醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑書寫規(guī)范

第第頁醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑相像軍事指揮者的作戰(zhàn)令，是臨床醫(yī)生對(duì)各種疾病作斗爭(zhēng)的指令。能否戰(zhàn)勝疾病，醫(yī)囑至關(guān)緊要。怎樣開醫(yī)囑，各級(jí)醫(yī)院基本上有約莫統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。醫(yī)囑分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑于病人住院時(shí)要執(zhí)行一段時(shí)期，為相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時(shí)醫(yī)囑顧名思意是指臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包含檢查和治療等等。長(zhǎng)期醫(yī)囑第一項(xiàng)寫護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)兒科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等等；第二項(xiàng)寫護(hù)理分級(jí)，如一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、特別護(hù)理等；第三項(xiàng)寫飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；第四項(xiàng)寫病重或病危，如系一般疾病則不寫；第五項(xiàng)寫各種特殊臥位，如半臥位、側(cè)臥位等；第六項(xiàng)寫特殊處理：如測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；第七項(xiàng)寫常用口服藥，如維生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合劑10mltid等；第八項(xiàng)寫注射用藥，如盤尼西林80萬uimqid、5%GNS1000ml靜滴ivdripqd。“即刻”、“緩慢”一般簡(jiǎn)寫成“st”、“緩”。臨時(shí)醫(yī)囑按處理時(shí)間次序?qū)懙谝豁?xiàng)：三大常規(guī)（血、尿、大便）、第二項(xiàng)血生化常規(guī)，第三項(xiàng)若需進(jìn)行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需趕忙靜注西地蘭0.4mg，則開第四項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天早晨空腹抽血測(cè)肝功、腎功則開第五項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天作胸腔穿刺則開第六項(xiàng)，總之，定時(shí)間次序依次書寫。醫(yī)囑書寫的程序與內(nèi)容可看出一個(gè)臨床醫(yī)生處理疾病的技術(shù)水平，包含責(zé)任心是否強(qiáng)，知識(shí)面是否廣，診斷是否有計(jì)劃性，判別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時(shí)恰當(dāng)，用藥是否合理等等。因此，開好醫(yī)囑是極其嚴(yán)格、認(rèn)真、科學(xué)、細(xì)致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個(gè)醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平。怎樣開好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必需掌握的一項(xiàng)極其緊要的醫(yī)療手段。書寫醫(yī)囑的要求與規(guī)定：3．開寫醫(yī)囑，開頭不空格，應(yīng)緊接日期線書寫，如某項(xiàng)醫(yī)囑一行不能寫完時(shí)，下一行應(yīng)縮進(jìn)一個(gè)字。4．一位醫(yī)師同時(shí)開數(shù)項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的第一格和最終一項(xiàng)醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時(shí)間，醫(yī)囑之間無空格。無處方權(quán)的醫(yī)師開醫(yī)囑后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審查并簽全名于斜線上方，不準(zhǔn)代簽。如李某某/王某某。9．醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時(shí)，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字上開始重疊書寫“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。10．醫(yī)囑應(yīng)在每天上午下班前一小時(shí)開出，新入院、手術(shù)、急?；颊叱狻Ｌ幏降囊?guī)定與要求：5．劇毒藥品不得超出一日極量，限局毒藥不得超出二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽字后方生效，麻醉藥注射劑不超出一日量，成癮性藥物連用不得超出七天。6．無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師（士）及實(shí)習(xí)醫(yī)師必需在有處方權(quán)醫(yī)師的引導(dǎo)下開處方，并簽字后方可生效。7．處方的內(nèi)容不準(zhǔn)涂改，必需修正者，應(yīng)由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险撸瑧?yīng)重新書寫。第三節(jié)兒科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設(shè)簡(jiǎn)單，適應(yīng)患兒樂趣。依據(jù)病證性質(zhì)調(diào)整病室溫濕度。2、依據(jù)病種、病情布置病室。護(hù)送患兒至指定床位休息。適時(shí)向較大患兒或陪護(hù)家長(zhǎng)介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患兒及家長(zhǎng)搭配。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。3、依據(jù)患兒情況向患兒或家長(zhǎng)作有關(guān)的健康衛(wèi)生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有確定了解，以極搭配。4、即刻測(cè)量入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以內(nèi)酌情免測(cè)脈搏、呼吸、血壓）察看舌象、脈象，向家長(zhǎng)詢問患兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患兒每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，若體溫37﹒5℃以上者，改為每日測(cè)4次；體溫39℃以上者，每1～4小時(shí)測(cè)體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。6、每周測(cè)體重1次，重?；純荷w征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。8、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。9、危重患兒訂立護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。10、常常巡察，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。11、嚴(yán)密察看患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等更改，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并樂觀搭配搶救。12、按醫(yī)囑予以飲食，掌握飲食宜忌，并引導(dǎo)患兒執(zhí)行。13、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的