2019《系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學-四川大學》心律失常

心律失常華西醫(yī)院心內(nèi)科張恒愉Ph.D/A.Prof.概述心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項異常。心律失常的分類按發(fā)生原理分類：沖動發(fā)生異常傳導異常沖動發(fā)生與傳導聯(lián)合異常心律失常的分類按心律失常時心率的快慢分類：快速性心律失常緩慢性心律失常心律失常的分類近年來有些學者還提出按心律失常時循環(huán)障礙嚴重程度和預后，將心律失常分為致命性、潛在致命性和良性三類。與心律失常有關(guān)的心臟解剖和生理一、心臟起搏傳導系統(tǒng)

圖1房室傳導系統(tǒng)解剖示意

房室傳導系統(tǒng)解剖示意二、心肌的電生理特性自律性、興奮性、傳導性、

左：竇房結(jié)細胞（慢反應(yīng)細胞）的動作電位右：心室肌細胞（快反應(yīng)細胞）的動作電位各種臨床心律失常的可能發(fā)生原理

發(fā)生原理臨床心律失常折返房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速、經(jīng)旁道房室折返性心動過速

持續(xù)單形室速，束支折返性室速、房內(nèi)折返性心動過速異常自律性多源性房性心動過速

某些類型的房速和室速后除極觸發(fā)激動洋地黃毒性反應(yīng)所致房性、房室交接性與室性心動過速

加速的交接性和心室自主節(jié)律

某些類型的室速心律失常的診斷心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖。發(fā)作時體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對血流動力狀態(tài)的影響。頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。心律失常發(fā)作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。動態(tài)心電圖。心律失常的治療病因治療包括：糾正心臟病理改變；調(diào)整異常病理生理功能（如冠狀動脈狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力改變等）；去除導致心律失常發(fā)作的其它誘因（如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等）。心律失常的治療藥物治療：緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和（或）加速傳導的藥物。擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應(yīng)期的藥物。迷走神經(jīng)興奮劑（新斯的明、洋地黃制劑）擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)（甲氧明、苯福林）抗心律失常藥物抗心律失常藥物的分類類別亞類電生理效應(yīng)代表制劑新制劑傳導速度不應(yīng)期Ap時限Ⅰ(鈉通道阻滯劑)

Ⅰa↓↑大多↑奎尼丁、普魯卡因胺丙吡胺阿義馬林(ajmaline)吡美諾(pirmenol)安搏律定(aprindine)Ⅰb↓或↑↓↓利多卡因

苯妥英美西律(mexiletine)妥卡尼(tocainide)Ⅰc↓↑=恩卡尼(encainide)氟卡尼(flecainide)勞卡尼(lorcainide)普羅帕酮propafenone)乙嗎噻嗪(ethmozin)Ⅱ(β受體阻滯劑)

↓=↑普萘洛爾其他β阻滯劑Ⅲ(動作電位時限延長)

↓=↑↑胺碘酮索他洛爾(sotabl)Ⅳ鈣內(nèi)流阻滯劑↓↑

維拉帕米芐普地爾(bepridil)

地爾硫卓心律失常的治療非藥物治療包括：機械方法興奮迷走神經(jīng)心臟起搏器電復律，電除顫，電消融，射頻消融，冷凍或激光消融手術(shù)治療早搏過早搏動(prematurebeat）亦稱期前收縮、期外收縮，簡稱早搏。是一種提早的異位心搏。按起源部位可分為房性、房室交接性和室性等。其中以室性最多見，其次為房性。過早搏動是常見的異位心律。可發(fā)生在竇性或異位性心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。發(fā)病機理

異常自律性所致沖動形成異常折返現(xiàn)象——環(huán)行折返或局灶性微折返觸發(fā)激動診斷

（一）病史、癥狀（二）體檢發(fā)現(xiàn)：除原有基礎(chǔ)心臟病的陽性體征外，心臟聽診時可發(fā)現(xiàn)在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心跳，其后有一較長的間歇（代償間歇），提早出現(xiàn)的第一心音增強，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。（三）輔助檢查：心電圖心電圖表現(xiàn)

頻發(fā)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導

房室交接處性早搏

配對型室性早搏呈三聯(lián)律治療措施

無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β-受體阻滯劑。頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，給予相應(yīng)的病因和誘因治療。除病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，房性和房室交接處早搏大多選作用于心房和房室交接處的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ類藥，而室性早搏則多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。陣發(fā)性室上性心動過速

多見于無器質(zhì)性心臟病。心動過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。診斷

（一）病史、癥狀（二）體檢發(fā)現(xiàn)：發(fā)作時心率多在150-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正常或稍低。（三）輔助檢查：心電圖檢查可確診b（四）鑒別診斷：預激綜合征旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導阻滯時應(yīng)與室性心動過速相鑒別。治療措施

無血流動力學障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：（1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐（2）深吸氣后摒氣（Valsalva法）陣發(fā)性室性心動過速

絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，特別是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者，由于室速可導致嚴重的臨床后果，門診應(yīng)謹慎處理，一般應(yīng)收入院治療。診斷

（一）病史、癥狀（二）體檢發(fā)現(xiàn)：短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動力學障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。（三）輔助檢查：心電圖可明確診斷a（四）鑒別診斷：應(yīng)與預激綜合征旁道前傳或伴有束支傳導阻滯的室上速相鑒別。治療措施

急性發(fā)作的處理：室性心動過速能導致血流動力學紊亂，必須得到及時糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持，也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。存在明顯血流動力學障礙時首選同步直流電復律，同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補充血鉀。治療措施發(fā)作的預防：預防發(fā)作時可靜脈點滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg／d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原發(fā)病治療和補充血鉀對室性心動過速發(fā)作的預防有幫助。心房撲動、心房顫動

心內(nèi)科門診常見的心律失常，多發(fā)生于風心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血壓等病人，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者（特發(fā)性房顫）。診斷

（一）病史、癥狀（二）體檢發(fā)現(xiàn)：除原由基礎(chǔ)心臟病的臨床表現(xiàn)外，房撲者聽診心律可規(guī)整，亦可不規(guī)整（取決于心房與心室傳導比率），房顫時心臟聽診心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)。（三）輔助檢查：心電圖除可以明確診斷外，還能了解房撲、i房顫時心室率的快慢g（四）鑒別診斷：當房撲、房顫合并室內(nèi)傳導阻滯或沖動沿預激綜合征旁道前傳時應(yīng)與室速及室顫相鑒別。治療措施

減輕癥狀是有效控制發(fā)作時的心室率，首選西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時禁用。亦可選用胺碘酮150mg或心律平70mg稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時可口服地高辛0.125-0.25mg/d，或胺碘酮200-600mg/d，控制心室率在70-90次/分。治療措施新近發(fā)生的房撲或房顫（<3個月）或風心病換瓣術(shù)后3個月內(nèi)者，可行藥物或/和直流電復律，方法是口服胺碘酮200mg，3次/d，3天后未恢復竇性心律時以100-200焦耳直流電復律，慢性房顫、疑有病竇綜合征或心房內(nèi)有附壁血栓者不宜復律。室撲、室顫

心室撲動常很快轉(zhuǎn)為心室顫動；發(fā)作時出現(xiàn)阿-斯綜合征；病人突然意識喪失，呼吸停止，旋即因大腦急性缺血而發(fā)生抽搐，此時心音、脈搏、血壓均不可測知，是許多心臟病臨終前現(xiàn)象。但有時表現(xiàn)為猝死而冠狀動脈或心肌損害甚輕，發(fā)病前也少有先兆，稱為原發(fā)性心室顫動。治療搶救：非同步直流電復律ICD預激綜合征

預激是一種房室傳導的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動。有預激現(xiàn)象者稱為預激綜合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作。診斷主要靠心電圖。不同旁路從解剖、心電圖與希司束圖表現(xiàn)預激綜合征A型預激綜合征圖示V1預激波和QRS波群主波向上病態(tài)竇房結(jié)綜合征

簡稱病竇綜合征，又稱竇房結(jié)功能不全。由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或)竇房傳導障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀。大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。診斷

主要基于竇房結(jié)功能障礙的心電圖表現(xiàn)，應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進或藥物影響。d早期或不典型病例的竇房結(jié)功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇性心動過緩為主要或唯一表現(xiàn)。e

病態(tài)竇房結(jié)綜合征第一條（Ⅱ）（aVF）示房撲第二條模擬V5（a）示房顫中止后心臟暫停長達3.96秒第三條模擬V5（b）示短陣室上性心動過速中止后，心臟暫停，其后出現(xiàn)室性逸搏臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作性。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動。嚴重者可引起短暫黑矇、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。治療措施

治療應(yīng)針對病因，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結(jié)病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器。合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。治療措施病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如抗心律失常藥，強心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等。合并心房顫動或心房撲動發(fā)作時，不宜進行電復律。房室傳導阻滯

第一度房室阻滯僅有房室間傳導時間延長，表現(xiàn)在心電圖上P－R間期延長，超過0.20～0.21秒；第二度房室阻滯有心室波脫漏，心房興奮次數(shù)多于心室次數(shù)，可以有規(guī)則的或不規(guī)則的心室率f；第三度為完全性房室傳導阻滯。

引起房室阻滯的原因