醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑書寫規(guī)范

第第頁醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑相像軍事指揮者的作戰(zhàn)令，是臨床醫(yī)生對各種疾病作斗爭的指令。能否戰(zhàn)勝疾病，醫(yī)囑至關緊要。怎樣開醫(yī)囑，各級醫(yī)院基本上有約莫統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑于病人住院時要執(zhí)行一段時期，為相對穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時醫(yī)囑顧名思意是指臨時處理的醫(yī)療措施，包含檢查和治療等等。長期醫(yī)囑第一項寫護理常規(guī)，如中醫(yī)內科護理常規(guī)、中醫(yī)兒科護理常規(guī)、昏迷護理常規(guī)等等；第二項寫護理分級，如一級護理、二級護理、三級護理、特別護理等；第三項寫飲食，如流質、半流質、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；第四項寫病重或病危，如系一般疾病則不寫；第五項寫各種特殊臥位，如半臥位、側臥位等；第六項寫特殊處理：如測血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；第七項寫常用口服藥，如維生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合劑10mltid等；第八項寫注射用藥，如盤尼西林80萬uimqid、5%GNS1000ml靜滴ivdripqd。“即刻”、“緩慢”一般簡寫成“st”、“緩”。臨時醫(yī)囑按處理時間次序寫第一項：三大常規(guī)（血、尿、大便）、第二項血生化常規(guī)，第三項若需進行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需趕忙靜注西地蘭0.4mg，則開第四項，準備第二天早晨空腹抽血測肝功、腎功則開第五項，準備第二天作胸腔穿刺則開第六項，總之，定時間次序依次書寫。醫(yī)囑書寫的程序與內容可看出一個臨床醫(yī)生處理疾病的技術水平，包含責任心是否強，知識面是否廣，診斷是否有計劃性，判別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時恰當，用藥是否合理等等。因此，開好醫(yī)囑是極其嚴格、認真、科學、細致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個醫(yī)院的技術水平與管理水平。怎樣開好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必需掌握的一項極其緊要的醫(yī)療手段。書寫醫(yī)囑的要求與規(guī)定：3．開寫醫(yī)囑，開頭不空格，應緊接日期線書寫，如某項醫(yī)囑一行不能寫完時，下一行應縮進一個字。4．一位醫(yī)師同時開數(shù)項醫(yī)囑時，在醫(yī)囑的第一格和最終一項醫(yī)囑的同一格內分別簽全名，注明時間，醫(yī)囑之間無空格。無處方權的醫(yī)師開醫(yī)囑后，應由上級醫(yī)師審查并簽全名于斜線上方，不準代簽。如李某某/王某某。9．醫(yī)囑不得任意涂改，某項醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個字上開始重疊書寫“作廢”或寫“DC”并有醫(yī)師簽名。10．醫(yī)囑應在每天上午下班前一小時開出，新入院、手術、急危患者除外。處方的規(guī)定與要求：5．劇毒藥品不得超出一日極量，限局毒藥不得超出二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權的醫(yī)師簽字后方生效，麻醉藥注射劑不超出一日量，成癮性藥物連用不得超出七天。6．無處方權的進修醫(yī)師（士）及實習醫(yī)師必需在有處方權醫(yī)師的引導下開處方，并簽字后方可生效。7．處方的內容不準涂改，必需修正者，應由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险?，應重新書寫。第三?jié)兒科一般護理常規(guī)1、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設簡單，適應患兒樂趣。依據(jù)病證性質調整病室溫濕度。2、依據(jù)病種、病情布置病室。護送患兒至指定床位休息。適時向較大患兒或陪護家長介紹病區(qū)環(huán)境及設施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關制度，請患兒及家長搭配。介紹主管醫(yī)師、護士。3、依據(jù)患兒情況向患兒或家長作有關的健康衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有確定了解，以極搭配。4、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以內酌情免測脈搏、呼吸、血壓）察看舌象、脈象，向家長詢問患兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患兒每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，若體溫37﹒5℃以上者，改為每日測4次；體溫39℃以上者，每1～4小時測體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。6、每周測體重1次，重?；純荷w征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。8、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標本送檢。9、危重患兒訂立護理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。10、常常巡察，及時了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時實施相應的護理措施。11、嚴密察看患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等更改，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應急處理，及時報告醫(yī)師，并樂觀搭配搶救。12、按醫(yī)囑予以飲食，掌握飲食宜忌，并引導患兒執(zhí)行。13、按醫(yī)囑準確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的