病歷自查整改措施與病歷質(zhì)控員工作記錄匯編

1/1病歷自查整改措施與病歷質(zhì)控員工作記錄匯編病歷自查整改措施與病歷質(zhì)控員工作記錄匯編病歷自查整改措施20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象。

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

(來自:.Zaidian)1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學習。

組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。

對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

篇二：

20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應(yīng)標識頁碼部分空項多。

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；3、主訴不規(guī)范，不精練；4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示；5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。

醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

整改措施：

1、要繼續(xù)組織學習有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。

各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。

進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。

要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

篇三：

病歷問題反饋及整改措施一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：

本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。

3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析：

病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。

輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。

書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。

2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析：

住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。

書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。

診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關(guān)。

2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。

2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。

3.修改醫(yī)囑未記錄分析。

4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。

病歷質(zhì)控員工作記錄病歷質(zhì)控員工作記錄本科室年度一、病歷質(zhì)控員職責：

協(xié)助組長負責全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《病歷質(zhì)控員工作記錄本》中，在科室質(zhì)控會上向組長進行匯報。

(來自:..)二、病歷質(zhì)控員工作內(nèi)容：

一、總體目標嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控標準，對運行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書嚴格落實核心制度，甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零。

二、分項目標（一）病歷書寫的時限性1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)（1）首次病程記錄在8小時內(nèi)完成；（2）主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成；（3）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己；（4）術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成；（5）死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；（6）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成；（7）手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間。

（l）對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄每天至少一次記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；（2）對病重患者至少2天記錄一次；（3）對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次；（4）對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次；（5）新病0人入院48小時、術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；（6）主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；（7）高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

（二）病歷書寫1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整。

2、各類醫(yī)師的簽字齊全；3、病人各種同意書的簽字；4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進行記載；