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文檔簡(jiǎn)介
危重患者凝血功能檢查和解讀1第一部分
正常的止血機(jī)制血管壁(vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsystem)抗凝血系統(tǒng)(anti-coagulationsystem)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)2血管壁3的都是血小板4凝血系統(tǒng)因子Ⅰ:纖維蛋白原,fibrinogen,2.0-4.0g/L,Ⅱ:凝血酶原,prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ:組織因子,tissuefactor,TF,腦,肺,胎盤,血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。Ⅴ:易變因子,labile/proaccelerin,5-10mg/L
Ⅶ:穩(wěn)定因子,stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ:抗血友病球蛋白,hemophiliaA0.1mg/LⅨ:血漿凝血激酶,hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ:stuartpower因子,6-8mg/L(VitK)Ⅺ:血漿凝血活酶激酶,plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)(內(nèi)源),4-6mg/LⅫ:接觸因子,Hageman因子,2.9mg/L
ⅩⅢ:纖維蛋白穩(wěn)定因子,fibrinstabilizingfactor25mg/L凝血系統(tǒng)512個(gè)凝血因子I-XIII(FVI=Va)高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)
除(Ca++)外,均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。II、VII、IX、X
合成依賴于Vitk,稱Vitk依賴因子
凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)6內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa
Ca2+PF3凝血酶原(Ⅱ)凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體(Ia)交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學(xué)說蛋白為中心3、凝血系統(tǒng)3、凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)7解釋VIII因子和V因子是放大器,在VIII因子幫助下Ⅸ因子激活Ⅹ因子的速度增加一百萬倍;在V因子幫助下,Ⅹ因子激活Ⅱ因子速度可以提高30萬倍。如果凝血因子缺乏,整個(gè)凝血通路就會(huì)產(chǎn)生障礙,病人就容易出血,最常見的是VIII因子缺乏。活化后的血小板可在膜上表達(dá)凝血反應(yīng)需要的磷脂——血小板因子3(plateletfactor—3,PF3),8損傷(血管內(nèi)皮)纖維蛋白血栓血小板膠原暴露粘附━聚集━釋放血小板血栓釋放組織因子內(nèi)凝途徑外凝途徑血管收縮血流緩慢體液神經(jīng)因素反射血管期血小板期凝血期止血凝血機(jī)理演示9
抗凝血機(jī)制1、細(xì)胞抗凝機(jī)制:巨噬,單核細(xì)胞吞
噬凝血過程中物質(zhì)2、抗凝系統(tǒng):AT-Ⅲ抗凝血酶,血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C/蛋白S系統(tǒng)肝素輔助因子Ⅱ組織因子途徑抑制物抗凝血系統(tǒng)10纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體,復(fù)合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP
纖維蛋白溶解系統(tǒng)11原發(fā)性纖溶亢進(jìn):凝血瀑布沒有形成,無凝血酶生成,纖溶酶活性↑,導(dǎo)致纖溶亢進(jìn),纖維蛋白原被降解;FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn):繼發(fā)于凝血酶生成后,有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成,而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑纖維蛋白溶解系統(tǒng)12第二部分
止、凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查13止、凝血障礙出血性疾病
的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷14血管壁和血小板監(jiān)測(cè)血管壁監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)出血時(shí)間(BleedingTime,BT)血小板的監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量,血小板相關(guān)的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測(cè)血塊退縮,血小板黏附及聚集15一、血小板計(jì)數(shù)(pltcount)
[正常值](100-300)×109/L[臨床意義]
血小板減少:
①血小板生成障礙:再障、急性白血病等;②血小板破壞或消耗增加:ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常:脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反應(yīng)性):急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多:骨髓增生性疾病:慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多等。血小板計(jì)數(shù)16ICU血小板減少的原因常見的原因:膿毒血癥,出血,藥物誘導(dǎo)的血小板減少少見的原因:肝素誘導(dǎo)性血小板減少,輸血后紫癜,化療后紫癜,血栓性血小板減少性紫癜,免疫性紫癜,骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計(jì)數(shù)17ICU血小板功能障礙尿毒癥(血小板的黏附性明顯降低,花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平升高)肝臟疾病(血小板數(shù)量及功能障礙)藥物誘導(dǎo)性紊亂等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙血小板功能18藥物引起血小板功能紊亂低分子右旋糖酐,羥乙基淀粉,麻醉藥,放射造影劑,維生素E,魚油ω-3脂肪酸的提供,NSAIDS,抗血小板的制劑血小板功能19二、凝血/抗凝血功能檢查A篩選試驗(yàn)
B相關(guān)診斷試驗(yàn)C血漿纖維蛋白原測(cè)定20ⅫaⅪa外凝途經(jīng)ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白(Ⅰ)(Ⅰa)
凝血酶原(Ⅱ)Ⅸa,ⅧCa2+,PF3Ⅹa,ⅤCa2+,PF3凝血酶(Ⅱa)PT內(nèi)凝途徑APTT篩選試驗(yàn)21[原理與方法]
XII因子活化劑+Ca+++
磷脂(代替PF3)啟動(dòng)血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時(shí)間(normal:32-43s,>正常對(duì)照10s為延長(zhǎng)。)血漿XII因子活化劑Ca+++
磷脂(代替PF3)1.活化的部分凝血活酶時(shí)間(ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT)篩選試驗(yàn)部分凝血活酶22APTT延長(zhǎng)見于:內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ
):血友病A、B,因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷:如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原
嚴(yán)重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)-使APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍。(肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,內(nèi)凝和共同途徑)
APTT縮短見于高凝狀態(tài)(腦血栓、心梗、DIC高凝期)232.血漿凝血酶原時(shí)間
(ProthrombinTime;PT)
[原理與方法]
血漿+Ca+++TF→
血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對(duì)照,超過對(duì)照3s為延長(zhǎng)血漿TF(兔腦粉)Ca++篩選試驗(yàn)24PT延長(zhǎng):遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病纖溶亢進(jìn)(如DIC后期)循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加,如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測(cè)指標(biāo):PT延長(zhǎng)2-3倍,(INR:口服抗凝:2-3)PT縮短:高凝狀態(tài)25PT和APTT不正常的解讀流程PT和APTT的延長(zhǎng)是否人為因素?病人是否接受抗凝劑(維生素K的拮抗劑,肝素,或直接血栓抑制物)?是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長(zhǎng)?應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗(yàn)如何解釋?26確定PT和APTT延長(zhǎng)除外人為因素高脂血癥黃疸紅細(xì)胞容積增高征或溶血的血漿標(biāo)本27藥物影響應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法令)導(dǎo)致PT的延長(zhǎng),靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管,標(biāo)本從中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長(zhǎng)28系統(tǒng)性疾病應(yīng)該詳細(xì)臨床評(píng)價(jià)→確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時(shí)間的延長(zhǎng).(例如,肝臟疾病,結(jié)締組織疾病,或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn))系統(tǒng)性疾病解釋凝血時(shí)間的延長(zhǎng),評(píng)估是否需要進(jìn)行血漿混合試驗(yàn)以確定有無凝血抑制物的存在。293031B相關(guān)診斷試驗(yàn)簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)STGT原理(SimpleThromboplastinGenerationTest)
待測(cè)全血溶液(溶血)+
正?;|(zhì)血漿
(內(nèi)源性凝血活酶)
(含凝血酶原和纖維蛋白原)
→測(cè)定基質(zhì)血漿凝固時(shí)間檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。(X因子以上的凝血因子)PT-APTT↑32糾正試驗(yàn)原理:
STGT延長(zhǎng)的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿(提供FVIII、XI、XII)
(缺IX)正常血清(提供FIX、XI、XII)(缺VIII)正常血漿(提供FVIII、IX、XI、XII)觀察凝血活酶生成是否糾正,以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。33STGT延長(zhǎng)+Baso4吸附血漿→不能糾正:IX因子缺乏血友病B
STGT延長(zhǎng)+正常血清→不能糾正:VIII因子缺乏血友病A
STGT延長(zhǎng)+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT:XI缺乏34C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測(cè)定:[原理]
凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低:
①DIC②纖溶亢進(jìn);③嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥;
35C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測(cè)定:增高:①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病,急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時(shí)相反應(yīng)蛋白)、惡性腫瘤等②生理性:部分正常老人,妊娠晚期36(三)纖溶系統(tǒng)檢查371.血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物
Fibrin(ogen)DegradationProducts,FDP原理、方法:“抗原—抗體”反應(yīng)(乳膠凝集法)臨床意義:FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等382.血漿D—二聚體(D-Dimer,D-D)測(cè)定:原理:抗原—抗體反應(yīng);方法:乳膠凝集法意義:交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志陽性
DIC(繼發(fā)性纖溶亢進(jìn))血栓形成原發(fā)性纖溶:陰性393.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物
原理:FM+FDP→SFMC,F(xiàn)M能被硫酸魚精蛋白沉析,呈凝膠狀態(tài)方法:血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)3P臨床意義:1.血液內(nèi)含有凝血酶,進(jìn)而生產(chǎn)FM;2.含F(xiàn)DP,也是纖維蛋白溶解的標(biāo)志40止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血(出血點(diǎn)瘀斑)
一期止血缺陷(血小板、血管)?
血小板計(jì)數(shù)→血小板功能(或加BT檢查)血管因素:直觀,毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)解讀412、血小板正常/大面積瘀斑,皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫凝血功能(二期止血缺陷)?APTT↑PT-
→
內(nèi)凝途徑因子缺陷:血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子(獲得性血友?。〢PTT-PT↑
→
外凝途徑因子缺陷:遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏(病理性抗凝物,較少見)APTT↑PT↑
→共同途徑因子缺乏(FX,V,II,I);DIC,肝病抗凝劑治療(病理性抗凝物,較少見)。APTT–PT-→XIII
因子缺乏STGT糾正試驗(yàn)/凝血因子測(cè)定解讀423、廣泛出血:血小板、血管壁、PT、APTT正常纖溶亢進(jìn)所致出血?
TT,
Fb
FDP,D-D,3P,(原發(fā)纖溶少見,繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常)若纖溶指標(biāo)也正常XIII因子?—尿素溶解試驗(yàn)解讀434.廣泛出血:血小板↓,PT、APTT↑
纖溶亢進(jìn)(Fb↓FDP↑,D-D↑,)
DIC?解讀44ISTH的DIC診斷評(píng)分系統(tǒng)顯性DIC評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:病人是否有已知與明顯DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病?如果是:繼續(xù)如果沒有:不使用這種算法全面的凝血試驗(yàn)PT,PLT,Fib,D-dimer或FDP檢測(cè)結(jié)果得分PLT>100*109=0;
<100*109=1;<50*109=2D-dimer或FDP無增加=0,中度增加=2,明顯增加=3PT延長(zhǎng)
<3sec=0;>3<6sec=1;>6sec=2Fib>1g/L=0;<1g/L=1
計(jì)算得分5分為顯性DIC,每天重復(fù)評(píng)分
<5分為提示非顯性DIC:1-2天后重復(fù)評(píng)分國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)TheIn
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