醫(yī)用材料診療服務(wù)疾病制度保障《知識庫更新管理辦法》專崗維護專庫專崗，分流程維護專家復(fù)核專家復(fù)核，交叉三審入庫實時更新知識庫間信息交互梳理，實時更新醫(yī)學(xué)信息體系4醫(yī)藥信息對碼醫(yī)藥信息庫風(fēng)控規(guī)則庫檢驗檢查治療護理康復(fù)疾病診斷藥品材料診療服務(wù)⑨護理知識庫③檢驗知識庫④檢查知識庫⑦手術(shù)分類庫

⑧醫(yī)療服務(wù)庫①疾病分類庫②中醫(yī)疾病庫⑤藥品信息庫⑥醫(yī)用材料庫

診療過程1.醫(yī)學(xué)信息中心簡介2.醫(yī)學(xué)信息體系概述3.醫(yī)藥信息庫4.風(fēng)控規(guī)則庫5.醫(yī)藥信息對碼6.異地結(jié)算應(yīng)用的思考目錄醫(yī)藥信息庫363720序號知識庫名稱數(shù)量來源1藥品信息庫161,682依據(jù)人社部藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國家食品藥品監(jiān)督管理局公開信息，2009《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、藥品說明書、國家藥典、處方集等2醫(yī)療服務(wù)庫22，513依據(jù)2012版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，2007版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》3疾病分類庫58，341ICD-10衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2012年發(fā)布；北京臨床版；疾控版等4手術(shù)分類庫6,247ICD-9-CM-3，北京衛(wèi)生信息網(wǎng)5檢驗知識庫2516依據(jù)2012版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，2013版《衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》，本地化項目，實驗診斷學(xué)6檢查知識庫627《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》第三版，2014（人民衛(wèi)生出版社）7醫(yī)用材料庫47358依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局8護理知識庫203《基礎(chǔ)護理學(xué)》第五版，2013（人民衛(wèi)生出版社）9中醫(yī)疾病信息庫2,574國家中醫(yī)藥管理局1.醫(yī)藥信息庫藥品信息庫與國家藥監(jiān)局核批藥品信息一致，實時更新發(fā)布，啟用信息總量161,682條，市場流通藥品信息全覆蓋，包括西藥99,338、中成藥62,344條信息。72.1.藥品信息庫——化學(xué)藥品統(tǒng)計匯總類別一級分類二級分類三級分類四級分類通用名商品名類別識別解剖學(xué)治療學(xué)作用機制化學(xué)結(jié)構(gòu)通用名商品名化學(xué)藥品心血管系統(tǒng)用藥7252142411764化學(xué)藥品呼吸系統(tǒng)用藥41083045796化學(xué)藥品泌尿系統(tǒng)用藥536881260化學(xué)藥品免疫系統(tǒng)用藥3911863414化學(xué)藥品神經(jīng)系統(tǒng)用藥71533344239化學(xué)藥品運動系統(tǒng)用藥2111362化學(xué)藥品女性生殖系統(tǒng)用藥7111945698化學(xué)藥品……………………………….合計26137252111601799338編碼示例HH01H0101H010101H01010101H01010101001H010101010010001化學(xué)藥品心血管系統(tǒng)用藥抗心力衰竭藥強心藥洋地黃糖苷類地高辛地高辛口服液化學(xué)藥品8統(tǒng)計匯總類別一級分類二級分類通用名商品名類別識別碼中醫(yī)辨證用藥中醫(yī)辨證用藥通用名商品名中成藥安神劑33372149中成藥補益劑10187513934中成藥理血劑917758381中成藥和解劑61091245中成藥解表劑83465461中成藥清熱劑610829770中成藥開竅劑3114777中成藥理氣劑45072061中成藥………….………….合計251131095262344編碼示例Z2Z201Z20101Z20101008Z201010080018中藥成方解表劑辛溫解表風(fēng)寒感冒成方風(fēng)寒感冒顆粒2.2.藥品信息庫——中成藥中成藥92.3.藥品信息庫——信息組成知識類別字段信息應(yīng)用基本信息產(chǎn)品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)單位、批準(zhǔn)文號、藥品本位碼、批準(zhǔn)日期等；藥品的識別與確認；分類與代碼信息①解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類法（ATC：AnatomicalTherapeuticChemical）一到四級藥理分類、藥品通用名、給藥途徑、DDD值，及相應(yīng)代碼；

②中華人民共和國人力資源和社會保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—社會保險藥品分類與代碼：一到四級藥理分類、藥品通用名、劑型，及相應(yīng)代碼；與各類標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)匹配調(diào)用；DDD值等信息用于藥物經(jīng)濟學(xué)評價；價格信息包裝編碼、包裝轉(zhuǎn)化比、最小使用單位、包裝單位、最小使用單位價格、最小包裝單位價格；劑量統(tǒng)計的必要信息；價格信息用以驗證上傳藥品信息的準(zhǔn)確性；醫(yī)保信息醫(yī)保分類、醫(yī)保名稱、醫(yī)保劑型、限定支付范圍、異名庫（基本信息：編碼、產(chǎn)品名稱、劑型、生產(chǎn)單位、批準(zhǔn)文號、藥品本位碼）支付類型、自付比例、級別（原研、GMP等）、是否醫(yī)保項目、是否非處方藥等；用于醫(yī)保支付審核的合規(guī)性審核；安全監(jiān)測信息安全信息、召回信息；安全用藥提示；合理應(yīng)用性狀、成分、適應(yīng)癥、用法用量、兒童用藥、老年人用藥、孕婦及哺乳期婦女安全用藥等級、禁忌、藥物相互作用、不良反應(yīng)、注意事項、臨床試驗、藥理毒理、不良反應(yīng)、超適應(yīng)癥、超給藥途徑、超給藥劑量、超適用人群、參考文獻、（超說明書應(yīng)用）證據(jù)強度、（超說明書應(yīng)用）推薦等級等；合理用藥指導(dǎo)；安全用藥提醒；每條藥品信息包含6個方面共89個字段信息，覆蓋藥品基本信息、臨床應(yīng)用、醫(yī)保標(biāo)識、藥品價格等藥品全量信息內(nèi)容。其中，除基本信息內(nèi)容來源國家藥監(jiān)局外，其他字段內(nèi)容為自主收集整理并結(jié)構(gòu)化信息。102.4.藥品信息庫——飲片及其他信息飲片及其他信息包括中藥飲片、醫(yī)院自制劑、地方藥信息，現(xiàn)已收錄通用名信息20402條，商品名信息2755條，成方/成藥信息270條。統(tǒng)計匯總類別通用名級別商品名級別成方/成藥字段信息飲片11393————編碼、名稱、常規(guī)用法、入藥部位、安全劑量、使用禁忌（證候禁忌、用量禁忌、疾病禁忌、妊娠禁忌、用藥禁忌、服法禁忌、飲食禁忌、其它禁忌）、參考資料————150編碼、方劑名稱、組成、方解、主治、出處、功用、附注、用法、分類、附方、禁忌、化裁、參考文獻藏藥136————編碼、名稱————200編碼、名稱蒙藥————70編碼、名稱醫(yī)院自制劑——623——編碼、名稱8873————編碼、名稱合計204022755270飲片及其他信息統(tǒng)計匯總一級分類二級分類分類三級分類分類四級分類五級目錄六級目錄一次性醫(yī)用耗材分類功能分類次級目錄細化解剖結(jié)構(gòu)通用名商品名一、醫(yī)用工具類（M.68)74923213129744二、置入類材料(M.PL)44121526631三、植入材料類(M.IM)620712816四、口腔材料(M.DT)12201186997五、縫合止血材料(M.SH)274412018六、管套容器過濾材料(M.TC)366985282七、敷料(M.DP)3307010189八、中醫(yī)及民族醫(yī)類材(M.CM)25056838九、其他(M.OH)640832843合計4582254200147358編碼示例M.PLM.PL01M.PL0102M.PL010201M.PL010201A03M.PL010201A0301置入類材料介入類導(dǎo)管血管內(nèi)導(dǎo)管PTA導(dǎo)管AngioDynamicsProfilerPTA球囊導(dǎo)管3.醫(yī)用材料庫（1/2）11醫(yī)用材料庫根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》中的“一次性醫(yī)用耗材分類編碼規(guī)則”將材料分為九大類，形成六級目錄；前四級目錄為國家目錄，在此基礎(chǔ)上，分析商品名數(shù)據(jù)信息，建立

標(biāo)準(zhǔn)通用名目錄庫。涵蓋市面上流通的一次性醫(yī)用材料信息，共47358條商品明細，與藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)同步更新。12字段信息類別字段信息名稱信息通用名、產(chǎn)品項目名稱（商品名）廠商信息生產(chǎn)廠商、生產(chǎn)廠地址、生產(chǎn)場所國產(chǎn)進口標(biāo)識是否進口（Y/N）產(chǎn)品性能產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、單位、規(guī)格型號、產(chǎn)品性能結(jié)構(gòu)及組成、產(chǎn)品適用范圍注冊信息注冊證號、批準(zhǔn)日期、注冊代理機構(gòu)、有效期截止日期、變更日期、是否啟用其他售后服務(wù)機構(gòu)、備注3.醫(yī)用材料庫（2/2)每條明細包含名稱、廠商、國產(chǎn)進口標(biāo)識、產(chǎn)品性能、注冊信息等六個方面共19個字段的信息，滿足社保、醫(yī)院結(jié)算、醫(yī)用材料規(guī)范化管理等需求。信息組成4.疾病分類庫13疾病分類庫涵蓋各地社保、醫(yī)院使用的七個版本疾病ICD庫，包括疾病ICD-10編碼、疾病名稱等信息，可匹配各地疾病庫。①衛(wèi)生部2012版《疾病分類與代碼》②北京臨床版ICD-10V5.0版③北京臨床版ICD-10V6.01版

④疾控系統(tǒng)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)字典V1.2版

⑤新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)ICD⑥全國版RC020-ICD-10診斷編碼⑦北京版RC020-ICD-10診斷編碼序號項目名稱編碼分類明細數(shù)量1綜合醫(yī)療服務(wù)Service3092病理學(xué)Pathematology1263實驗室診斷l(xiāng)aboratorydiagnosis31864影像學(xué)診斷Iconography11685臨床診斷Diagnosis14236臨床手術(shù)治療Surgery141197臨床非手術(shù)治療Non-surgery8938臨床物理治療Physiotherapy3799康復(fù)醫(yī)療Rehabilitation21110輔助操作Assistoperation2011中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)TraditionalChineseMedicalScience679合計2251314醫(yī)療服務(wù)庫涵蓋《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2007版）》、《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》兩個國家?guī)?，涉及九大目?2513條明細，每條明細包括項目名稱、項目內(nèi)涵、計價單位、計價說明等信息，滿足各地社保結(jié)算需求。5.醫(yī)療服務(wù)庫15檢驗知識庫來源于最新版《醫(yī)學(xué)診斷學(xué)》，共有6大類2516條檢驗項目，涵蓋臨床各類檢驗項目；明細內(nèi)容覆蓋臨床診斷所需的各種信息，包括項目名稱、英文縮寫、適用類型、正常參考值上限/下限、結(jié)果描述、單位、標(biāo)本類型、危急值上限/下限、檢驗方法等。一級分類（根據(jù)國家2012診療服務(wù)目錄分類）二級分類三級分類四級明細（一）臨床血液學(xué)檢驗（LABS.B）60472（二）臨床體液檢驗（LABS.F）40237（三）臨床化學(xué)檢驗（LABS.C）139797（四）臨床免疫學(xué)檢驗（LABS.I）50722（五）臨床微生物與寄生蟲學(xué)檢驗（LABS.M）75145(六)臨床分子生物學(xué)及細胞遺傳學(xué)檢驗（LABS.G）40143合計391425166.檢驗知識庫參考文獻7.參考資料16序號資料名稱序號資料名稱1中華人民共和國藥典（2010版）12衛(wèi)計委臨床路徑2中華人民共和國藥典-臨床用藥須知（2010版）13臨床診療指南3中國國家處方集（2010版）14《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2012+2007版）4中國國家處方集（兒童版、2013版）15《疾病分類與代碼》（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2012年）5國家基本藥物（2012年版）16ICD-9-CM-3北京衛(wèi)生信息中心（2016年）6國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009，2012版）17中醫(yī)病癥分類編碼（國家中醫(yī)藥管理局）7中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南18《衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》（2013版）8處方管理辦法19《診斷學(xué)》（2013，人民衛(wèi)生出版社）9衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》（2014，人民衛(wèi)生出版社）10麻醉藥品和精神藥品管理條例21《實驗診斷學(xué)》（2014，人民衛(wèi)生出版社）11《中華人民共和國人力資源和社會保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—社會保險藥品分類與代碼》22《基礎(chǔ)護理學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社,2013 ）…….…….1.醫(yī)學(xué)信息中心簡介2.醫(yī)學(xué)信息體系概述3.醫(yī)藥信息庫4.風(fēng)控規(guī)則庫5.醫(yī)藥信息對碼6.異地結(jié)算應(yīng)用的思考目錄18規(guī)則大類審核規(guī)則規(guī)則總數(shù)診療規(guī)則明細總量藥品規(guī)則明細總量醫(yī)保經(jīng)驗規(guī)則84360726650三目錄依從性規(guī)則24104932752合理用藥規(guī)則23——252684診療項目規(guī)則18160128——檢驗檢查規(guī)則12092——醫(yī)用材料規(guī)則410201——數(shù)據(jù)驗證規(guī)則3——5663合計157177077317749風(fēng)控規(guī)則庫：多條件判斷、多維度審核，明細覆蓋全量醫(yī)藥信息，審核寬度及準(zhǔn)確程度滿足監(jiān)控需求1.藥品醫(yī)保經(jīng)驗規(guī)則存在多條規(guī)則共用基礎(chǔ)明細情況，數(shù)量僅統(tǒng)計一次；2.上表合理用藥規(guī)則僅體現(xiàn)藥品明細數(shù)量，診斷相關(guān)規(guī)則涉及ICD分組明細，未統(tǒng)計。1.風(fēng)控規(guī)則庫介紹（1/2）方向類型規(guī)則條目監(jiān)控對象醫(yī)院57藥店3醫(yī)生92參保人50行為類別欺詐47浪費35濫用75判定結(jié)果可疑70高度可疑57違規(guī)30管理角度成本116安全41分類編碼規(guī)則名稱條目規(guī)則分類編碼規(guī)則名稱條目分類編碼規(guī)則名稱條目醫(yī)保經(jīng)驗規(guī)則

22類

84子類E01分解住院1合理用藥規(guī)則

16類

23子類C01成分重復(fù)1診療項目規(guī)則

12類

18子類D01重復(fù)檢查1E02頻繁住院1C02重復(fù)用藥1D02診療項目適應(yīng)癥相關(guān)性3E03住院天數(shù)異常3C03老年人合理用藥1D03多部位檢查限定1E04降低標(biāo)準(zhǔn)收入院6C04兒童合理用藥1D05項目超限次2E05住院期間門診1C05用藥與性別不符1D06診療項目收費沖突2E06手術(shù)數(shù)量異常1C07超劑量使用1D07診療項目性別限制1E07住院費用重復(fù)申報1C08藥物相互作用1D10項目間依賴1E08藥品用量異常15C12毒麻藥品使用監(jiān)控6D11超療程使用2E09頻繁門診5C13臨床非適應(yīng)癥用藥3D12中醫(yī)辯證論治不匹配1E10大處方4C14禁忌癥1D13項目間隔不合理2E11提前取藥5C21中草藥超量1D14臨床路徑1E12頻繁取藥5C23中（成）藥用藥安全1D15提前診療1E14單處方品種審核1C24化療及相關(guān)用藥監(jiān)控1E16費用超限定金額21C25圍手術(shù)期用藥監(jiān)控1三目錄依從性規(guī)則

7類

24子類T02藥品適應(yīng)癥限制3E17中成藥超標(biāo)2C26專輔藥合理用藥1T05就診方式限制1E18出院帶藥1C27輸液負面清單1T06醫(yī)保適用對象限制15E19冒名就醫(yī)3醫(yī)用材料規(guī)則

3類4子類M01醫(yī)用材料與項目不匹配1T07抗生素使用限制2E20藥品種類異常1M05醫(yī)用材料累計取用次數(shù)異常2T08手術(shù)分級管理限制1E23掛號異常1M06醫(yī)院材料性別限制1T09藥品價格限制1E24不合理出入院1檢驗檢查規(guī)則1類

1子類L04檢驗與藥物適應(yīng)癥相關(guān)性1T10藥品分線使用1E25重點項目審核4數(shù)據(jù)驗證規(guī)則3子類P01醫(yī)囑校驗3E26藥店處方管理11.風(fēng)控規(guī)則庫介紹（2/2）1.醫(yī)學(xué)信息中心簡介2.醫(yī)學(xué)信息體系概述3.醫(yī)藥信息庫4.風(fēng)控規(guī)則庫5.醫(yī)藥信息對碼6.異地結(jié)算應(yīng)用的思考目錄地方信息與標(biāo)準(zhǔn)信息庫數(shù)據(jù)不匹配，無法實現(xiàn)規(guī)則調(diào)用。通過“系統(tǒng)+人工：方式，將數(shù)據(jù)分類規(guī)整，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)；醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)映射平臺1.1.醫(yī)藥信息對碼概述——為什么對碼？21對碼范圍：藥品診療疾病診斷醫(yī)用材料統(tǒng)計項商品名級別通用名級別項目數(shù)量5770數(shù)據(jù)總量4138358198070平均匹配率78.32%84.67%最低匹配率7.96%67.95%最高匹配率96.03%99.61%22①藥品信息累計完成127項目，434萬數(shù)據(jù)對碼，根據(jù)不同級別數(shù)據(jù)統(tǒng)計對碼結(jié)果如下：2.藥品信息對碼匹配率不足原因說明：1.字段缺失或內(nèi)容不全；2.信息編碼重復(fù)；3.信息沖突（錯誤）；4.過期數(shù)據(jù)更新不及時；5.醫(yī)院自制劑、地方藥信息；6.原/