心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后的綜合管理中若干問(wèn)題的思考2024年版

——心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后的綜合管理中若干問(wèn)題的思考2024年版心臟驟停（cardiacarrest,CA）是臨床常見的急癥，盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)取得了巨大進(jìn)步，但CA患者的存活率仍然低于10%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)，接受心肺復(fù)蘇的院外心臟停搏患者中有29.7%能夠恢復(fù)自主循環(huán)，但出院存活率僅為8.8%。CA后最初恢復(fù)自主循環(huán)（returnofspontaneouscirculation,ROSC）的患者，由于全身長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致大腦和心臟功能障礙，而出現(xiàn)心臟驟停后綜合征（post-cardiacarrestsyndrome,PCAS）。PCAS是一種多因素綜合征，包括缺氧性腦損傷、CA后心肌功能障礙、全身性缺血再灌注反應(yīng)以及原發(fā)病持續(xù)性誘發(fā)病理改變。PCAS的病理生理包括缺血再灌注損傷、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、凝血級(jí)聯(lián)激活、血管調(diào)節(jié)紊亂等。CA復(fù)蘇后的高病死率是由PCAS造成的。為了提高存活率和改善神經(jīng)功能預(yù)后，有必要針對(duì)病理生理過(guò)程的所有要素制定并采用系統(tǒng)治療方案。目前針對(duì)PCAS潛在治療方案的研究包括改善內(nèi)皮功能障礙、減輕炎癥反應(yīng)、改善缺血再灌注、減少氧化應(yīng)激（如清除有害活性氧、改善線粒體功能障礙。PCAS的發(fā)病率和病死率嚴(yán)重影響ROSC患者的存活率，因此，CA患者心肺復(fù)蘇后的綜合管理至關(guān)重要，并影響預(yù)后。這個(gè)過(guò)程包括神經(jīng)系統(tǒng)管理、心血管系統(tǒng)管理、氣道管理和呼吸支持、感染控制、消化系統(tǒng)管理、血液系統(tǒng)管理、內(nèi)分泌系統(tǒng)管理、免疫系統(tǒng)管理、體液管理、團(tuán)隊(duì)護(hù)理和復(fù)蘇中心建設(shè)等多個(gè)方面。全面而積極地對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)、治療和支持，可以提高患者的存活率和康復(fù)質(zhì)量。本文將重點(diǎn)介紹神經(jīng)系統(tǒng)管理、心血管系統(tǒng)管理、氣道管理和呼吸支持、復(fù)蘇后團(tuán)隊(duì)護(hù)理和復(fù)蘇中心的建設(shè)。1神經(jīng)系統(tǒng)管理1.1即時(shí)超聲在心肺腦復(fù)蘇中的應(yīng)用改良RANKIN量表（modifiedrankinscale,mRS）是用來(lái)衡量神經(jīng)功能恢復(fù)狀況的量表。①0分為完全無(wú)癥狀；②1分為有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成日?；顒?dòng)；③2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但個(gè)人生活能自理；④3分為中度殘疾，需要部分幫助，但能獨(dú)立行走；⑤4分為中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助；⑥5分為重度殘疾，臥床、尿便失禁，日常生活完全依賴他人。對(duì)于神經(jīng)功能預(yù)后要采用多模態(tài)評(píng)估策略，即根據(jù)體格檢查（包括腦干反射、運(yùn)動(dòng)反射等）、Glasgow評(píng)分、神經(jīng)電生理、影像學(xué)以及生物標(biāo)志物等進(jìn)行綜合評(píng)估。(1)體格檢查這一方法簡(jiǎn)便、易操作，用于判斷的指標(biāo)包括腦干反射（角膜反射消失，瞳孔對(duì)光反射消失），運(yùn)動(dòng)反射（對(duì)疼痛刺激無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或者出現(xiàn)異常伸肌運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）。(2)Glasgow評(píng)分臨床上經(jīng)常使用Glasgow評(píng)分（glasgowcomascale,GCS）來(lái)評(píng)價(jià)危重癥患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，最低3分，最高15分，15分提示意識(shí)清楚，≤8分提示昏迷狀態(tài)，分值越低，意識(shí)障礙程度越重。GCS從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，但以上3方面容易受到其他因素的影響，尤其是CA后綜合征患者需要?dú)夤懿骞?、顏面部水腫、鎮(zhèn)靜肌松藥的應(yīng)用、目標(biāo)溫度管理等。（3）生物標(biāo)志物神經(jīng)烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE）由凋亡的神經(jīng)元細(xì)胞釋放，心肺復(fù)蘇后神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧損傷甚至凋亡，NSE釋放至血液循環(huán)，它是臨床上最常用、研究證據(jù)最多的生物標(biāo)志物。而低溫可以影響NSE的釋放曲線，因此，低溫患者應(yīng)用NSE評(píng)估神經(jīng)功能可能會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性，提示應(yīng)用既往的界值評(píng)估低溫患者的神經(jīng)預(yù)后并不可靠。S-100β蛋白是另外一種常用的生物標(biāo)志物，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生和釋放，其他腦外組織如脂肪和肌肉組織也可分泌。但是不同研究顯示預(yù)測(cè)不良預(yù)后的界值不同。因此，與NSE一樣，目前尚無(wú)統(tǒng)一界值。（4）神經(jīng)電生理腦電圖無(wú)創(chuàng)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)，是臨床上評(píng)估昏迷患者神經(jīng)功能狀況常用的手段。對(duì)于心肺復(fù)蘇后仍然昏迷的患者，推薦腦電圖作為標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)功能評(píng)估方法。某些特定腦電圖表現(xiàn)形式，包括較少的背景活動(dòng)、持續(xù)的癲癇波、爆發(fā)抑制以及低電壓均提示預(yù)后不良。（5）腦部影像學(xué)常規(guī)的影像學(xué)檢查包括頭顱CT和MRI，其對(duì)于發(fā)現(xiàn)短暫性缺血缺氧性腦損傷病理改變的敏感度較低，因?yàn)樵谶@種情況下，神經(jīng)元損傷不涉及結(jié)構(gòu)改變。但先進(jìn)的MRI序列，如表觀擴(kuò)散系數(shù)、擴(kuò)散張量成像和靜息態(tài)功能MRI可用于預(yù)后評(píng)估。1.2目標(biāo)溫度管理（TargetedTemperatureManagement,TTM）TTM可降低代謝率，是最早被證實(shí)具有腦保護(hù)效能的治療措施，可顯著改善神經(jīng)功能預(yù)后。傳統(tǒng)的低溫誘導(dǎo)技術(shù)包括：體表低溫技術(shù)(冰袋、降溫毯、冰帽等)、血管內(nèi)低溫技術(shù)、體外循環(huán)誘導(dǎo)低溫等。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)在指南中建議將目標(biāo)溫度保持在32~36℃之間的恒定值至少24h。法國(guó)的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，與37℃相比，目標(biāo)溫度控制為33℃時(shí)，患者第90天具有更良好的神經(jīng)預(yù)后。國(guó)外TTM已成為CA患者常規(guī)治療手段，但國(guó)內(nèi)TTM的實(shí)施存在各種障礙，限制了其臨床應(yīng)用，且應(yīng)用尚不規(guī)范。2016年急診醫(yī)學(xué)專家就此制定了《心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專家共識(shí)》，共識(shí)推薦CA患者如果經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后仍昏迷，均應(yīng)盡早進(jìn)行TTM。TTM沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，嚴(yán)重的感染以及感染性休克、難以控制的出血、頑固性休克均是相對(duì)禁忌證。TTM開始越早越好；但對(duì)于院外CA患者經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)后，不推薦常規(guī)即刻輸冷鹽水低溫治療。核心溫度應(yīng)控制在32~36℃之間一個(gè)恒定的目標(biāo)溫度，持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少24h。復(fù)溫速度應(yīng)控制在每小時(shí)0.25~0.5℃，復(fù)溫后也應(yīng)該把核心體溫控制在37.5℃以下，至少維持到復(fù)蘇后72h。1.3腦保護(hù)藥物目前絕大多數(shù)CA后腦保護(hù)的藥物處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。一氧化氮、氙氣、氬氣、促紅細(xì)胞生成素、硫胺素、腺苷、糖皮質(zhì)激素、還原型谷胱甘肽、亞甲藍(lán)等已經(jīng)被證實(shí)可改善神經(jīng)功能預(yù)后，結(jié)論有待進(jìn)一步人群驗(yàn)證。1.4神經(jīng)系統(tǒng)的綜合管理（1）多模態(tài)神經(jīng)功能檢測(cè)多模態(tài)監(jiān)測(cè)（multimodalmonitoring,MMM）技術(shù)可應(yīng)用的手段包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler,TCD）腦血流監(jiān)測(cè)、連續(xù)、定量腦電圖（electroencephalography,EEG）監(jiān)測(cè)、近紅外光譜（nearinfraredspectroscopy,NIRS）腦氧監(jiān)測(cè)、腦微透析監(jiān)測(cè)等。通過(guò)系統(tǒng)性評(píng)估腦生理狀態(tài)/病理功能改變，進(jìn)一步整合多模態(tài)監(jiān)測(cè)信息，開發(fā)下一代信息學(xué)工具以識(shí)別復(fù)雜的生理事件和決策支持工具，實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的個(gè)體化管理。但對(duì)繼發(fā)性腦損傷的評(píng)估價(jià)值仍然需要前瞻性多中心隊(duì)列研究驗(yàn)證。需要開發(fā)更多的能夠指導(dǎo)臨床決策的半定量或定量指標(biāo)，并開展隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)這些監(jiān)測(cè)模型敏感度、特異度進(jìn)行驗(yàn)證。（2）降低腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦水腫、顱內(nèi)高壓是缺氧/缺血性腦損傷的常見并發(fā)癥，與不良預(yù)后相關(guān)。甘露醇和高滲鹽水是臨床上常用的治療藥物。對(duì)于有腦水腫影像學(xué)表現(xiàn)和顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)的患者，需密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，積極降低腦水腫和顱內(nèi)壓治療。（3）維持腦灌注腦組織對(duì)氧和血流的需求極高，CA患者ROSC后，因缺血再灌注損傷，微循環(huán)障礙，腦血管自身調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。因此，需維持較高的平均動(dòng)脈壓，保證有效的腦灌注，從而獲得更好的神經(jīng)功能預(yù)后。（4）控制血糖院外心臟驟停（out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA）后高血糖很常見。持續(xù)輸注胰島素是治療高血糖最佳辦法，一般情況下，腦損傷患者不推薦使用含葡萄糖溶液，但在治療低血糖的情況下需要使用，大多數(shù)危重患者目標(biāo)血糖范圍7.8~10.0mmol/L。2心血管系統(tǒng)管理2.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理（1）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于ROSC的CA患者，所有患者都應(yīng)接受連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定程度和對(duì)應(yīng)用的正性肌力藥和血管活性藥的需求來(lái)考慮是否需要更高級(jí)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，高級(jí)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括：超聲心動(dòng)圖、心排出量（無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)）。對(duì)所有CA患者都應(yīng)做超聲心動(dòng)圖，以評(píng)估復(fù)蘇后的心肌功能狀態(tài)；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的CA患者需要反復(fù)評(píng)估超聲心動(dòng)圖，還應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)。連續(xù)性心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心功能、肺水、容量及容量反應(yīng)性、周圍血管阻力等指標(biāo)，目前在危重癥領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越多，臨床試驗(yàn)顯示，PiCCO在評(píng)估早期液體復(fù)蘇治療中的臨床準(zhǔn)確性較好，能更好地進(jìn)行液體管理和指導(dǎo)合理使用血管活性藥物,有利于改善預(yù)后。微循環(huán)監(jiān)測(cè)可床旁直接觀察和分析復(fù)蘇后微循環(huán)變化。有條件的機(jī)構(gòu)可以開展腦灌注壓監(jiān)測(cè)，以實(shí)時(shí)指導(dǎo)合適的血壓目標(biāo)值。目前可以使用評(píng)估人CA后腦灌注的三種無(wú)創(chuàng)技術(shù)：經(jīng)顱多普勒（TCD）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記磁共振成像（ASL-MRI）或氙氣CT（XenonCT）。此外，可用的有創(chuàng)侵入性方法是植入式腦血流監(jiān)測(cè)儀（如熱擴(kuò)散流量計(jì)）。由于侵入性操作創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)從有創(chuàng)逐漸向著微創(chuàng)以及無(wú)創(chuàng)發(fā)展，已經(jīng)有越來(lái)越多的微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床。阻抗心動(dòng)圖（impedancecardiography,ICG）和電子心力測(cè)量法（electricalcardiometrv,EC）均是無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，測(cè)量心輸出量、全身血管阻力，胸腔液體含量以及心肌收縮力指數(shù)等參數(shù)。臨床上ICG抗干擾能力弱，EC可以用于心血管疾病患者和危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，但在CA患者的臨床應(yīng)用方面尚無(wú)研究，其應(yīng)用的安全性、準(zhǔn)確性沒(méi)有證據(jù)支持。目前，有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方式仍是"金標(biāo)準(zhǔn)"。（2）血流動(dòng)力學(xué)管理國(guó)內(nèi)外指南推薦，復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)管理目標(biāo)為動(dòng)脈收縮壓不低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure,MAP）不小于65mmHg。最佳MAP應(yīng)保證大腦灌注，而又不會(huì)使受損的心肌處于后負(fù)荷過(guò)量的狀態(tài)，患者有足夠尿量[>0.5mL/(kg·h)]及血乳酸水平正?；蛳陆?，表明機(jī)體存在良好的組織灌注，來(lái)間接反映最佳目標(biāo)MAP?，F(xiàn)有的研究并沒(méi)有高度確定的證據(jù)來(lái)推薦具體的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，所以對(duì)于復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行考慮，實(shí)現(xiàn)臨床的個(gè)體化治療。（3）液體復(fù)蘇和藥物治療低血壓（MAP<65mmHg或收縮壓<90mmHg）的首選干預(yù)措施是充分補(bǔ)液。擴(kuò)容需要使用等滲晶體液，并且需要床旁評(píng)估容量水平。大多數(shù)研究認(rèn)為，中心靜脈壓控制在8~12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）為宜。在充分液體復(fù)蘇后仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，可以使用血管收縮劑，通常使用的血管收縮劑包括多巴胺、去甲腎上腺素以及腎上腺素。但多巴胺可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，會(huì)增加心源性休克（cardiogenicshock,CS）患者的病死率。腎上腺素較去甲腎上腺素的強(qiáng)心作用更強(qiáng)，但可加重乳酸酸中毒。去甲腎上腺素是為CA后患者低血壓的一線血管收縮劑，很少出現(xiàn)相關(guān)的心動(dòng)過(guò)速、心律失?；驈?fù)發(fā)性休克。強(qiáng)心藥物包括多巴酚丁胺、米力農(nóng)和左西孟旦。多巴酚丁胺和米力農(nóng)均可導(dǎo)致血管擴(kuò)張而突發(fā)低血壓，而多巴酚丁胺可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。米力農(nóng)和左西孟旦這兩種藥物仍需要大規(guī)模的研究來(lái)評(píng)估其潛在的臨床價(jià)值，多巴酚丁胺仍是復(fù)蘇后心肌功能障礙首選藥物。盡管正性肌力藥和血管活性藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有改善作用，目前沒(méi)有證據(jù)表明其對(duì)CA后預(yù)后的優(yōu)越性。中藥制劑方面，可以使用參附注射液、參麥注射液，聯(lián)合血必凈。參附能減輕缺血再灌注造成的組織損傷，恢復(fù)細(xì)胞功能，對(duì)CA有一定保護(hù)作用。血必凈可以抑制炎癥介質(zhì)釋放，改善微循環(huán)，增加血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。此外，還需積極處理影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。2.2冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)于OHCA患者，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是導(dǎo)致CA的重要病因，ACS事件的發(fā)生率高達(dá)59%~71%，而急性心肌梗死是心源性猝死最常見的病因之一。對(duì)于發(fā)生急性心肌梗死的CA患者，如果不能盡早開通冠脈，ROSC后很容易出現(xiàn)復(fù)蘇后心功能障礙和各種惡性心律失常，甚至出現(xiàn)CS。所有ROSC的CA患者均需盡早進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以評(píng)估是否存在ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）。所以，只要懷疑是心臟原因?qū)е碌捏E停，且心電圖顯示存在ST段抬高的CA患者應(yīng)ROSC后立即行急診冠脈造影，根據(jù)相應(yīng)指征行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）。對(duì)于心電圖顯示無(wú)ST段抬高，但可疑心源性病因并存在以下情況，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定、心肌存在持續(xù)嚴(yán)重?fù)p傷或持續(xù)缺血的CA患者，ROSC后行急診冠脈造影。對(duì)于OHCA后ROCS的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)ST段抬高的患者，不建議行急診冠脈造影，而應(yīng)采取延遲或選擇性造影策略。將冠脈造影推遲數(shù)小時(shí)或數(shù)天可為ICU的初步處理贏得時(shí)間，從而能夠盡早開始復(fù)蘇后護(hù)理（血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化、保護(hù)性通氣、TTM）和預(yù)后判斷。2.3機(jī)械循環(huán)支持如果液體復(fù)蘇、血管活性藥物和正性肌力藥物治療效果不佳，無(wú)法糾正持續(xù)性心源性休克，可考慮使用機(jī)械循環(huán)輔助(mechanicalcirculatorysupport,MCS)裝置。目前，常用的MCS有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）、左心室輔助設(shè)備（leftventricularassistdevice,LVAD）TandemHeart、磁懸浮人工心臟和心臟軸流泵Impella。需要注意的是，Impella可用于心律失?；颊?，但不能耐受CA或心室顫動(dòng)患者。目前臨床應(yīng)用的裝置主要為IABP和ECMO。ECMO技術(shù)可應(yīng)用于持續(xù)性心肺復(fù)蘇、心力衰竭或不能充分氧合的患者。對(duì)于特定患者，如ROSC后出現(xiàn)難治性心源性休克的患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ACS患者，以及在接受最佳治療后仍反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的患者，考慮使用左心室輔助裝置或動(dòng)靜脈體外膜肺氧合，且建議盡早開始ECMO輔助治療。機(jī)械循環(huán)支持選擇的方法最終取決于患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，設(shè)備預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)影響，設(shè)備安裝的難易程度及速度，潛在的并發(fā)癥和禁忌證以及最終的支持目標(biāo)。侵入性的機(jī)械輔助循環(huán)期間，感染是最常見的并發(fā)癥，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)做好院內(nèi)感染防控工作。如今，心臟保護(hù)性休克療法這一概念已被提出，即在臨時(shí)MCS設(shè)備的保護(hù)下，通過(guò)使用機(jī)械裝置及早啟動(dòng)心臟支持，盡量減少肌力藥物的使用，同時(shí)引入已知的心臟保護(hù)藥物，如β受體阻滯劑和ACE-I以及"抗灌注損傷"藥物。避免過(guò)量使用正性肌力藥物而造成心肌損傷。對(duì)于惡性心律失常事件發(fā)生導(dǎo)致的CA，建議幸存者對(duì)危及生命的心律失常進(jìn)行治療，可植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。3氣道管理和呼吸支持3.1氣道管理在CA患者實(shí)現(xiàn)ROSC后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行氣管管理和呼吸支持，首先評(píng)估氣道是否開放并維持氣道通暢。曾有短暫CA并立即恢復(fù)正常大腦功能并正常呼吸的患者可能不需要建立人工氣道，但如果其動(dòng)脈血氧飽和度低于94%，則應(yīng)通過(guò)面罩給予氧氣。ROSC后尚未恢復(fù)自護(hù)呼吸或仍處于昏迷狀態(tài)的患者，或具有其他鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣臨床指征的患者，如果在心肺復(fù)蘇期間尚未建立高級(jí)氣道，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。對(duì)于需要藥物輔助的氣管插管，目前沒(méi)有關(guān)于特定藥物組合的建議，可以使用小劑量鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥和速效神經(jīng)肌肉阻斷藥?；杳曰颊逺OSC后進(jìn)行氣管插管有助于復(fù)蘇后護(hù)理，包括控制通氣和氧合、保護(hù)肺部免受胃內(nèi)容物吸入、控制抽搐和TTM。3.2呼吸氧合支持呼吸支持的基本目標(biāo)是維持適當(dāng)?shù)难鹾虾屯?。心肺?fù)蘇后治療中SpO2維持94%~98%，PaCO2維持在正常的生理范圍（35~45mmHg）即可，避免出現(xiàn)低氧血癥和高氧血癥。ROSC后，先給予患者100%吸入氧濃度，直到能夠可靠地測(cè)量SpO2或PaO2，然后根據(jù)血氧情況調(diào)整吸入氧濃度，逐步滴定直至可維持SpO2≥94%或PaO2在75~100mmHg范圍。避免長(zhǎng)時(shí)間吸入100%的氧濃度，會(huì)導(dǎo)致極度高氧血癥，高氧會(huì)加重缺血再灌注損傷。如果患者存在外周循環(huán)不佳導(dǎo)致SpO2的測(cè)量誤差，應(yīng)參考血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)節(jié)吸氧濃度。對(duì)于ROSC術(shù)后需要機(jī)械通氣的患者，大多數(shù)患者控制氧合需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣至少24~72h，應(yīng)通過(guò)調(diào)整吸入氧分?jǐn)?shù)來(lái)調(diào)節(jié)吸入氧量。復(fù)蘇后，對(duì)機(jī)械通氣患者要進(jìn)行持續(xù)性動(dòng)脈血?dú)夂秃魵饽┒趸挤謮海╡nd-tidalcarbondioxide,ETCO2）監(jiān)測(cè)，調(diào)整通氣量以達(dá)到正常的PaCO2?？刂茩C(jī)械通氣患者PaCO2的主要方法是通過(guò)改變通氣頻率和潮氣量來(lái)調(diào)整分鐘通氣量。一般來(lái)說(shuō)，限制潮氣量和使用肺保護(hù)性通氣策略是治療的標(biāo)準(zhǔn)（潮氣量6~8mL/kg理想體重，呼氣末正壓4~8cmH2O），尤其是對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者。4團(tuán)隊(duì)護(hù)理ROSC后患者存在全身的多系統(tǒng)方面的損傷，包括心肺腦、腎臟、胃腸道、凝血系統(tǒng)等的損傷。CA后機(jī)體經(jīng)歷的一系列病理改變，即PCAS。對(duì)于CA后患者，需要施以全面、結(jié)構(gòu)化、多學(xué)科的護(hù)理系統(tǒng)來(lái)改善預(yù)后。應(yīng)對(duì)PCAS患者多臟器功能進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，包括心肌損傷、心功能、腎功能、呼吸功能、凝血與內(nèi)環(huán)境、消化道與胰腺、內(nèi)分泌與代謝、炎癥反應(yīng)等。常規(guī)實(shí)施現(xiàn)有的CA后方案和醫(yī)囑有助于保持一致和最佳護(hù)理，以減輕CA后綜合征的不利影響?；贑A后ROSC患者的全身多系統(tǒng)的損傷，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理，團(tuán)隊(duì)組成包括急診醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、ICU、康復(fù)科等核心部門，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、藥劑師、康復(fù)治療師、護(hù)理員等多個(gè)職業(yè)。"七分護(hù)理，三分醫(yī)療"凸顯了護(hù)理在整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐中的重要角色。5復(fù)蘇中心的建設(shè)近幾十年來(lái)，盡管心肺復(fù)蘇技術(shù)不斷進(jìn)步，但CA患者（尤其是OHCA患者）預(yù)后仍然不容樂(lè)觀，且在不同國(guó)家或國(guó)家不同地區(qū)之間存在很大差異。CA患者的綜合救治水平是造成預(yù)后差異的主要原因之一。CA治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與、及時(shí)有效、綜合專業(yè)的集束化治療策略。在這種背景下，心臟驟停中心（cardiacarrestcenter,CAC）的概念應(yīng)運(yùn)而生，建設(shè)CAC最主要的目的在于提高CA患者的生存率，改善神經(jīng)結(jié)局。指南提出，對(duì)于非創(chuàng)傷的OHCA成年患者，ROSC后盡快入住專業(yè)的CA中心進(jìn)行綜合的復(fù)蘇后