WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則21

WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則/WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則癌痛患者常伴有軀體癥狀，如疲勞、失眠、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、焦慮恐懼、抑郁、孤獨(dú)等。這些導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)癌癥患者由于疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、社交、生活樂(lè)趣等七方面的干擾隨疼痛程度的增加而加重。WHO提出的癌痛三階梯止痛雖在全球廣泛推廣，且已證實(shí)了其安全性、有效性、簡(jiǎn)單性與可行性，但至今仍未能普與到使癌癥患者全部受益。因此，2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)進(jìn)一步呼吁“消除疼痛是基本人權(quán)”（Painreliefisabasichumanright）。因此正確貫徹三階梯止痛治療已成為醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急。一、疼痛治療的目的持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；將疼痛與治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降至最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。二、藥物治療癌痛的基本原則規(guī)范化疼痛處理1.明確診斷、疼痛原因、性質(zhì)、部位、影響因素。2.評(píng)估疼痛強(qiáng)度，讓病人和家屬參與評(píng)估。3.權(quán)衡治療手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考慮到藥物的價(jià)格和給藥技術(shù)的可行性。4.盡可能長(zhǎng)時(shí)間地采用非介入治療。按階梯給藥、聯(lián)合給藥，絕對(duì)不用安慰劑。5.根據(jù)藥品的作用時(shí)間，固定給藥間隔。PRN給藥僅為常規(guī)給藥的補(bǔ)充。6.根據(jù)患者的愛(ài)好和耐受性，個(gè)體化選擇藥物，個(gè)體化滴定藥物劑量。7.考慮藥物對(duì)疼痛、軀體癥狀、心理、社會(huì)、精神、文化因素的影響。配合使用輔助用藥。8.疼痛可發(fā)生在腫瘤的發(fā)生、治療或進(jìn)展各階段，故隨時(shí)要注意疼痛發(fā)生的機(jī)制和再評(píng)估。對(duì)治療的效果定期進(jìn)行評(píng)估以有效地調(diào)整藥物劑量。三、疼痛的評(píng)估（一）評(píng)估原則1.傾聽(tīng)與相信病人的主訴：醫(yī)生應(yīng)教會(huì)病人與家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法。2.仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查了解腫瘤的診治與發(fā)展過(guò)程，疼痛的性質(zhì)、程度，疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史與伴隨癥狀與體征。3.評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果與轉(zhuǎn)歸。（二）評(píng)估內(nèi)容1.目前疼痛問(wèn)題的詳細(xì)病史（1）疼痛的范圍（數(shù)目和位置）（2）每種疼痛的情況：①程度（0~10）；②局限性或放射性；③起因與隨時(shí)間變化情況；④時(shí)間模式（持續(xù)性、間歇性等）與性質(zhì)（灼痛等）；⑤疼痛加劇與緩解的因素；⑥伴隨的神經(jīng)、血管異常；⑦其他相關(guān)因素；⑧疼痛對(duì)病人生活的影響程度；⑨目前用藥情況（用藥時(shí)間表、藥效、副作用）；⑩以往用藥情況（用藥時(shí)間表、藥效、副作用）。2.了解疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（1）對(duì)生理方面的影響：功能、體力、運(yùn)動(dòng)、食欲、睡眠。（2）對(duì)心理方面的影響：生活樂(lè)趣、娛樂(lè)、焦慮、抑郁、苦惱、恐懼、精力的集中、自控能力。（3）對(duì)精神方面的影響：情緒、內(nèi)心痛苦、思想轉(zhuǎn)變、信仰改變。（4）對(duì)社會(huì)活動(dòng)、交往的影響：人際關(guān)系、情感、性功能。3.腫瘤病史（1）既往史。（2）現(xiàn)病史：日期、分期、侵犯部位。（3）抗腫瘤治療情況：時(shí)間、形式、劑量、藥毒性、對(duì)每種方案的反應(yīng)。（4）目前病情：穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、惡化。（5）患者的希望與目標(biāo)。4.醫(yī)療史：可能受疼痛治療的影響。（1）同時(shí)存在的其他疾病。（2）藥物與過(guò)敏史。（3）濫用藥物史。（4）其他癥狀：即厭食、疲勞、鎮(zhèn)靜或其他精神改變，惡心、嘔吐、吞咽困難，呼吸困難，便秘，泌尿與性功能情況，抑郁、口干、口服藥物的能力，是否留置中心靜脈導(dǎo)管。5.個(gè)人史與社會(huì)情況（1）背景：年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣、種族。（2）現(xiàn)狀：器官功能情況、護(hù)理人員的健康情況與護(hù)理水平、支持系統(tǒng)。6.體檢。7.對(duì)其他信息的復(fù)查（1）醫(yī)療記錄，影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。（2）了解病人病情的家庭成員、家庭醫(yī)生或護(hù)士的調(diào)研。8.鑒別診斷。9.對(duì)下一步診療的建議。10.再評(píng)估。（三）評(píng)估方法1.數(shù)字分級(jí)法（NRS）：數(shù)字分級(jí)法用0~10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。0無(wú)痛劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛1~3：輕度疼痛4~6：中度疼痛7~10：重度疼痛此方法在國(guó)際上較為通用。2.根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS法）0級(jí)：無(wú)疼痛。Ⅰ級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需服用止痛劑，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3.目測(cè)模擬法（VRS劃線法）目測(cè)模擬法劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。無(wú)痛劇痛由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度，如將劃線垂直既可向體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動(dòng)態(tài)的半定量的疼痛程度。四、癌痛的三階梯止痛臨床注意事項(xiàng)（一）三階梯止痛的含義根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不等的程度分別選擇第一、第二與第三階梯的不同止痛藥物。第一階梯用藥是阿司匹林為代表的非阿片類藥物。第二階梯用藥是以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬?。第三階梯用藥是以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。非阿片類藥物可增強(qiáng)阿片類藥物的效果，針對(duì)疼痛性質(zhì)不同各階梯均可加輔助用藥。（二）三階梯止痛治療之間的關(guān)系1.第一階梯：非阿片類藥物多指NSAID藥物，該類藥物為非處方藥且對(duì)輕度疼痛有肯定療效，并可增強(qiáng)第二階梯與第三階梯用藥的效果，延長(zhǎng)對(duì)阿片類劑量增加的需求，或減少其用量，從而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。但該類藥物有“天花板”效應(yīng)即“封頂效應(yīng)”，當(dāng)藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時(shí)再增加劑量也不會(huì)提高療效而只能增加不良反應(yīng)。因此當(dāng)使用一種NSAID藥物，疼痛得不到緩解時(shí)，不宜再換用其他NSAID類藥物（除非是因?yàn)楦弊饔枚鴵Q藥），而應(yīng)直接升到第二階梯用藥。2.第二階梯：第二階梯弱阿片類藥物處方方便，比嗎啡更易被患者接受。首次使用弱阿片類藥物加NSAID可產(chǎn)生良好的止痛效果，因而產(chǎn)生不少?gòu)?fù)方制劑。弱阿片類藥物的安全使用劑量往往被有封頂效應(yīng)的復(fù)合劑中其他NSAID藥物劑量所限。故當(dāng)疼痛不再能控制時(shí)應(yīng)選用第三階梯用藥或用單一阿片制劑。3.第三階梯：強(qiáng)效阿片類藥物以嗎啡為代表，該類藥物種類多、可選劑型多，且無(wú)“天花板”效應(yīng)。只要能正確選擇藥物，正確時(shí)間給藥，正確地滴定劑量，合理地選擇輔助用藥，預(yù)防與治療不良反應(yīng)，將使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。五、止痛藥物的臨床應(yīng)用（一）非甾體類抗炎藥（NSAID類藥物為常用的非阿片類藥物）1.作用機(jī)制：此類藥物種類多，化學(xué)結(jié)構(gòu)各異，但均通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（cyclo-oxygenase,COX）阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，也作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但不刺激阿片類受體。近年發(fā)現(xiàn)COX可分為COX-1（結(jié)構(gòu)酶或稱固有酶）和COX-2（誘導(dǎo)酶）兩種同工酶。COX-1作用于全身各處包括胃、小腸、腎、血小板。而COX-2為炎癥或疼痛部位所誘導(dǎo)，僅在腎與腦中有少量分布。2.藥物特點(diǎn)與其不良反應(yīng)：該藥對(duì)輕度疼痛尤其對(duì)骨與軟組織疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物作用。無(wú)耐藥性與依賴性，但有劑量極限性（天花板效應(yīng)），COX-1抑制劑還表現(xiàn)如下不良反應(yīng)（COX-2抑制劑在治療劑量下無(wú)明顯不良反應(yīng)）。（1）血液系統(tǒng)：COX-1抑制劑抑制了前列腺素也同樣抑制了血栓素A2的生成，從而引起抗血小板聚集與使凝集的血小板解聚作用，臨床可致出血。阿司匹林類藥物比撲熱息痛的影響更大。（2）胃腸道反應(yīng)：前列腺素能抑制胃黏膜組胺、五肽胃泌素誘導(dǎo)的胃酸分泌。而前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍。另外水楊酸類可破壞胃黏膜，使粘膜下血管受損，導(dǎo)致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血。（3）對(duì)腎臟的影響：前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體造成急性腎衰。（4）肝功能的影響：長(zhǎng)期使用水楊酸類藥物可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變。（5）老年人體內(nèi)代謝非甾體類抗炎藥能力下降。消炎痛、撲熱息痛半衰期延長(zhǎng)，阿司匹林達(dá)峰值時(shí)間長(zhǎng)，曲線下面積增大，萘普生的血漿蛋白結(jié)合率下降，而致血藥濃度上升。藥物的不良反應(yīng)見(jiàn)第九章內(nèi)容。3.臨床常用NSAID類藥物（表3-1）表3-1常用NSAID類止痛藥藥品半衰期（h）常用級(jí)聯(lián)（mg/4~6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)最大劑量（mg/d）阿司匹林*2~3250~1000口服過(guò)敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛2~3500~1000口服肝腎毒性4000布洛芬2200~400口服胃腸道反應(yīng)、血小板減少1600消炎痛●2~325~50口服消化道反應(yīng)、頭痛、頭暈200直腸粒細(xì)胞、血小板減少、過(guò)敏100萘普生12~14250~500（bid）口服輕度胃腸反應(yīng)加合百服寧21~2片口服肝腎毒性8片意施丁●25~75/12h口服胃腸道反應(yīng)200萘丁美酮?241000/24h（睡前）口服與阿司匹林交叉過(guò)敏，輕度胃腸道反應(yīng)2000氯諾昔康?3~58mgbid~qid口服輕度胃腸反應(yīng)雙氯芬酸鈉（鉀）1~250mgtid口服胃腸反應(yīng)25mgqd~bid直腸頭暈、頭痛、過(guò)敏美洛昔康?207.5~15mg/d口服輕度胃腸反應(yīng)15塞來(lái)昔布?8~12200mg/24h口服輕度胃腸反應(yīng)400*代表藥?COX-2抑制劑抑制COX-2>COX-1●COX-1選擇性抑制較高（二）阿片類藥物1.作用機(jī)制：疼痛刺激使感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合將感覺(jué)傳入腦內(nèi)。阿片類藥物與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而防止痛覺(jué)傳入腦內(nèi)。2.阿片類藥物的分類（1）臨床分類：強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羥考酮。弱阿片類藥物如：可待因、二氫可待因、曲馬多等。（2）按對(duì)受體的作用分類激動(dòng)劑：與受體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用，如芬太尼、嗎啡、可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，但后三者不用于癌癥慢性疼痛。部分激動(dòng)劑：與受體結(jié)合后既表現(xiàn)激動(dòng)又表現(xiàn)拮抗嗎啡樣作用，如烯丙嗎啡、鎮(zhèn)痛新、丁丙諾啡、布托啡諾。臨床基本不用，因可導(dǎo)致戒斷癥狀。拮抗劑：與受體結(jié)合僅拮抗嗎啡樣作用，如納洛酮臨床用于治療嗎啡導(dǎo)致的呼吸抑制。3.阿片類藥物的臨床應(yīng)用（1）給藥途徑：無(wú)創(chuàng)為主，可以選擇口服、透皮貼劑等。也可臨時(shí)用皮下注射，必要時(shí)PCA給藥。（2）初始劑量滴定1）即釋嗎啡滴定方案：第一天固定量：鹽酸嗎啡5~10mgq4h，疼痛不緩解或很少緩解，于兩次用藥之間給予解救量鹽酸嗎啡2.5~5mgq4h，次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量。將總固定量分6次口服（即為q4h）。次日解救量為當(dāng)日總固定量的10%。依法逐日調(diào)整，直到疼痛消失或穩(wěn)定在2級(jí)以下即可繼續(xù)服用或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分兩次量改服控釋嗎啡。如疼痛仍有波動(dòng)繼續(xù)前法用即釋嗎啡滴定劑量。2）控釋嗎啡滴定方案：第一天，控釋嗎啡10~30mgq12h，次日疼痛若無(wú)緩解或很少緩解，則依首次總量的30%~50%逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到2級(jí)以下。3）芬太尼透皮貼（多瑞吉）：?嗎啡轉(zhuǎn)換成多瑞吉：滴定嗎啡達(dá)穩(wěn)定日劑量后，將其日劑量×1/2即為多瑞吉貼劑用量（即ug/hq72h）。?多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定：多瑞吉25ug/h用透皮貼劑，同時(shí)口服即釋嗎啡10mgq4h×2次。用多瑞吉若次日疼痛無(wú)緩解或很少緩解，仍以即釋嗎啡常規(guī)解救。72小時(shí)后計(jì)算嗎啡24小時(shí)內(nèi)總量，用該總量×1/2，加到首次多瑞吉用量上即得出第二貼應(yīng)用的劑量。弱阿片類藥物見(jiàn)表3-3，強(qiáng)阿片類藥物見(jiàn)表3-2.表3-2強(qiáng)阿片類藥物簡(jiǎn)表藥物半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時(shí)間（h）主要副作用鹽酸嗎啡2.55~30mg/q4h~q6h口服4~5便秘、嘔吐、惡心、嗜睡、排尿困難、呼吸抑制10mg/q4h~q6h肌注、皮下硫酸嗎啡控釋片10~30mgq12h口服8~12同上鹽酸嗎啡控釋片10~30mgq12h口服8~12同上芬太尼透皮貼劑25~75ug/h透皮給藥，貼劑72與嗎啡相似，但程度輕美沙酮7.5~4810~20mg/次口服8~12與嗎啡相似鹽酸羥考酮控釋片4.5~5.110mgq12h口服12與嗎啡相似表3-3弱阿片類止痛藥物簡(jiǎn)表藥物半衰期（h）常用劑量(mgq4h~q6h)作用持續(xù)時(shí)間（h）給藥途徑主要副作用可待因2.5~430起304口服肌注輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈氨酚待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg）1~2片口服輕度胃腸反應(yīng)、肝功異常氨酚待因Ⅱ號(hào)（撲熱息痛300mg+可待因15mg）1~2片口服輕度胃腸反應(yīng)、肝功異常*雙氫可待因3~430~604~5口服偶見(jiàn)惡心嘔吐、便秘、頭暈路蓋克（撲熱息痛500mg+雙氫可待因10mg）1~2片口服輕度胃腸反應(yīng)、肝功能異常強(qiáng)痛定30~60口服偶有惡心50~100肌注眩暈，困倦曲馬多50~1004~5口服頭暈，惡心，嘔吐，出汗，嗜睡，排尿困難50~100肌注少見(jiàn)皮疹，血壓下降泰勒寧（撲熱息痛500mg+羥考酮5mg）1片口服*亦可用于重度疼痛（3）阿片類藥物之間的劑量換算（見(jiàn)表3-4）表3-4阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1：1.2嗎啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）=1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h（透皮）芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量（4）戒斷癥狀的預(yù)防：戒斷癥狀多為醫(yī)源性。當(dāng)患者突然停用阿片類藥物或從口服嗎啡換用多瑞吉治療時(shí)，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉等癥狀稱戒斷癥狀。預(yù)防方法：如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%。兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。如從嗎啡換用多瑞吉治療，則需在使用多瑞吉時(shí)以嗎啡原用劑量同時(shí)使用6~12h，方可停用嗎啡。（5）阿片類藥物副作用的預(yù)防：見(jiàn)第九章。（6）阿片類藥物引起呼吸抑制的處理：納洛酮0.4mg溶于生理鹽水10ml中，每?jī)煞昼婌o脈推注0.5ml?；?qū)⒓{洛酮0.8mg加入生理鹽水250ml中靜脈點(diǎn)滴。一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，則減少或停用納洛酮，以防納洛酮對(duì)抗藥物止痛作用而致突發(fā)疼痛危象。（7）阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)1）出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量。2）應(yīng)用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)重視對(duì)藥物副作用的預(yù)防。3）疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。4）接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。5）控釋片不可碾碎應(yīng)用。6）應(yīng)用阿片類藥物治療時(shí)應(yīng)有疼痛強(qiáng)度與劑量滴定的記錄。（三）輔助用藥輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。另外它還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果。但該類藥物除皮質(zhì)醇類外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿輕易放棄。輔助用藥見(jiàn)表3-5.表3-5輔助用藥簡(jiǎn)表藥物常用劑量（mg）途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16~36/d靜注腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫，脈管阻塞性疼痛體重增加，胃潰瘍，高血壓，水腫，易感染，興奮，情緒不穩(wěn)定2~4/d口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛，放電樣痛，燒灼痛，化療藥外漏或外滲所致疼痛頭暈，困倦，視力模糊，復(fù)視，平衡障礙，脊髓抑制，肝損害，皮疹抗抑郁藥阿米替林25bid~qid可增至150~250/d口服增強(qiáng)阿片類藥效，改善心情口干，便秘，視物不清，排尿困難，心動(dòng)過(guò)速多慮平150~300/