疑難危重病例討論記錄書寫要求及模版

疑難危重病例討論記錄書寫要求及模版1.疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。2.記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、記錄人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡介、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。3.疑難病例討論記錄另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。4.記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。

疑難危重病例討論記錄討論日期：202*年0*月1*日

討論地點(diǎn)：**衛(wèi)生院**科辦公室主持人：內(nèi)科主任***主治醫(yī)師

參加者：

主治醫(yī)師：***、***

住院醫(yī)師：***、***

護(hù)長：***護(hù)師患者姓名：曾**

性別：男

年齡：83歲

住院號：20****0670入院日期：202*年01月12日17時16分

入院診斷：1、肺部感染

2、急性心力衰竭3、心房顫動

討論記錄：主管醫(yī)師徐**住院醫(yī)師發(fā)言記錄：患者曾**，男，83歲，因咳嗽、咳痰、氣促10小時于202*-01-1217:16入院。患者家屬述于今早7時左右無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促，氣促以活動時明顯，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸痛，無胸悶,無頭痛等。未處理?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，呼我院急診接診，急診予“呋塞米注射液利尿”，擬“1、肺部感染；2、心力衰竭”收入我科住院治療。查體：T36.3℃，P113次/分，R25次/分，BP137/80mmHg；神清，精神差，半臥位。頸軟,氣管居中,兩側(cè)頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及中等量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率123次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞(WBC)11.49×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比80.24%↓、淋巴細(xì)胞比率6.02%↑。腎功能：肌酐174mmol/L，尿素氮13.59mmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白：hsCRP71.3mg/L。心肌三項I、血脂七項、肝功能十六項、免疫二項、血漿D-二聚體測定(D-Dimer)(各種免疫學(xué)方法)、甲胎蛋白測定(AFP)、血流變二十三項、甲狀腺功能測定五項、電解質(zhì)七項、肺炎支原體血清學(xué)試驗、肺炎衣原體抗體檢測、乙肝兩對半定量五項等未見明顯異常。心電圖示：異位心律，心房顫動，ST段改變。治療予克林霉素注射液抗感染，氨溴索注射液化痰，氨茶堿及地塞米松注射液平喘等對癥治療?，F(xiàn)病情復(fù)雜嚴(yán)重，就患者診斷、治療方案請各位醫(yī)師發(fā)表意見。

黃**住院醫(yī)師：患者入院以來診斷治療都是正確的，患者為83歲，老年患者，患者出現(xiàn)明顯咳嗽、咳痰、氣喘，活動時明顯加重，患者考慮1、肺部感染；2、心力衰竭，病情重。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做進(jìn)一步診療。

陳**住院醫(yī)師：我的意見是患者急性心力衰竭，考慮患者肺部感染后，心臟功能負(fù)荷加重，心臟血管收縮，引發(fā)急性心衰?；颊哂谢A(chǔ)疾病，不排除肺不張加重病情。

王**主治醫(yī)師：患者診斷基本明確，根據(jù)檢驗報告，患者存在感染，治療上應(yīng)積極抗感染、改善通氣、強(qiáng)心利尿、改善循環(huán)外，必須注意是否存在心律失常、心肌梗死等引起的呼吸困難，還應(yīng)該積極預(yù)防心腦血管意外。另外腎功能：肌酐174mmol/L，尿素氮13.59mmol/L。提示腎功能不全，需要進(jìn)一步查因。

**護(hù)長（護(hù)師）：患者是急性心衰，應(yīng)絕對臥床休息，護(hù)理上應(yīng)囑患者盡量少用力，進(jìn)食易消化食物，注意防寒保暖，定時翻身，防止窒息、褥瘡等的發(fā)生。

主持人內(nèi)科主任***主治醫(yī)師的總結(jié)意見：該病例有以下特點(diǎn)1、患者因“咳嗽、咳痰、氣促10小時”入院。2、查體：T36.3℃，P113次/分，R25次/分，BP137/80mmHg；神清，精神差，半臥位。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及中等量濕性啰音，心率123次/分，心律不整齊，心音強(qiáng)弱不等。雙下肢輕度浮腫。3、血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)11.49×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比80.24%、淋巴細(xì)胞比率6.02%。超敏C反應(yīng)蛋白：hsCRP71.3mg/L。白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白高，提示細(xì)菌感染，有使用抗生素指征。腎功能：肌酐174mmol/L，尿素氮13.59mmol/L。心電圖示：異位心律，心房顫動，ST段改變。根據(jù)以上特點(diǎn)診斷：1、肺部感染2、急性心力衰竭

3、心房纖顫明確。補(bǔ)充診斷：腎功能不全。患者應(yīng)與以下疾病鑒別:1、支氣管哮喘：多有支氣管哮喘發(fā)作病史，青年患者多見，雙肺可及大量哮鳴音，多咳白色泡沫粘液痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素呼吸困難可緩解。目前不考慮支氣管哮喘。2、急性呼吸窘迫綜合癥：臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難及窘迫、低氧血癥，體征雙肺可聞及明顯濕性啰音，胸部影像學(xué)檢查可見肺水腫。不支持該診斷。3、喘息性支氣管炎：多見于老年人，常有明顯上呼吸道感染史，咳嗽、咳痰，肺部啰音散在且以干性啰音為主。胸片可鑒別。繼續(xù)完善胸部CT、腹部B超等檢查。治療方面：1、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2、吸氧3、必要時可用嗎啡5～10mg靜脈緩注，4、快速利尿呋塞米20～40mg靜注，本藥可以利尿、擴(kuò)張靜脈，有利于肺水腫緩解。5、血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉：為動靜脈血管擴(kuò)張劑，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在120mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度。（2）硝酸甘油：為小靜脈血管擴(kuò)張劑，降低回心血量，使左室舒張末壓及肺血管壓降低。6、毛花甙丙：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時達(dá)高峰，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)征：①對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心力衰竭效果較好。如同時伴有心房顫動則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。②對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏性心臟病及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳，③肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。④肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁忌。⑤預(yù)激綜合征，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征禁用。對AMI，在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。7、氨茶堿：為有效解除支氣管痙攣藥物，還有正性肌力作用，外周血管擴(kuò)張作用，利尿作用。8、待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療?；颊咴趶?qiáng)心、利尿、擴(kuò)管的同時，要加強(qiáng)抗感染，控制肺部炎癥。腎功能：肌酐174mmol/L，尿素氮13.59mmol/L。提示腎功能不全，需要進(jìn)一步查因。考慮可能因為急性心力衰竭，患者血液再分配時，腎血流量首先減少，可出現(xiàn)少尿，長期慢性的腎血流量減少，可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高，并可能有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。我們治療這類病人時，