凝血功能的檢測和解讀課件

危重患者凝血功能檢查和解讀1第一部分

正常的止血機(jī)制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsystem)抗凝血系統(tǒng)(anti-coagulationsystem)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)2血管壁3的都是血小板4凝血系統(tǒng)因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織因子，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L

Ⅶ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L凝血系統(tǒng)512個凝血因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除（Ca++）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)6內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學(xué)說蛋白為中心3、凝血系統(tǒng)3、凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)7解釋VIII因子和V因子是放大器，在VIII因子幫助下Ⅸ因子激活Ⅹ因子的速度增加一百萬倍；在V因子幫助下，Ⅹ因子激活Ⅱ因子速度可以提高30萬倍。如果凝血因子缺乏，整個凝血通路就會產(chǎn)生障礙，病人就容易出血，最常見的是VIII因子缺乏。活化后的血小板可在膜上表達(dá)凝血反應(yīng)需要的磷脂——血小板因子3(plateletfactor—3，PF3)，8損傷（血管內(nèi)皮）纖維蛋白血栓血小板膠原暴露粘附━聚集━釋放血小板血栓釋放組織因子內(nèi)凝途徑外凝途徑血管收縮血流緩慢體液神經(jīng)因素反射血管期血小板期凝血期止血凝血機(jī)理演示9

抗凝血機(jī)制1、細(xì)胞抗凝機(jī)制：巨噬，單核細(xì)胞吞

噬凝血過程中物質(zhì)2、抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ抗凝血酶，血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C/蛋白S系統(tǒng)肝素輔助因子Ⅱ組織因子途徑抑制物抗凝血系統(tǒng)10纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復(fù)合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP

纖維蛋白溶解系統(tǒng)11原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑纖維蛋白溶解系統(tǒng)12第二部分

止、凝血功能的實驗檢查13止、凝血障礙出血性疾病

的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷14血管壁和血小板監(jiān)測血管壁監(jiān)測毛細(xì)血管脆性試驗出血時間（BleedingTime,BT）血小板的監(jiān)測血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測血塊退縮，血小板黏附及聚集15一、血小板計數(shù)（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]

血小板減少：

①血小板生成障礙：再障、急性白血病等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反應(yīng)性）：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多等。血小板計數(shù)16ＩＣＵ血小板減少的原因常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減少少見的原因：肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計數(shù)17ICU血小板功能障礙尿毒癥（血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平升高）肝臟疾病(血小板數(shù)量及功能障礙)藥物誘導(dǎo)性紊亂等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙血小板功能18藥物引起血小板功能紊亂低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，麻醉藥，放射造影劑，維生素E，魚油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，抗血小板的制劑血小板功能19二、凝血/抗凝血功能檢查A篩選試驗

B相關(guān)診斷試驗C血漿纖維蛋白原測定20ⅫaⅪa外凝途經(jīng)ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT內(nèi)凝途徑APTT篩選試驗21[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）篩選試驗部分凝血活酶22APTT延長見于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原

嚴(yán)重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑)

APTT縮短見于高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）232.血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++篩選試驗24PT延長:遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：PT延長2－3倍，（INR:口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態(tài)25PT和APTT不正常的解讀流程PT和APTT的延長是否人為因素？病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗如何解釋？26確定PT和APTT延長除外人為因素高脂血癥黃疸紅細(xì)胞容積增高征或溶血的血漿標(biāo)本27藥物影響應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令）導(dǎo)致PT的延長,靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導(dǎo)管，標(biāo)本從中心靜脈或動脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長28系統(tǒng)性疾病應(yīng)該詳細(xì)臨床評價→確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時間的延長.（例如，肝臟疾病，結(jié)締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn)）系統(tǒng)性疾病解釋凝血時間的延長，評估是否需要進(jìn)行血漿混合試驗以確定有無凝血抑制物的存在。293031B相關(guān)診斷試驗簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待測全血溶液(溶血）＋

正?；|(zhì)血漿

（內(nèi)源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纖維蛋白原）

→測定基質(zhì)血漿凝固時間檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑32糾正試驗原理：

STGT延長的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)

（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。33STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

STGT延長+正常血清→不能糾正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏34C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：[原理]

凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低：

①DIC②纖溶亢進(jìn)；③嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥；

35C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期36（三）纖溶系統(tǒng)檢查371.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等382.血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)測定：原理：抗原—抗體反應(yīng)；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志陽性

DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性393.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物

原理：FM+FDP→SFMC，F(xiàn)M能被硫酸魚精蛋白沉析，呈凝膠狀態(tài)方法：血漿魚精蛋白副凝試驗3P臨床意義：1.血液內(nèi)含有凝血酶，進(jìn)而生產(chǎn)FM；2.含F(xiàn)DP，也是纖維蛋白溶解的標(biāo)志40止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑）

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板計數(shù)→血小板功能（或加BT檢查）血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗解讀412、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→

內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT-PT↑

→

外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏（病理性抗凝物，較少見）APTT↑PT↑

→共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT–PT-→XIII

因子缺乏STGT糾正試驗/凝血因子測定解讀423、廣泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纖溶亢進(jìn)所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P，（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標(biāo)也正常XIII因子?—尿素溶解試驗解讀434.廣泛出血：血小板↓,PT、APTT↑

纖溶亢進(jìn)（Fb↓FDP↑，D-D↑，）

DIC？解讀44ISTH的DIC診斷評分系統(tǒng)顯性DIC評分系統(tǒng)風(fēng)險評估：病人是否有已知與明顯DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾??？如果是：繼續(xù)如果沒有：不使用這種算法全面的凝血試驗PT,PLT,Fib,D-dimer或FDP檢測結(jié)果得分PLT>100*109=0;

<100*109=1;<50*109=2D-dimer或FDP無增加=0，中度增加=2，明顯增加=3PT延長

<3sec=0;>3<6sec=1;>6sec=2Fib>1g/L=0;<1g/L=1

計算得分5分為顯性DIC，每天重復(fù)評分

<5分為提示非顯性DIC：1-2天后重復(fù)評分國際血栓和止血協(xié)會TheIn