結核性腦膜炎的診斷

結核性腦膜炎的診斷結核性腦膜炎(Tuberculousmeningitis，TBM)是結核桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，腦實質(zhì)及腦血管亦常受累。TBM約占活動性結核病的l％，是最常見的肺外結核病。約有30％的TBM患者雖經(jīng)抗結核治療但仍死亡，早期診斷與及時治療是改善預后的主要因素。定義常見癥狀發(fā)熱(60％一95％)厭食與體重減輕(60％一80％)頭痛(50％一80％)嘔吐(30％一60％)畏光(5％一10％)常見體征頸抵抗(40％一80％)神志改變(30％一60％)顱神經(jīng)損害(30％一50％)精神異常(10％一30％)偏癱(10％一20％)截癱(5％一10％)癲癇(成人5％，兒童50％)臨床表現(xiàn)臨床腦膜炎證據(jù)(1)確診(Definite)：CSF中發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌。(2)可能(Probable)：滿足下列3條中的1條或以上：①CSF以外發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌；②x線發(fā)現(xiàn)活動性肺結核；③其他肺外結核的臨床證據(jù)。(3)可疑(Possible)：滿足下列7條中的4條或以上：①有結核病史；②CSF中以淋巴細胞為主；③病史超過5d；④CSF與血漿葡萄糖比值低于0.5；⑤神志改變；⑥CSF黃色外觀；⑦有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。診斷標準——2004年Thwaites標準結核性腦膜炎——2009年評分診斷標準臨床評分腦脊液評分影像學評分其他部位結核證據(jù)臨床診斷標準結核性腦膜炎——2009年診斷標準臨床評分（最高分6分）癥狀持續(xù)5天4結核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，咳嗽>2周2過去1年肺結核接觸史或PPD試驗陽性或r-干擾素試驗陽性（<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損1顱神經(jīng)麻痹1意識障礙1腦脊液評分（最高分4分）外觀清亮1細胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細胞>50%1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結核性腦膜炎——2009年診斷標準影像學評分（最高分6分）腦積水1腦膜強化2結核瘤2腦梗死1增強前顱底高信號2其他部位結核證據(jù)（最高分4分）胸片示活動性肺結核：肺結核征（2分），粟粒性肺結核（4分）2/4CT/MRI/超聲發(fā)現(xiàn)CNS外的結核灶2痰、淋巴結、胃液、尿液、血培養(yǎng)抗酸桿菌染色陽性或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經(jīng)系統(tǒng)外結核桿菌核酸檢測陽性4結核性腦膜炎——2009年診斷標準臨床診斷標準（具備以下1項或多項）頭痛易激惹嘔吐發(fā)熱頸強直抽搐局灶性神經(jīng)功能缺損意識障礙或倦怠結核性腦膜炎——2009年診斷標準確診很可能可能無結核性腦膜炎符合A或B臨床標準+同時具備以下臨床標準+同時具備以下已有其他疾病診斷成立，無確診的TBM或令人信服的二元疾病征象A：臨床標準+以下1項或多項CSF中找到抗酸桿菌；腦脊液培養(yǎng)陽性；腦脊液核酸檢測陽性評分≥10分（無腦影像學支持）評分≥12分（有腦影像學支持）腦脊液或影像學評分至少2分排除其他腦膜炎評分6-9分（無腦影像學支持）評分6-11分（有腦影像學支持）排除其他腦膜炎未行腰穿檢查或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的TBMB：腦或脊髓發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結核病理改變，同時有臨床征象和腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結核性腦膜炎——2009年診斷標準患者男，63歲，主因“嘔吐、多睡6天，頭暈、右肢無力1天”入院。既往體健。查體：嗜睡，語利，眼動充分，左側鼻唇溝淺，伸舌居中，頸軟，四肢肌力V級，右巴氏征（+），感覺對稱，共濟穩(wěn)準。病歷外院頭CT示右顳混雜密度影，同側腦室受壓。頭MRI示右額顳島及右基底節(jié)區(qū)異常信號。請神經(jīng)外科會診，考慮顱內(nèi)占位可能性大，建議進一步增強MRI及MRS檢查。強化脫水治療。增強頭MRI示顱內(nèi)及頸髓多發(fā)散在結節(jié)樣強化信號，建議PET-CT檢查除外腫瘤性病變可能，炎性肉芽腫性病變亦不除外，建議腦脊液檢查。轉移瘤？炎性病變？MRS示右側病灶區(qū)較對側正常區(qū)Cho明顯升高，NAA明顯減低，Cho/NAA明顯增高；不除外腫瘤性病變，炎性肉芽腫不除外，建議結合PET-CT及腦脊液檢查。腰穿檢查：壓力15mmHg腦脊液常規(guī)：無色透明，WBC54X106/L，單核38/54，多核16/54，潘氏定性++；腦脊液生化：Glu3.62mmol/L，Cl113mmol/L，Pro4.08g/L，ADA0.45U/L腦脊液免疫：IgG646mg/L，IgM20.2mg/L，IgA