衛(wèi)生院服務(wù)基層行創(chuàng)建資料（3.2.2.7 病歷書寫規(guī)范管理）

衛(wèi)生院優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行創(chuàng)建資料（3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理）【C-1】有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量控制管理規(guī)定，醫(yī)師按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷?！局尾牧稀?/p>

1.**中心衛(wèi)生院病歷書寫基本規(guī)范制度。

2.**中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。3.部分門、急診病歷、住院病歷。【C-2】將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗位培訓(xùn)的基本內(nèi)容和醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容，醫(yī)師知曉率100％?！局尾牧稀?.202*年、202*年全院培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范?！綛-1】有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！局尾牧稀?/p>

1.**中心衛(wèi)生院院級病歷質(zhì)控人員。2.**中心衛(wèi)生院科級病歷質(zhì)控人員。3.**中心衛(wèi)生院202*年第一、二季度院級病歷質(zhì)控檢查記錄。4.**中心衛(wèi)生院202*年科級病歷質(zhì)控檢查記錄（以內(nèi)科、中醫(yī)科為例）?！綛-2】門、急診病歷書寫合格率達(dá)到98%以上、住院病歷書寫合格率達(dá)到95%以上、甲級病歷率達(dá)到90%以上；無丙級病歷?！局尾牧稀?/p>

1、住院病歷書寫。2、門診病歷書寫。3、門診日志書寫。4、處方書寫。5、申請單書寫。6、質(zhì)控檢查記錄。【A】有職能部門監(jiān)管記錄，對落實(shí)情況有評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。【支撐材料】

1、職能部門每月度監(jiān)管記錄（202*年11月）。2、職能部門每月對病歷檢查情況通報(bào)、整改措施與成效評價(jià)（202*年11月)。3、職能部門每月度監(jiān)管記錄（202*年3月）。4、職能部門每季度對病歷檢查情況通報(bào)、整改措施與成效評價(jià)（202*年3月）。附錄：202*年**月病歷檢查情況通報(bào)、整改措施與成效評價(jià)一、在架病歷檢查檢查方法：202*年**月30日職能部門對我院內(nèi)科、外科、全兒科在架電子病歷隨機(jī)抽查各15份（當(dāng)日中醫(yī)科、婦產(chǎn)科無住院病人），共45份。（一）病案書寫主要存在問題：1、病歷書寫方面：全兒科、外科各有1份病歷入院記錄未完成，內(nèi)科有1份拷貝病歷，內(nèi)、外、全?兒科有少數(shù)不按時(shí)書寫病程記錄。（二）檢查、治療、用藥問題：二、終末病歷檢查檢查方法：檢查全院11月份終末病歷110份，其中內(nèi)科25份，外科26份，全?兒科和中醫(yī)科各20份，婦產(chǎn)科19份，其中應(yīng)用抗菌藥物的病歷共有54份。其中甲級病歷100份，占總數(shù)的90.91％，乙級病歷10份，占9.09％，無丙級病歷。存在問題具體如下：共提出問題的病歷46份，占抽查病歷總數(shù)的41.9％，其中拷貝病歷9份，占抽查病歷總數(shù)的8.2％；不合理應(yīng)用抗菌藥物的病歷有1份，占使用抗菌藥物的病歷比例為1.85%。（一）共性問題1、病歷書寫：各科普遍存在入院記錄現(xiàn)病史的描述有缺陷，不嚴(yán)謹(jǐn)（要么與主訴不相符，要么與診斷不相符）；多科室病程記錄書寫無分析或缺少分析。內(nèi)科、外科及中醫(yī)科均存在拷貝病歷。（二）各科終末病歷存在問題：1、內(nèi)科病歷書寫：內(nèi)科拷貝病歷現(xiàn)象比較嚴(yán)重，共6份；診斷書寫缺陷（包括書寫不規(guī)范、不寫補(bǔ)充診斷）6份；現(xiàn)病史不符合3份；病程記錄無分析或缺少分析4份。相關(guān)醫(yī)療文書簽字：1份大額醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)開支知情同書簽字不齊全。診療方面：無指征用藥1份。二、整改措施與落實(shí)：1.各科室進(jìn)一步組織學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，進(jìn)行院級定期培訓(xùn)。

2.加強(qiáng)科室病歷質(zhì)控，督促醫(yī)師按時(shí)按質(zhì)完成病歷并及時(shí)上交。三、成效評價(jià)：將整改措施建立長效機(jī)