保留十二指腸的胰頭切除術式及其臨床應用進展

1/1保留十二指腸的胰頭切除術式及其臨床應用進展保留十二指腸的胰頭切除術式及其臨床應用進展胰頭與十二指腸關系密切，位于胰頭部的胰腺腫瘤經(jīng)典的術式是行胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD），隨著診療水平的提高，胰十二指腸切除術的死亡率已i[1]下降至5%左右，但由于其操作復雜、切除范圍廣泛，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍可高達25%~50%ii[2]，嚴重影響了術后病人的生存質(zhì)量。

伴隨損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）理論的不斷擴展，保留器官功能的胰腺切除術應運而生，對于胰腺良性病變、胰腺的交界性病變，甚至低度惡性病變，在不影響手術徹底性及根治性的前提下，提倡多保留一些周圍臟器功能及胰腺組織。

目前常用的保留器官功能的胰腺切除術有保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR）、胰腺中段切除術（middlepancreatectomy,MP）、保留脾臟的胰體尾切除術（splenic-preservingdistaliii[3]pancreatectomy,SPDP）及胰腺腫瘤剜除術（enucleationofpancreaticneoplasms）。

DPPHRiv[4]由Beger等于1972年首次提出，其特點是在切除胰頭部病變同時，保留了胃、十二指腸和膽管的正常連續(xù)性以及胰腺的內(nèi)外分泌功能。

經(jīng)過近40年的臨床實踐，證明這是一個切實可行性手術方法，并在其基礎上了現(xiàn)各種改良術式。

本文對DPPHR適應癥、不同術式的要點、術后并發(fā)癥及術式選擇做一綜述。

1.1.手術適應癥：

1．1、1．1、慢性胰腺炎伴胰頭腫塊、胰管結(jié)石慢性胰腺炎行DPPHR的主要適應證有：

①慢性胰腺炎伴胰頭腫塊或增生伴有或不伴有膽總管壓迫性梗阻；②慢性胰腺炎胰頭部多發(fā)結(jié)石，特別是胰頭分支胰管多發(fā)結(jié)石和狹窄；③慢性胰腺炎合并胰頭潴留性導管擴張和囊腫v[5]。

對比傳統(tǒng)的PD及保留幽門的胰十二指腸切除術（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy，PPPD），DPPHR的優(yōu)點在于既能切除病變的胰頭，又保留了正常的十二指腸和膽管及壺腹的解剖，術后胃排空延遲及糖代謝異常并發(fā)癥發(fā)生率低，提高了病人術后的生存質(zhì)量，且在術后疼痛長期緩解率方面無顯著差異2,vi[6]。

隨著術式的改良，目前DPPHR已成為國內(nèi)外治療胰頭腫塊型胰腺炎及胰頭良性腫瘤的主要術式vii[7],viii[8],ix[9],x[10],xi[11]。

1．2、1．2、胰頭部良性、交界性或低度惡性腫瘤目前已有大量研究顯示DPPHR在保證安全切緣及腫瘤切除的徹底性的前提下，用于治療胰頭部良性腫瘤、交界性腫瘤及低度惡性腫瘤是安全有效的，并可獲得長期療效xii[12]xiii[13]xiv[14]xv[15]。

Beger等肯定了DPPHR在治療胰頭部良性腫瘤的療效，同時指出對于胰頭部交界性腫瘤及低度惡性腫瘤，胰頭部殘留的胰腺組織是腫瘤術后復發(fā)的主要因素，盡可能減少胰腺組織的殘留是預防DPPHR術后胰頭部腫瘤復發(fā)的關鍵措施。

對于未侵犯十二指腸的胰頭交界性腫瘤或低度惡性腫瘤，應行保留十二指腸的胰頭全切除術（duodenum-preservingtotalpancreaticheadresection，DPTPHR），從而更徹底地清除胰頭病變組織，并倡導將附加乳頭部膽管及十二指腸節(jié)段切除的術式應用于胰頭的原位癌以及十二指腸乳頭周圍的低度惡性腫瘤xvi[16]。

1．3、1．3、胰腺分裂所致的慢性胰腺炎胰腺分裂是最常見的胰頭部胰腺導管先天發(fā)育異常，常導致復發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺纖維化、胰腺功能不全等嚴重并發(fā)癥。

在尸檢解剖研究中胰腺分裂癥的檢出率約4%~14%，ERCP中發(fā)現(xiàn)，胰腺炎患者中，胰腺分裂約檢出率約6%，而在特發(fā)性胰腺炎的患者中高達25%xvii[17]。

大多數(shù)情況下，胰腺分裂導致胰腺炎后首選的治療仍是內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療無效才選擇外科治療。

外科治療的方式包括副乳頭成形、DPPHR以及PD，其中DPPHR被推薦用于治療胰腺分裂伴有胰腺纖維化或慢性胰腺炎胰頭部炎性腫塊的病例，僅當由于解xviii[18]剖上原因無法保留十二指腸時才考慮行PD。

1．4、1．4、胰腺外傷由于胰腺特殊的解剖位置和復雜的功能,胰腺損傷后手術復雜且并發(fā)癥多,手術死亡率平均高達20%以上xx[20]。

對于胰頭損傷的患者，往往合并其他臟器損傷，病情危重，此時不宜行較大手術，按創(chuàng)傷救治中損傷控制原則應盡量簡化手術方式，以止血、清創(chuàng)及充分引流為主，但病人往往需面臨二期甚至三期手術xxi[21]。

Lahirixxii[22]等指出對于胰腺外傷的外科處理應根據(jù)術中探查胰腺損傷的情況由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師制定，術中證實十二指腸及壺腹部無明顯合并損傷者，選擇性的實施DPPHR術，可減少二次手術及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

此前國內(nèi)學者覃虹等xxiii[23]也有成功將DPPHR應用于胰腺外傷的報道，由此看來胰腺外傷行DPPHR是可行的，但需充分評估胰管、十二指腸及壺腹部的損傷情況。

2、保留十二指腸胰頭切除不同術式的要點DPPHR術在保證十二指腸、膽總管及壺腹部血供的基礎上,盡量完整切除胰頭部病變，其改良術式較多，不同術式的主要步驟大致相同,主要是在胰頭切除范圍、血供保留、消化道重建采取的技術上的差異，目前常見的術式有Beger法、Berne法、Frey法、Imaizumi法、Takada法，具體歸納如下：

2.1Beger法術式要點：

①顯露胰腺：

切開胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，常規(guī)作Kocher切口，分離胰頭十二指腸與下腔靜脈之間的潛在間隙，探查胰頭、十二指腸情況，以確定是否可行該術式;②切除胰頭：

切除門靜脈右側(cè)至十二指腸乳頭、膽總管前方的胰腺組織，保留膽總管和十二指腸壁內(nèi)側(cè)緣0.5~0.8cm的薄層胰腺組織，同時確定和保護好胰十二指腸前后動脈弓，以保護十二指腸血供，避免十二指腸缺血。

（圖1－1）③探查膽管：

小心顯露及探查胰腺段膽總管，如存在膽總管狹窄，需在狹窄處整形擴大管腔或另行膽腸吻合術；④重建：

胰腺體尾部與空腸Roux-en-Y吻合（圖1－2）。

十二指腸側(cè)殘余胰頭與空腸襻側(cè)側(cè)吻合或結(jié)扎主胰管后縫閉殘端（圖1－3）。

Buchlerxxiv[24]等報告慢性胰腺炎胰頭部炎性腫塊行Berger術式298例，其中49例（16%）附加膽總管空腸吻合，術后再次開腹探查率17例（5.7%），住院死亡3例（1.01%），平均住院時間13d（7~59d）。

對258例，平均隨訪6年(1~22年)，腹痛緩解率達88%，81%的患者平均體重增加10.7Kg(+5.8kg)，61%的患者回到自已原有的工作崗位，取得良好的效果。

圖1－1圖1－2圖32.2Berne法術式要點：

①顯露胰腺：

常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；②切除胰頭：

距十二指腸內(nèi)側(cè)緣0.5~0.8cm，胰十二指腸上前動脈和膽總管左側(cè)弧形切開胰腺組織，切除胰頭腫塊，注意不完全切斷胰腺，無需分離門靜脈隧道，而是在胰頭后方留下一層胰腺組織，胰頭大部分切除后在胰頭留下一個殼；（圖2－1）③探查胰膽管：

探查主胰管、Vater壺腹與十二指腸乳頭之間是否通暢，并取盡結(jié)石，如存在胰、膽管狹窄需同時行切開與周圍胰腺組織縫合成形；④重建：

將胰頭切除后的凹陷區(qū)域與空腸行Roux-en-Y胰腸吻合重建（圖2－2）。

Koningerxxv[25]通過前瞻性的隨機對照研究得出結(jié)論，Berne法手術時間更短（平均相差46分鐘），術后平均住院時間更短（11天（Beger法，15天）），隨訪2年，兩者術后生活質(zhì)量改善無明顯差異。

由于慢性胰腺炎常導致胰頭區(qū)炎癥粘連，建立門靜脈隧道困難，該術式的優(yōu)點在于不必建立門靜脈隧道和切除鉤突，更易于操作。

但由于胰頭后方仍留有一層胰腺組織，其使用較為局限，主要用于慢性胰腺炎的胰頭包塊及胰頭多發(fā)胰管結(jié)石，不宜用于腫瘤性病變及胰體尾部主胰管狹窄和結(jié)石的患者。

圖2－1圖2－22.3Frey法Frey術又稱保留十二指腸的胰頭切除和胰腺體尾部主胰管切開術，F(xiàn)rey法的要點：

①顯露胰腺：

常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；②切開主胰管和切除胰頭：

定位并穿刺確定主胰管位置，切開主胰管，并向胰尾部延長切口直至胰體尾部主胰管內(nèi)所有狹窄和結(jié)石顯露為止，取盡結(jié)石。

再將切口向胰頭側(cè)延長直至十二指腸內(nèi)側(cè)緣（距離十二指腸0.8~1.0cm）,采用與Berne法一樣的技術切除胰頭（圖3－1）；③探查：

探查主胰管、Vater壺腹與十二指腸乳頭之間是否通暢，并取盡結(jié)石，如存在胰、膽管狹窄需同時行切開與周圍胰腺組織縫合成形；④重建：

將局部切除的胰頭殘面和全程切開的體尾部胰管與空腸襻做縱行吻合（圖3－2）。

Uedaxxvi[26]等對41例慢性胰腺炎患者行Frey術，無術后死亡，術后早期并發(fā)癥發(fā)生率17%，平均隨訪1年，腹痛緩解率達90%，隨訪期間僅有2例新發(fā)糖尿病發(fā)生（7%），平均體重增加2.6Kg(4.6Kg)。

與Berne法一樣，不必分離胰腺和切除鉤突，操作較Beger法簡單，不同的是該術式不僅切除了病變的胰頭，同時切開胰體、尾部主胰管，對胰腺體、尾部主胰管的多發(fā)結(jié)石和狹窄進行處理，即結(jié)合了胰頭切除和胰管切開減壓，更適合主胰管多發(fā)狹窄或合并主胰管多發(fā)結(jié)石的患者。

由于切除的胰頭有限，該術式同樣不適用于胰頭交界性、低度惡性腫瘤，另外，該術式的胰管廣泛切開再吻合亦可能增加術后胰瘺的發(fā)生率。

圖3－1圖3－22.4Imaizumi法Imazumi等xxvii[27]于1995年報道的保留十二指腸的胰頭全切除術，其要點：

①常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；②切斷胰十二指腸上前動脈及胰十二指腸下前動脈，保留胰后筋膜及走行于其內(nèi)的胰十二指腸后動脈弓。

③于胰腺上緣切斷膽總管，連同胰腺段膽總管，完全切除胰頭部和鉤突部。

（圖4－1）；④胰腺體尾部與空腸Roux-en-Y吻合，膽總管與十二指腸或空腸襻端側(cè)吻合（圖4－2）。

Hatorixxviii[28]等認為，該術式切除了胰腺段膽管，且更徹底地清除胰頭病變組織，特別適用于伴有膽管狹窄的慢性胰腺炎，且適用于胰頭的交界性和低度惡性腫瘤。

圖4－1圖4－22.5Takada法由日本學者Takadaxxix[29]在1994年首次報道的一種保留十二指腸的胰頭全切除術，其后作者于2004年在原術式基礎上作了一定改進。

其要點如下：

①不進行Kocher游離顯露胰腺以保持十二指腸系膜血管的完整性；②結(jié)扎、切斷胰十二指腸上前及下前動脈，保留胰十二指腸上后動脈及下后動脈；③保留十二指腸乳頭部及膽管；④完全切除從門靜脈前方至十二指腸附著部的胰頭部的實質(zhì)；（圖5－1）⑤重建時采用主胰管和尾側(cè)胰管的胰管－胰管粘膜端端吻合或尾側(cè)胰管與十二指腸的粘膜－粘膜端側(cè)吻合（圖5－2、圖5－3）。

該術式完全切除了胰頭，同樣適用于胰頭的交界性和低度惡性腫瘤，其主要特點是保留了胃、十二指腸、空腸、膽道、胰管的連續(xù)性及Oddi括約肌的功能，膽汁、胰液都可流入十二指腸，是真正意義上對十二指腸及壺腹部解剖生理功能的保留，是更符合生理的術式xxx[30]。

圖5－1圖5－2圖5－32.6其他（國內(nèi)、腔鏡、機器人）？3.術后并發(fā)癥及處理3.1吻合口瘺胰腸吻合口瘺是DPPHR術后最主要的并發(fā)癥之一，瘺的發(fā)生與患者營養(yǎng)狀況、吻合方式、胰腺組織的炎癥纖維化程度、術者技巧及經(jīng)驗等綜合因素有關。

特別是保留十二指腸的胰頭切除術后,胰腺將形成兩個斷面,較常規(guī)胰十二指腸切除術或胰體尾切除術多一個斷面需3要處理,因此,胰瘺的發(fā)生概率會提高一倍。

術中盡可能減少十二指腸側(cè)胰腺組織的殘留，可降低術后胰瘺的發(fā)生率。

個別術式需附加膽腸吻合，亦增加了膽腸吻合口瘺的風險，由此更體現(xiàn)了保留膽管完整的重要性。

發(fā)生吻合口瘺后絕大多數(shù)可經(jīng)通暢引流、營養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、控制感染等非手術治療痊愈。

如繼發(fā)腹腔嚴重感染，必要時需再次手術，目的以清除壞死組織及通暢引流為主，不應強求縫合瘺口。

3.2消化道出血和腹腔出血DPPHR術后消化道出血常見原因是胰腺斷端出血及胃腸應激性潰瘍出血。

一般認為胰腺斷端出血主是胰液消化腐蝕胰腺斷面，導致血管破裂所致，預防重點在于胰腺斷面的處理。

對于應激性潰瘍出血，除常規(guī)止血、擴容、輸血外，應加強制酸治療。

腹腔出血多由于止血不好和創(chuàng)面滲血所致，后期出血亦可能由于胰瘺及腹腔感染引起，術中確切止血及吻合是預防術后腹腔出血的關鍵措施。

若短時間內(nèi)出血量大，生命體征不平穩(wěn)，需積極準備動脈造影明確出血原因及介入栓塞止血。

如上述措施仍無法止血，必要時需手術探查止血。

3.3膽管損傷導致膽瘺和膽總管狹窄膽瘺的發(fā)生與術中過度游離膽總管胰腺段造成膽總管缺血有關，后期可致膽管狹窄或梗阻。

術中殘留胰頭縫合過緊、縫針過深亦是導致膽管狹窄的常見原因。

術中應仔細操作，避免膽管過度顯露，注意保護膽管血供。

術前留置ENBD管或術中膽總管置入膽道探條指引可有效預防膽管損傷。

3.4十二指腸缺血壞死DPPHR最嚴重的并發(fā)癥，主要是由于術中損傷十二指腸供血動脈所致。

關鍵在于術中仔細解剖，盡可能保護好胰十二指腸動脈的前后動脈弓。

術中發(fā)現(xiàn)十二指腸缺血，則應及時改行其他術式，如PD或PPPD等。

術后若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，引流液中出現(xiàn)腸液等，應考慮到十二指腸壞死可能，選擇性胃十二指腸動脈造影可明確診斷，一旦確診應及時手術切除壞死的十二指腸，行胃腸、膽腸吻合。

3.5腫瘤殘留及復發(fā)由于切除胰頭病變同時保留十二指及膽管，胰頭部腫瘤行DPPHR術時，胰頭部殘留的胰腺組織常常是腫瘤殘留及復發(fā)的主要原因。

目前已有大量臨床研究顯示，對于胰頭良性腫瘤行DPPHR是安全有效的，對于胰頭部低度惡性腫瘤，僅行DPPHR是不夠的。

對比經(jīng)典的Beger術式，其改良的術式如Imaizumi術、Takada術及胰頭全切除附加乳頭部十二指腸節(jié)段切除術能更徹底地切除病變胰頭，從而盡可能地減少胰腺組織殘留，預防腫瘤復發(fā)。

術中冰凍病理檢查至關重要，根據(jù)冰凍病理類型及切緣情況及時擴大切除范圍或更改手術方式是預防腫瘤殘留及術后復發(fā)的關鍵措施。

4總結(jié)對比PD及PPPD，DPPHR保留了十二指腸，維持了消化道的連續(xù)性，保留了胰－腸軸，從而保證了生理胰島素分泌能力，降低了術后胰島素依賴性糖尿病的發(fā)生率，手術創(chuàng)傷小，安全性高，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，改善了術后生存質(zhì)量，是更符合生理的術式。

DPPHR在慢性胰腺炎、胰頭良性病變的臨床應用已被廣泛接受，對于胰頭區(qū)的交界性腫瘤建議根據(jù)腫瘤的位置、大小選擇DPPHR或DPTPHR。

保留十二指腸的胰頭切除術在胰頭區(qū)低度惡性腫瘤病變的應用尚缺乏大樣本前瞻性隨機對照臨床研究，有待進一步積累資料深入探討。

由于胰腺病變病理類型多樣、復雜,切除前常難以判斷其良、惡性，胰頭十二指腸區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復雜，易損傷膽管及十二指腸血管弓，往往較Whipple等經(jīng)典胰腺手術難度更高,要求外科醫(yī)生具備豐富的胰腺手術經(jīng)驗，DPPHR的各種術式也對外科醫(yī)師提出了更高的要求。

隨著影像學技術的發(fā)展，術前影像學的充分評估，外科醫(yī)師經(jīng)驗的積累，DPPHR的各種術式將更廣泛地應用于臨床。

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