鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險/鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險-鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥指南基本醫(yī)療保險政策問答哪些單位和哪些人可以參保？我市各機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位與其職工，城鎮(zhèn)各類企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)和外商投資企業(yè)等）與其職工，部、省與外地駐鞍各級機構(gòu)、企事業(yè)單位與其職工，城鎮(zhèn)困難企業(yè)職工、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員和城鎮(zhèn)個體勞動者（個體自然人），參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位中符合國家規(guī)定的退休人員和領(lǐng)取定期生活費的退職人員。參保單位如何參保？參保單位須持機構(gòu)批復(fù)文件（或營業(yè)執(zhí)照）和參保申請報告每月20日到月末，到社會保險局辦理參保手續(xù)。（三）如何確定繳費基數(shù)與繳費比例？繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》的通知進行規(guī)定。每年第一季度核定當年的繳費基數(shù)。單位繳費按上月本單位在職職工工資總額的7%繳費。職工個人以本人上年度平均工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位代扣。職工工資低于全市上半年度社會平均工資（指上年度社會平均收入）60%的，按全市上年度平均工資60%為基數(shù)繳納。無法認定工資總額的單位由上年度市社會平均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。（四）怎樣進行繳費核定？參保單位每月10日前履行繳費義務(wù)時，經(jīng)準確提供當月本單位人員與工資（退休費）情況后，方可做繳費核定，待繳費后，同時給予驗冊。（五）怎樣進行財務(wù)到帳與復(fù)核？參保單位每月在做繳費基數(shù)核定的基礎(chǔ)上，拿繳費單與相應(yīng)的手續(xù)做財務(wù)到帳與復(fù)核，只有做財務(wù)到帳復(fù)核，才能使實行統(tǒng)帳結(jié)合投保職工IC卡內(nèi)的個人帳戶相應(yīng)增加。（六）怎樣辦理醫(yī)療保險證件？參保單位在繳費的基礎(chǔ)上，到社會保險局醫(yī)療大廳9號窗口辦理醫(yī)療證、門診手冊與IC卡制作手續(xù)。（七）何為個人醫(yī)療帳戶與注入比例是多少？凡實行統(tǒng)帳結(jié)合參保單位參保職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人醫(yī)療帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人帳戶。單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費劃個人醫(yī)療帳戶的比例為：在職職工以繳費工資為基數(shù)，46周歲以下劃入2.5%(包括個人繳費)；46周歲（含46周歲）至退休前劃入3.3%（包括個人繳費）；退休人員以上月退休金為基數(shù)，劃入個人醫(yī)療帳戶比例為4.5%。(八)何為統(tǒng)籌基金?參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療帳戶后的剩余部分為社會統(tǒng)籌基金。其支付范圍：符合基本醫(yī)療保險規(guī)定比例報銷的住院費用、經(jīng)鑒定批準的特定病種門診醫(yī)療費用和家庭病床醫(yī)療費用與其治療和緊急搶救后死亡的門診費用應(yīng)在統(tǒng)籌基金中支付。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金2005年年度最高支付限額為2.4萬元。，（九）什么是超限額補充醫(yī)療保險？參加基本醫(yī)療保險的用人單位和職工必須同時參加超限額補充醫(yī)療保險。繳費標準為2005年每人每年（含退休、退職、退養(yǎng)人員）50元，單位和參保人員各繳25元。參保人員年累計由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費超過2.4萬元時，由超限額補充醫(yī)療保險按規(guī)定賠付，最多賠付15萬元，由商業(yè)保險公司承擔。（十）哪些為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店？是指經(jīng)市勞動保障行政部門審查確認，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和提供購藥服務(wù)的零售藥店。參保人就醫(yī)或購藥可在公布的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店自主選擇。（十一）如何確定基本醫(yī)療用藥范圍？參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)診治所用藥品與定點零售藥店所購藥品，在基本醫(yī)療藥品目錄（基本醫(yī)療藥品目錄為國家和省藥監(jiān)部門同勞動和社會保障部門制訂和頒布的，各市級有權(quán)力更改和修訂）范圍之內(nèi)，方可從基本醫(yī)療保險基金支付藥費。目錄之外的藥品費用由患者本人自費。基本醫(yī)療保險藥品目錄可分為甲類、乙類。在定點醫(yī)院住院時，使用甲類藥品與住院費用統(tǒng)一核算。與住院費用統(tǒng)一核算。使用乙類藥品，其藥品費用個人自負30%，限制性藥品乙類（即帶*號）自負50%。余額由統(tǒng)籌基金支付。（十二）如何確定個人自付費用比例？自付費用是指起付標準以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，個人也要負擔一定比例的醫(yī)療費。個人自負比例如下：醫(yī)院比例A級醫(yī)院B級醫(yī)院C級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付在職職工80%20%82%18%85%15%退休人員85%15%87%13%90%10%外轉(zhuǎn)醫(yī)院在職個人自負30%，退休個人自負25%精神病在職個人自負15%，退休個人自負10%（十三）如何確定起付標準？起付標準是指參保人住院時，首先需要自己全額負擔的醫(yī)療費用（也稱門檻費），其標準是當年社會平均工資的10%。以下是現(xiàn)階段個人支付起付標準A級醫(yī)院B級醫(yī)院C級醫(yī)院備注本市住院700元500元300元年度內(nèi)第二次住院起付標準每次遞減20%，從第四次（含第四次）不再遞減。外地住院一律700元起付標準精神病不設(shè)起付標準傳染病?？漆t(yī)院患有法定傳染病在指定專科醫(yī)院就診的患者住院起付標準減半(十四)特殊病種門診醫(yī)療是指特定的一些需要長期門診治療，且醫(yī)療費用較高而不需要住院治療的疾病，其門診醫(yī)療費用可從統(tǒng)籌基金支付。以下疾病可列為特殊病種門診醫(yī)療：精神病、癌癥放化療、重癥尿毒癥腎透析、腎臟移植、肝臟地移植、骨髓移植手術(shù)后服抗排異藥的幾種疾病。（十五）最高支付限額最高支付限額是指參保人發(fā)生住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付的年度最高限額（也稱封頂線）。封頂線以上的醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，目前我市確定的年度最高支付限額2.4萬元?；踞t(yī)療保險問題解答內(nèi)退職工怎么繳費？內(nèi)退職工至辦理正式退休期間，以用人單位上月職工平均工資為繳費基數(shù)，用人單位月平均工資低于本人月工資收入的，以本人月工資收入為繳費基數(shù)。用人單位欠費，參保人可否報銷？醫(yī)療保險參保原則是參保即保斷保停保，即單位欠費，從欠費月起停止支付該單位參保人住院、特病門診統(tǒng)籌醫(yī)療費，停止支付期間的醫(yī)療費由本人現(xiàn)金墊付，統(tǒng)籌基金的支付，由原投保單位自己解決。個人帳戶余額不足，又發(fā)生醫(yī)療費怎么辦？個人帳戶劃入資金以月核算周期。即當月發(fā)生的醫(yī)療費，個人帳戶資金不足支付時，個人現(xiàn)金支付。個人帳戶轉(zhuǎn)移、變更、注銷、停保、續(xù)保、繼承怎么辦理？參保人調(diào)離本市的，本人可憑調(diào)動證明辦理保險關(guān)系停保手續(xù)，到調(diào)入的城市重新參保。參保人在本市調(diào)動，憑調(diào)動證明輸用人單位變更手續(xù)。參保人死亡，投保單位憑死亡證明為其辦理退保手續(xù)。個人帳戶一次性退返手續(xù)，收回IC卡與有關(guān)投保證件。參保人出國長期定居，單位憑有關(guān)證明可以辦理一次性退費。參保人與用人單位因勞動合同解除、終止、辭退、辭職、除名、開除、勞改、自動離職等終止勞動關(guān)系，應(yīng)該由用人單位辦理停保手續(xù)。重新就業(yè)的，由新的用人單位辦理續(xù)保手續(xù)。個人醫(yī)療帳戶可用哪些范圍？個人醫(yī)療帳戶用于參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診和定點藥店就醫(yī)購藥的費用，也可用于住院、家庭病床、特病門診的起付標準個人自付比例的費用。怎樣到定點藥店購藥？非處方藥品可直接憑IC卡在定點藥店購藥。外方藥需要憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具處方，并有定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科蓋章。方可購藥。購藥費從IC卡內(nèi)資金支付，當月IC卡內(nèi)資金不足支付時，個人現(xiàn)金支付，不予報銷。門診、住院醫(yī)療費怎么結(jié)算？參保人持IC卡和就醫(yī)證任選定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，使用IC卡內(nèi)資金支付。經(jīng)診斷符合住院條件收治住院的，辦理住院手續(xù)時，醫(yī)療機構(gòu)核對身份無誤后，將IC卡留存?zhèn)洳?。出院時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供住院費用明細單，由本人或家屬核對簽字，住院醫(yī)療費用個人自負部分現(xiàn)金結(jié)算，余額醫(yī)療費用由醫(yī)院記帳管理，不需要參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，每月由醫(yī)院直接與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。怎樣使用藥品目錄中乙類藥品？診治中能夠使用甲類藥品治療，就不要使用乙類藥品，在必須使用乙類藥品時，醫(yī)生應(yīng)該事先向患者說明病情，以與需要自負藥品費用的標準，并經(jīng)科主任簽字，參?；颊吆炞?，參保人自負30%，余額由統(tǒng)籌基金支付。怎樣使用藥品目錄中限制使用（即帶*號的）的藥品？對藥品目錄限制使用的藥品，醫(yī)生必須根據(jù)臨床適應(yīng)癥的需要和藥品限制使用范圍用藥。臨床必須使用的，主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字，向參保人說明情況和自負標準，并要求參保人或親屬簽字，醫(yī)?？茖徍耍鞴茉洪L審批后方可使用，其藥費個人自負50%，余額由統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)生做診療服務(wù)、檢查項目時應(yīng)注意什么問題？首先要患者了解哪些是自費項目，哪些是部分自費項目。醫(yī)生有責任和義務(wù)說明診療項目中自費或部分事宜和診治需要參保人在服務(wù)項目單上簽字。（十一）辦理急診登記需要哪些材料？因病情危重不能到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的投保職工，就近到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院需要以下材料到鞍山市社會保險局醫(yī)療保險大廳辦理登記手續(xù)：就醫(yī)證、醫(yī)療保險IC卡、戶口本、身份證、醫(yī)院入院診斷和重危報告（就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章）（十二）怎樣辦理到異地醫(yī)院診治？到異地醫(yī)院診治必須經(jīng)本市A級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院專家會診不能確診治療的疾病。由醫(yī)院主管院長審批，報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核辦理手續(xù)。未經(jīng)批準自行到外地診治的醫(yī)療費用由本人自費。（十三）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費怎么報銷？經(jīng)批準在異地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付，患者出院時必須索要院方出具的醫(yī)療費用明細單，住院疾病診斷書、住院病歷和醫(yī)囑復(fù)印件與有效費用報銷單據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。（十四）市內(nèi)轉(zhuǎn)院后住院醫(yī)療的起付標準怎么執(zhí)行？下級轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)時，按轉(zhuǎn)入醫(yī)院的起付標準執(zhí)行，補足起付標準差額。上級轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)時，已付的起付標準差額不退還。（十五）因公出差、探親、準假發(fā)生的醫(yī)療費怎么報銷？必須是危急、危重病在外地住院的方可報銷醫(yī)療費。憑單位有效證明和住院費用明細單、住院疾病診斷書、住院病歷和醫(yī)囑復(fù)印件與報銷單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。（十六）異地定居的退休人員和長期轉(zhuǎn)外地工作人員醫(yī)療費怎么報銷？異地安居的退休人員和長期駐外地人員，按照就地就近的原則，填報《異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審定登記后，方可認定異地醫(yī)療。異地醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金墊付，然后，憑定點醫(yī)院出具的費用明細、住院疾病診斷書、住院病歷復(fù)印件、門診處方、以與報銷單據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。異地醫(yī)療費的起付標準按A級醫(yī)院700元自負，起付標準以上醫(yī)療費個人負擔比例在職按30%，退休人員按25%，余額由統(tǒng)籌基金支付。（十七）異地定居的退休人員和長期轉(zhuǎn)外地工作人員醫(yī)療費怎么報銷？經(jīng)由首診定點醫(yī)療機構(gòu)申報，經(jīng)基本醫(yī)療保險專家組做出醫(yī)療鑒定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準，并根據(jù)本人意見，確定一個定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，一年內(nèi)不得變動。（十八）特殊病種門診醫(yī)療費怎么報銷？特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費，以一個年度為結(jié)算周期，年度內(nèi)個人支付一次起付標準，按A級醫(yī)院700元自負?？鄢翌愃幤泛驮\療項目個人自負額。再扣除按住院規(guī)定需要個人自負的費用。余額由統(tǒng)籌基金支付。（十九）統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么計算？住院所發(fā)生的醫(yī)療費用中扣除全部自費的醫(yī)療費，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，減去個人自負的乙類藥品和診療項目的醫(yī)療費，再減去起付標準以下的醫(yī)療費，再減去起付標準以下的醫(yī)療費，再減去起付標準以上個人自負部分，余額部分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額不能超過2.4萬元。（二十）超限額補充醫(yī)療保險的最高賠付額怎么計算？住院所發(fā)生的醫(yī)療費中，扣除全部自費的醫(yī)療費，減去基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額2.4萬元的醫(yī)療費，減去個人自負的乙類藥品和診療項目的醫(yī)療費，再減去起付標準以下的醫(yī)療費，再減去起付標準以上自負部分的醫(yī)療費，余額由商業(yè)保險公司賠付，最高額不超過15萬元。（二十一）辦理超限額補充醫(yī)療保險應(yīng)當注意哪些？城鎮(zhèn)職工超限額補充醫(yī)療保險的保險期限為一個自然年度（即1月1日12月31日）符合基本醫(yī)療保險給付比例范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用與特病門診費用，并且用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分由商業(yè)保險公司按比例進行賠付，最高賠付限額為15萬元。被保險人申請賠付時需提供如下材料：社保局出具的超限額結(jié)算單投保人證明住院病歷（含首面和醫(yī)囑）、住院小結(jié)、住院清單、（住幾次院提供幾次如上材料，復(fù)印件需醫(yī)療科蓋章）；特殊病種需提供門診病歷住院收據(jù)原件（如醫(yī)保將原件留存，請在復(fù)印件上加蓋社保局章）如有外地就診的請?zhí)峁┺D(zhuǎn)診手續(xù)，否則不予受理?；颊呔歪t(yī)證、IC卡、本人身份證、代辦人身份證（復(fù)印件即可）代辦人需要填寫授權(quán)委托書和理賠申請書業(yè)務(wù)咨詢電話：5557785；地址：鞍山市鐵東區(qū)二一九路48—8號307室（二十二）投保職工IC卡的帳戶額如何注入？實行統(tǒng)帳結(jié)合的投單位，在繳納醫(yī)療保險后，做完繳費基數(shù)核定、財務(wù)到帳復(fù)核，每個投保人根據(jù)自己的年齡、退休金、繳費基數(shù)都能在自己的保險號注入相應(yīng)帳戶額度，帳戶額度通過網(wǎng)絡(luò)把帳戶額傳輸?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的每個微機終端，投保人持IC卡在終端微機上讀卡就能使自己應(yīng)該分配到的帳戶額度劃入到IC卡上。對首次投保實行統(tǒng)帳結(jié)合的單位第一次IC卡的帳戶額度注入必須由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)讀卡劃入。（二十三）IC卡如何使用？IC卡是參保享受醫(yī)療保險待遇和證明參保身份的重要標志之一，是醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)識別參保人員身份的唯一途徑。在就醫(yī)購藥時必須攜帶，不得轉(zhuǎn)借他人。對所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，憑IC卡直接結(jié)算。購藥、住院如不使用IC卡，現(xiàn)金所發(fā)生的費用不予報銷。（二十四）IC卡遺失如何處理？IC卡遺失后，應(yīng)與時由單位專管員或參保人自己憑單