腸道造瘺口病人的護(hù)理進(jìn)展

1/1腸道造瘺口病人的護(hù)理進(jìn)展腸道造瘺口病人的護(hù)理進(jìn)展【關(guān)鍵詞】腸道造瘺口；腸道造瘺口管理；功能康復(fù)腸道造瘺口（俗稱人工肛門）術(shù)是外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，是在腸腫瘤、腸先天性畸形、炎癥、外傷或戰(zhàn)傷中具有無(wú)可替代的治療作用。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約10萬(wàn)以上病人需做永久性結(jié)腸造口〔1〕。

腸造口不僅使病人體形、自尊受損，給社會(huì)、家庭帶來(lái)壓力，同時(shí)也使病人承擔(dān)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腸造口病人是一個(gè)特殊的人群，因此，對(duì)腸造口病人的護(hù)理尤為重要。

現(xiàn)將腸造口病人的心理、生理及功能康復(fù)護(hù)理綜述如下。

1心理護(hù)理1.1術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前病人的心理問(wèn)題來(lái)源于兩方面，一方面是對(duì)疾病的恐懼感；另一方面是對(duì)身體外形改變的擔(dān)心。

因此，在術(shù)前病人常存在恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理〔2〕。

近年來(lái)，我國(guó)陸續(xù)開(kāi)展了造口治療師（ET）術(shù)前訪視工作。

ET在術(shù)前看望病人，根據(jù)病人個(gè)體差異，充分講解有關(guān)手術(shù)過(guò)程和造口護(hù)理知識(shí)，使其對(duì)即將進(jìn)行的治療有全面了解，評(píng)價(jià)病人對(duì)手術(shù)的態(tài)度，探討其對(duì)即將擁有造口的感受，使病人能保持良好的身心狀態(tài)，不帶任何疑慮地接受手術(shù)〔3〕。

此外，還開(kāi)展了造口訪問(wèn)者工作，即由一名已經(jīng)接受了腸造口手術(shù)的病人去看望另外一名即將接受造口手術(shù)的病人，目的是訪問(wèn)者與被訪問(wèn)者分享積極的經(jīng)歷，幫助病人在最短時(shí)間內(nèi)渡過(guò)感情危機(jī)期，使他們?cè)谏眢w、精神、心理方面恢復(fù)健康。

1.2術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后恢復(fù)期病人常存在不安情緒、抑郁、焦躁、自卑、依賴等心理問(wèn)題，特別是病人第一次見(jiàn)到自己的腸造口黏膜時(shí)通常會(huì)感到十分害怕。

汪建平等〔2〕將ROy適應(yīng)模式和Orem自我照顧學(xué)說(shuō)應(yīng)用予腸造口病人的護(hù)理程序評(píng)估病人，將心理咨詢技巧運(yùn)用于個(gè)性護(hù)理之中，選擇性地給予全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償或支持教育系統(tǒng)，不僅使護(hù)患雙方從過(guò)去的被動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，同時(shí)也使病人保持了心理平衡，以實(shí)現(xiàn)最大限度的自我護(hù)理。

2造口護(hù)理2.1術(shù)前造口定位國(guó)外許多學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論急診或擇期腸造口術(shù)前均應(yīng)定位，而且應(yīng)針對(duì)手術(shù)情況、腹部肌肉和皮膚狀況作詳細(xì)評(píng)估后做出合適的定位〔5，6〕。

標(biāo)準(zhǔn)造口位置〔7〕（美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心）：

(1)造口位置應(yīng)使病人自己能看清楚和便于自我護(hù)理；（2）在左腹直肌臍旁處；（3）臍上適合坐輪椅式結(jié)腸造口病人；（4）應(yīng)利于佩戴造口器材，造口部位應(yīng)避開(kāi)瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤(rùn)區(qū)、腰帶處及骨骼隆起處；（5）病人應(yīng)在平臥位、站位、坐位、彎腰等姿勢(shì)下都看到造口部位。

在臨床上，擇期手術(shù)的造口位置一般比較確定，而對(duì)于急診手術(shù)、剖腹探查術(shù)等非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，造口位置則比較難確定。

可同時(shí)定2個(gè)或者2個(gè)以上的位置，手術(shù)者視術(shù)中情況進(jìn)行選擇。

術(shù)前造口評(píng)估及定位能夠改善造口術(shù)后病人的生活質(zhì)量。

2.2腸造口的常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防①造口腸管壞死是嚴(yán)重的早期并發(fā)癥,常發(fā)生在術(shù)后24～48h，是由于損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈、提出腸管時(shí)牽拉張力過(guò)大,扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足,或者因造口孔太小或縫合過(guò)緊,合并造口術(shù)后并發(fā)癥而影響腸壁血供。

預(yù)防：

術(shù)中注意保護(hù)腸壁血管，應(yīng)充分考慮造口腸段的血供，腹壁切口不宜過(guò)小，及時(shí)處理急性造口脫垂等。

②造口出血通常發(fā)生在術(shù)后48h，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

常因使用造口袋不當(dāng)，清洗造口時(shí)摩擦造成滲血，可用軟布清洗造口，使用柔軟造口袋后出血自行消失，嚴(yán)重的出血宜拆去出血部位的縫線結(jié)扎止血。

③造口狹窄腸造口狹窄主要是腹壁孔太小，或是未切除部分筋膜,或是游離結(jié)腸不夠而回縮，預(yù)防：

主張腸造口時(shí)將腸壁全層與皮膚Ⅰ期縫合；防止傷口感染后形成瘢痕；手術(shù)后1周開(kāi)始以指擴(kuò)張?jiān)炜凇?/p>

④造口內(nèi)疝因腹壁切口過(guò)大，腸壁與腹壁的間隙太大，腹壁薄弱腹壓增大所致。

預(yù)防：

手術(shù)應(yīng)嚴(yán)密縫合腸壁與腹壁的間隙，防止手術(shù)后腸脹氣和感染。

⑤造口周圍皮炎由于初期糞便稀薄,肛門袋膠圈與造口腸管基底包繞的凡士林油紗布接觸疏松，糞液長(zhǎng)期接觸周圍皮膚導(dǎo)致紅斑與糜爛，甚至對(duì)造口袋過(guò)敏，預(yù)防：

造口位置應(yīng)選擇非皮膚皺褶處，加強(qiáng)皮膚護(hù)理,及時(shí)更換造口袋。

2.3腸造口周圍皮膚的觀察和處理腸造口護(hù)理包括腸末端和周圍皮膚護(hù)理，腸黏膜再生能力強(qiáng)，分泌物多，只要避免擦傷一般無(wú)明顯改變。

正常腸黏膜是鮮紅色，布滿毛細(xì)血管，若呈淡紅色或紫黑色，可用消毒針頭刺偵口腸管基底部，如無(wú)鮮血滲出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；當(dāng)腸黏膜為淡紅色發(fā)亮?xí)r則說(shuō)明黏膜水腫，可用50%硫酸鎂溶液或甘油濕敷。

對(duì)于感染造成的皮炎，應(yīng)選用敏感抗生素；排泄物污染引起的皮炎，除了保持造口清潔，及時(shí)更換造口袋外，還可以適當(dāng)選用保護(hù)皮膚的藥物，如氧化鋅軟膏等；造口袋摩擦和黏膠刺激所致皮炎，應(yīng)選用對(duì)皮膚無(wú)刺激、無(wú)不良反應(yīng)、適合個(gè)人的造口產(chǎn)品和皮膚保護(hù)膜。

在術(shù)后應(yīng)選擇生理鹽水作為造口清洗液〔8〕。

2.4造口袋的選擇及應(yīng)用自1935年美國(guó)研制出第一個(gè)造口袋以來(lái)，造口器材料已經(jīng)得到了迅速的改進(jìn)與發(fā)展。

目前使用的造口袋按照材料不同可分為橡膠造口袋和一次性塑料造口袋；按照使用特點(diǎn)可分為黏貼式與腰帶式，黏貼式又分為一件式與兩件式。

在造口袋的選擇上，提倡因人而異，選擇適合個(gè)人的造口袋。

一次性造口袋雖然省去了清洗的煩惱，但反復(fù)黏貼易引起濕疹；兩件式造口袋分底板與儲(chǔ)糞袋兩部分，底板凸面塑料與儲(chǔ)糞袋凹面塑料環(huán)相吻合，既不漏氣，又容易更換，還可重復(fù)使用。

2.5排便護(hù)理自然排便法是指腸造口的自然排糞便法（人工肛袋法）。

此法最常用，簡(jiǎn)單，易掌握，將造口袋直接貼在腹部造口皮膚上收集糞便，儲(chǔ)糞袋1/31/2滿時(shí)更換。

自然排便法適用各類造口者，不需節(jié)制飲食，但存在糞便無(wú)節(jié)制，需要人工肛門袋、異味大、易造成皮膚損傷等缺點(diǎn)。

結(jié)腸灌洗是指用39～41℃溫水或溫鹽水灌腸，使腸道在短時(shí)間內(nèi)較徹底地排便。

此方法適用于全身情況良好且無(wú)造口并發(fā)癥的永久性腸造口病人，其優(yōu)點(diǎn)是控制排便、減少異味、減少刺激。

研究表明，進(jìn)行結(jié)腸灌洗不僅使排便得到控制，不隨意排氣次數(shù)下降20%，控制了皮炎的發(fā)生，而且能明顯地減輕病人的心理負(fù)擔(dān)〔9〕。

另外，近年來(lái)造口栓也廣受歡迎，造口栓塞入造口內(nèi)遇水膨脹，從而阻止大便流出，而氣體可通過(guò)造口栓上的碳過(guò)濾嘴去除臭味排出，其外形薄、隱藏性好，提高了病人的社交活動(dòng)質(zhì)量。

2.6飲食護(hù)理如有造口處感染應(yīng)控制豆類、韭菜、蒜類、奶酪、雞蛋等食物，綠豆、菠菜、咖喱、未熟的水果、啤酒很容易導(dǎo)致腹瀉，使用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜均有助于控制糞臭。

芹菜、紅薯等富含纖維的食品易引起造口堵塞，不宜多食。

養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，少吃零食。

進(jìn)食時(shí)少說(shuō)話，不宜過(guò)快，減少過(guò)多空氣進(jìn)入胃內(nèi)。

在化療前一周適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，選擇高蛋白、高維生素、易消化飲食。

2.7擴(kuò)張腸造口為防造口瘢痕攣縮，造口狹窄，影響排便，術(shù)后必須定時(shí)擴(kuò)張?jiān)炜凇?/p>

徐洪蓮〔4〕認(rèn)為，結(jié)腸造口術(shù)后7～10d切口愈合良好即可擴(kuò)張?jiān)炜凇?/p>

由醫(yī)生、護(hù)士、家屬或病人戴上干凈的乳膠手套或指套，涂上石蠟油，將手指輕輕插入造口2～3cm，停留2～3min，當(dāng)手指插入困難時(shí)不能強(qiáng)行插入，可從小指、無(wú)名指、中指循序漸進(jìn)，指套如有少量血跡是狹窄被打開(kāi)的表現(xiàn)，不必緊張。

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每日擴(kuò)張?jiān)炜?次或2次，3個(gè)月后改每周擴(kuò)張?jiān)炜?次。

3康復(fù)護(hù)理3.1日常生活健康教育①衣著：

穿著寬松柔軟的衣服，避免過(guò)緊衣物或腰帶對(duì)造口的壓迫。

②飲食：

腸造口不是一種疾病，只是排便方式的改變，因此，不必限制飲食。

③工作：

在身體狀況恢復(fù)的情況下，腸造口者可重返工作崗位，但要避免重體力勞動(dòng)，以免形成造口旁疝或造口脫垂等。

④運(yùn)動(dòng)：

平時(shí)可適當(dāng)參加體育鍛煉，如散步、打太極拳等，但避免劇烈的運(yùn)動(dòng)。

⑤社交活動(dòng)：

鼓勵(lì)造口者參與各種社交活動(dòng)。

3.2造口門診復(fù)診術(shù)后1年內(nèi)最易發(fā)生造口并發(fā)癥，近年來(lái)由ET開(kāi)設(shè)的造口門診對(duì)造口病人進(jìn)行復(fù)診，對(duì)預(yù)防和治療造口并發(fā)癥起了十分重要的作用。

ET利用醫(yī)學(xué)知識(shí)和護(hù)理手段，為已出院的腸造口病人提供與造口相關(guān)的治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)以及預(yù)防保健知識(shí)，實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)。

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