pci術(shù)后的觀察和處理公開課件

PCI術(shù)后的觀察和處理RESUME作者：日期：目錄CONTENTSPCI術(shù)后并發(fā)癥的正確診斷及分類常見情況的處理胸痛低血壓心包填塞腹膜后血腫神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對比劑腎病(CIN)造影劑腎病的處理前臂張力性血腫TRI前臂骨筋膜室綜合征縱隔血腫RESUME01PCI術(shù)后并發(fā)癥的正確診斷及分類穿刺部位嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后出血并發(fā)癥的分類外周血管血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞與冠狀動(dòng)脈相關(guān)冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔、急性心肌梗塞其它腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、造影劑不良反應(yīng).臨床情況年齡：55女性糖尿病患者外周血管硬化者左心功能不全心肌梗塞病史既往CABG史腎功能減退或腎功能不全腦卒中抗凝、抗血小板藥物并發(fā)癥增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈閉塞病變冠狀動(dòng)脈彌漫、嚴(yán)重鈣化病變冠狀動(dòng)脈極度彎曲與操作相關(guān)的原因反復(fù)穿刺，穿刺部位過高，穿透動(dòng)脈后壁操作過程中動(dòng)作粗暴拔管時(shí)壓迫不當(dāng)或時(shí)間過短支架邊緣撕裂或夾層，擴(kuò)張不充分，位置不合適0102并發(fā)癥增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈急性閉塞嚴(yán)重的左心功能不全其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當(dāng)左主干病變對提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)供血血管病進(jìn)行介入治療時(shí)增加死亡的危險(xiǎn)因素癥狀：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗，腹痛，腰背疼痛，肢體麻木、疼痛、發(fā)涼及活動(dòng)情況體征：心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)、腹部體征檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、腎功能、超聲、胸片、CT其它：尿量觀察項(xiàng)目RESUME02常見情況的處理可以見于50%的PCI術(shù)后患者關(guān)鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再次心肌缺血胸痛1.冠脈血栓形成2.冠脈夾層3.分支血管損傷與閉塞4.遠(yuǎn)端血管栓塞No-reflow5.冠脈痙攣6.冠脈穿孔7.主動(dòng)脈夾層8.其它：精神因素，神經(jīng)肌肉疼痛原因胸痛1.詳細(xì)詢問胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀2.觀察血壓、心率3.心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白4.胸片,超聲心動(dòng)圖5.緊急再次CAG處理胸痛急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現(xiàn)胸痛并有心肌缺血的ECG證據(jù)心電圖：重要依據(jù)，術(shù)前，術(shù)后即刻，出現(xiàn)癥狀時(shí)，其變化有助于決定再次CAG和補(bǔ)充治療胸痛PCI術(shù)后出現(xiàn)缺血性ECG變化進(jìn)一步的介入治療，還是CABG或內(nèi)科治療需根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，心肌可能受累的范圍和治療成功的可能性等因素決定

1.低血容量入量不足尿量過多出血（穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其他臟器出血）

2.迷走反射

3.過敏反應(yīng)

4.心包填塞

5.冠脈急性閉塞

6.肺栓塞

原因嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快明確原因，迅速有效的治療，避免嚴(yán)重后果尋找原因：觀察癥狀、體征，查ECG、血常規(guī)、床旁超聲心動(dòng)圖、胸片、CT快速擴(kuò)容，必要時(shí)使用升壓藥物，針對病因處理處理低血壓心包填塞早期：發(fā)生在導(dǎo)管室晚期：發(fā)生在導(dǎo)管室外早期預(yù)后更差，死亡率更高臨床因素：高齡、女性患者病變因素：鈣化病變，迂曲病變，成角及分叉病變，CTO器械與操作因素：硬的親水導(dǎo)絲,切割球囊,直徑過大的球囊,或球囊破裂(特別是針孔樣破裂)應(yīng)用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械心包填塞臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后胸悶，氣短，與呼吸相關(guān)的胸痛、胸部不適、血壓下降，心率增快心電圖：正?；蚍翘禺愋許T-T改變心包填塞立即心臟超聲檢查，可以確診01立即擴(kuò)容，輸血02心包穿刺引流03停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科04心包填塞腹膜后血腫直接原因：股動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)偏上，穿透動(dòng)脈后壁易患因素：老年，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行腹膜后血腫發(fā)生率≤3%失血,低血容量,低血壓早期血色素下降不明顯腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴(yán)重呼吸困難腹膜后血腫如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即停止介入操作，局部造影明確出血部位及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，如高度懷疑，應(yīng)不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹膜后CT掃描＞80%的患者可以內(nèi)科保守治療外科手術(shù)修補(bǔ)穿刺前最好明確局部動(dòng)脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如懷疑異常，應(yīng)行影像學(xué)檢測（CT，超聲等）預(yù)防穿刺點(diǎn)避免偏上，避免穿透后壁股動(dòng)脈入徑，應(yīng)盡量避免應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，如應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲應(yīng)在透視下觀察其走行腹膜后血腫RESUME神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原因：

1.TIA2.腦梗塞

3.腦出血

4.對比劑腦病對比劑腎病(CIN)碘造影劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥。醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一對臨床預(yù)后不利，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了5.5倍作。增加醫(yī)療費(fèi)用介入大夫應(yīng)高度關(guān)注和重視定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般以較前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可診斷。臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標(biāo)對比劑腎病(CIN)多數(shù)CIN患者腎功能可恢復(fù),部分患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%~30%的患者將有長期的腎功能損害,另有10%需長期透析治療.Cr24~48非小時(shí)升高,峰值3~5天,7~10天后恢復(fù)到原水平.非少尿型急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)增加死亡率危險(xiǎn)分層主要危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)腎臟濾過功能是用于危險(xiǎn)分層最重要的指標(biāo)eGFR(估測腎小球?yàn)V過率）﹤60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件腎功能損害基礎(chǔ)腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測因子糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定貧血肝病累加危險(xiǎn)造影劑腎病的處理防治的關(guān)鍵避免發(fā)生或最大限度減少其危險(xiǎn)性術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素,可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前腎功能正常者,CIN的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?無需特別的預(yù)防處理對于存在危險(xiǎn)因素的患者,目前較為公認(rèn)的預(yù)防措施為:臨床表現(xiàn)1.選用非離子低滲透性造影劑.2.盡量減少造影劑用量推薦最大造影劑用量=5ml*體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)3.目前認(rèn)為水化治療是有較好預(yù)防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顧心功能.靜脈補(bǔ)液可用來預(yù)防高?；颊甙l(fā)生CIN.補(bǔ)液方法分別于造影前12小時(shí)及造影后12小時(shí)予0.9%氯化鈉注射液（1.0~1.5ml/Kg.h)前臂張力性血腫多TRI常見的并發(fā)癥，1%為自限性出血數(shù)小時(shí)乃至10多小時(shí)后局部腫脹縮小、消退1、2天后局部皮膚可見淤癍數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴(kuò)散、消失不需特殊處理較大的血腫多見于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療發(fā)生原因與橈動(dòng)脈路徑解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)操作過程中動(dòng)作粗暴抗凝、抗血小板藥物患者自身血管特點(diǎn)前臂張力性血腫臨床特點(diǎn)根據(jù)嚴(yán)重程度和預(yù)后的不同分為：前臂一般張力性血腫前臂骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)局部脹痛、壓痛前臂腫脹，張力增高皮膚淤斑手掌腫脹、麻木無手指運(yùn)動(dòng)及感覺障礙局部皮膚溫度增高處理原則彈力繃帶局部加壓包扎松緊適當(dāng)以血腫為中心，遠(yuǎn)、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點(diǎn)的止血繃帶保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度橈動(dòng)脈前向阻力，破損血管出血抬高患肢術(shù)后不用肝素－冠脈支架允許情況下，術(shù)后不用肝素對癥止痛治療抗?jié)B出、脫水、消腫脹的藥物RESUMETRI前臂骨筋膜室綜合征是指前臂骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群室內(nèi)有血管、神經(jīng)和肌腱通過骨筋膜室是封閉的腔室，沒有伸張余地發(fā)生原因橈動(dòng)脈損傷，局部出血外包扎過緊骨筋膜室容積減小血管、神經(jīng)組織水腫瀕臨缺血性肌攣縮---缺血早期缺血性肌攣縮-較短時(shí)間或者程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供，也可致爪形手壞疽----長時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢一般缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常一旦出現(xiàn)，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命完全缺血12～24小時(shí)后，則發(fā)生前臂和手的永久性功能障礙TRI前臂骨筋膜室綜合征活動(dòng)障礙：缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現(xiàn)為相應(yīng)的手指活動(dòng)受限，如拇指不能外展、對掌運(yùn)動(dòng)不能疼痛：這是最主要的癥狀。疼痛劇烈，進(jìn)行性加重感覺障礙：因神經(jīng)缺血，相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或消失被動(dòng)牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時(shí)出現(xiàn)劇痛，是早期診斷的重要依據(jù)前臂和手腫脹：腫脹明顯，張力大，皮膚發(fā)亮，有壓痛橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失骨筋膜室內(nèi)測壓壓力增高臨床特點(diǎn)處理方法勤觀