膀胱非上皮性腫瘤的CT診斷

1/1膀胱非上皮性腫瘤的CT診斷中國(guó)CT和MRI雜志2017,11(15),92-94+2DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.028膀胱非上皮性腫瘤的CT診斷黎蕾馮凱鄧銀良劉國(guó)保華余強(qiáng)童進(jìn)鐘興解放軍184醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科導(dǎo)出/參考文獻(xiàn)關(guān)注分享收藏打印摘要：

目的探討膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。

方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的8例膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn),結(jié)合文獻(xiàn)分析膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn)特征。

結(jié)果平滑肌瘤3例,平掃表現(xiàn)為密度均勻的類圓形軟組織腫塊,邊界清,增強(qiáng)掃描輕-中度強(qiáng)化。

炎性肌纖維母細(xì)胞1例,平掃呈不均勻等、低密度影,內(nèi)見壞死、分隔,邊界欠清,增強(qiáng)掃描不均勻延遲性強(qiáng)化,鄰近膀胱壁增厚、強(qiáng)化。

副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例,平掃表現(xiàn)為密度均勻的等或稍低密度影,邊界清,增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化,1例內(nèi)見強(qiáng)化血管影。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例,其中1例類癌表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊,邊界清,以蒂狀結(jié)構(gòu)與膀胱壁相連,局部見斑點(diǎn)狀鈣化,增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。

另1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈分葉狀,密度不均勻,邊界不清,增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化,累及鄰近膀胱壁及周圍脂肪間隙。

結(jié)論膀胱非上皮性腫瘤的CT表現(xiàn)有一定的特征性,結(jié)合臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)可以提高診斷準(zhǔn)確率,但確診仍依賴于病理學(xué)檢查。

關(guān)鍵詞：

膀胱;非上皮性腫瘤;體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī);收稿日期：

2017-09-26CTFeaturesinNon-EpithelialTumorofUrinaryBladderCTFeaturesinNon-EpithelialTumorofUrinaryBladderLILeiFENGKaiDENGYin-liangDepartmentofRadiology,184HospitalofPLA;Abstract：

ObjectiveTodescribetheCTimagingfeaturesinnon-epithelialtissuetumorofbladder.MethodsCTFindingsof8caseswithpathologyprovednon-epithelialtissueofthebladderwereretrospectivelyanalyzedandliteratureswerereviewed.ResultsLeiomyomas(3cases).TheywereovalsofttissuemasseswithhomogeneousdensityandclearboundaryonplainCTscan.Theyshowedmildtomoderatehomogeneousenhancementaftercontrastadministration.Inflammatorymyofibroblastictumor(1case).OnPlainCT,Itwasheterogeneoushypo-/iso-densitywithnecrosisandblurredboundary.Enhancementmanifestationsindynamiccontrastscanshowedheterogeneousanddelayedenhancement,withtheadjacentwallofbladderwasinvolved.Paragangliomas(2cases).Theyhadhomogeneoushypo-/iso-density,definedboundaryandobviousenhancementwithenhancedbloodvesselsinoneofthetumor.Neuroendocrinecarcinomas(2cases).Carcinoid,oneofthecases,showedhomogeneousanddefinedboundarysofttissuemasswhichwasconnectthewallofbladderwithapedicel-likestructureandstippledcalcification.Obviousenhancementaftercontrastadministrationcouldbeassessed.Anothercasewassmallcellneuroendocrinecarcinoma.Itshowedlobulated,heterogeneousandill-definedmass.Therewasheterogeneousenhancementaftercontrastadministration,accompaniedwiththeadjacentwallofbladderandadiposetissueinvolved.ConclusionThereweresomeCTcharacteristicsaboutthenon-epithelialtissuetumorofbladders.Improvementofdiagnosticaccuracycouldbeobtainedasclinicaldataandimagingfindings.However,thefinaldiagnosisstillreliesonpathology.Keyword：

Bladder;Non-epithelialTumor;Tomography,X-rayComputed;Received：

2017-09-26膀胱腫瘤約95%來源于膀胱上皮,以膀胱移行細(xì)胞癌最多見;僅少數(shù)腫瘤起源于膀胱間葉組織,包括:肌肉、血管、淋巴、神經(jīng)及胎生組織等,統(tǒng)稱為膀胱非上皮性腫瘤,占所有膀胱腫瘤的比例不足5%,相關(guān)文獻(xiàn),尤其是影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少。

筆者搜集本院2000年1月~2016年4月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的8例膀胱非上皮性腫瘤的臨床及影像學(xué)資料,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),分析、總結(jié)其CT表現(xiàn)特征,提高診斷準(zhǔn)確率。

1資料和方法1.1病例資料本組8例患者中,包括平滑肌瘤3例,男1例、女2例,年齡26~42歲;炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例,男,62歲;副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例,均為女性,年齡60、52歲;神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例,男、女各1例,年齡80、53歲。

主要臨床癥狀:除1例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為排尿困難伴血尿,1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌及副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤表現(xiàn)為血尿外,余各例均為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2檢查方法8例患者均行MSCT平掃及三期增強(qiáng)掃描,檢查前囑患者適度充盈膀胱。

采用GELightSpeed16排螺旋CT掃描機(jī),掃描參數(shù):電壓120kv,電流150mA,層厚/層距=10mm。

先行常規(guī)CT平掃(掃描范圍自肝門至恥骨聯(lián)合水平),再采用CT專用高壓注射器以2.0~3.0ml/s流速,1.5~2.0ml/kg用量經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑優(yōu)維顯(300mgI/ml),行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描:分別于注射對(duì)比劑后25~40s(動(dòng)脈期)、54~60s(門脈期)、5~10min(延遲期)時(shí)囑患者屏氣,重復(fù)上述平掃的范圍。

2結(jié)果平滑肌瘤3例:CT平掃均表現(xiàn)為類圓形軟組織腫塊,邊界清,密度均勻,CT值約38~52HU,較大者大小約30mm19mm14mm;分別位于膀胱左后三角區(qū)、左側(cè)壁及前壁,寬基底與膀胱壁相連,粘膜層完整,突出于腔內(nèi)(1例)或腔內(nèi)、外生長(zhǎng)(2例)(圖1)。

3例中,共4個(gè)病灶,其中單發(fā)2例,多發(fā)1例。

增強(qiáng)掃描呈輕~中度均勻強(qiáng)化,CT值較平掃增加約14~32HU(圖2-4)。

病理結(jié)果:腫瘤由分化成熟的平滑肌細(xì)胞組成,瘤細(xì)胞成梭形,胞漿豐富,紅染,邊界清楚,局部有縱行的肌原纖維(圖5)。

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例:CT平掃表現(xiàn)為一團(tuán)塊狀軟組織腫塊影,邊界欠光整,密度不均,內(nèi)見低密度壞死區(qū)及分隔,實(shí)性部分CT值約32HU;大小約40mm34mm29mm,病灶位于膀胱左側(cè)壁,寬基底與膀胱壁相連,突向腔內(nèi)(圖6);增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻輕-中度強(qiáng)化,CT值約45HU;門脈期、延遲期呈持續(xù)性強(qiáng)化,CT值分別約68HU、89HU,病灶內(nèi)見低密度不強(qiáng)化壞死區(qū);鄰近膀胱左側(cè)壁增厚,周圍脂肪間隙模糊,局部見數(shù)個(gè)小淋巴結(jié),短徑均不超過5mm(圖7-9)。

病理結(jié)果:腫瘤見大量梭形細(xì)胞增生,呈編織狀排列,細(xì)胞密集,生長(zhǎng)活躍,見少數(shù)異型性,并伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖10)。

副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例:CT平掃表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、卵圓形軟組織腫塊影(圖11),邊界尚清,密度均勻,CT值約46~51HU,較大者大小約25mm16mm12mm,均位于膀胱左側(cè)壁,以寬基底與膀胱壁相連,粘膜層完整,突向腔內(nèi)、外生長(zhǎng)各1例,其中1例合并膀胱腔內(nèi)出血。

增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化,密度略不均勻,CT值約102~119,1例內(nèi)見強(qiáng)化血管影(圖12),門脈期、延遲期強(qiáng)化程度略下降,CT值分別約87~98HU、54~79HU(圖13、14)。

病理結(jié)果:鏡下見瘤細(xì)胞呈條索狀或巢狀排列,細(xì)胞核大,深染,核分裂像少見;周圍伴豐富的薄壁血竇(圖15)。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例:1例類癌,CT平掃表現(xiàn)為膀胱右側(cè)壁類圓形軟組織腫塊影,邊界清,以蒂狀結(jié)構(gòu)與膀胱壁相連,局部見斑點(diǎn)狀鈣化,密度均勻,CT值約42HU,大小約28mm20mm23mm(圖16);增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期明顯強(qiáng)化,CT值分別約116HU、76HU(圖17、18),延遲期強(qiáng)化程度下降,CT值約52HU(圖19)。

另1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌,因膀胱腔內(nèi)出血,平掃腫瘤呈等密度,增強(qiáng)掃描膀胱前壁見一分葉狀團(tuán)塊影,大小約25mm21mm18mm,邊界不清;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期明顯不均勻強(qiáng)化,內(nèi)見低密度不強(qiáng)化區(qū),CT值約76HU~98HU;延遲期強(qiáng)化程度下降,CT值約65HU;鄰近膀胱壁結(jié)節(jié)狀增厚、強(qiáng)化,周圍脂肪間隙模糊。

病理結(jié)果:鏡下癌細(xì)胞呈彌漫片狀或不規(guī)則巢狀排列,胞核小而深染,偶有菊形團(tuán)形成,核分裂多見,伴融合性壞死;免疫組化:NSE、Syn、CgA及Ki-67表現(xiàn)為不同程度的陽性率(圖20)。

3討論3.1平滑肌瘤(leiomyomas)平滑肌瘤是最常見的膀胱非上皮良性腫瘤,占膀胱良性腫瘤的35%[1];好發(fā)于30~50歲中青年女性,男女比例約1:4;單發(fā)多見,罕見多發(fā),本組3例患者中,共4個(gè)病灶(其中1例2處病灶)。

腫瘤好發(fā)于膀胱三角區(qū)附近的黏膜下,根據(jù)其與膀胱壁的關(guān)系,可分為三型:分別為瘤體向腔內(nèi)生長(zhǎng)(黏膜下型60%),向腔外生長(zhǎng)(漿膜下型30%),位于膀胱壁內(nèi)外生長(zhǎng)(壁間型10%)。

絕大多數(shù)無明顯臨床癥狀,多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

CT平掃常表現(xiàn)為類圓形軟組織密度腫塊影,密度均勻,較少出現(xiàn)囊變、壞死及出血等,病灶邊緣光滑、清晰,局部膀胱黏膜連續(xù)、光整;增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕~中度均勻強(qiáng)化。

本組3例病變CT表現(xiàn)均與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatorymyofibroblastictumor,IMT)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可發(fā)生于全身各個(gè)部位,以肺最為多發(fā),也可見于頭頸、軀干等部位,發(fā)生于膀胱者罕見,膀胱IMT最早由1980年Roth報(bào)道[2],是一種具有惡性潛能的腫瘤。

其發(fā)病機(jī)制尚不明確,少數(shù)可繼發(fā)于炎癥、手術(shù)或創(chuàng)傷后。

有研究認(rèn)為,IMT最初可能是人體對(duì)炎癥的一種異?；蜻^度反應(yīng),最終激活具有增殖潛能的肌纖維母細(xì)胞顯著增生或失控性生長(zhǎng)形成腫瘤性病變[3-4]。

膀胱IMT好發(fā)于中青年女性,男女比例約1:2。

臨床癥狀主要表現(xiàn)為肉眼血尿,部分可合并尿痛、排尿困難及尿常規(guī)異常等。

CT平掃常表現(xiàn)為分葉狀、團(tuán)塊狀軟組織腫塊影,密度欠均勻,內(nèi)可見囊變、壞死,部分可合并出血,邊界清或不清;增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為早期實(shí)性部分輕-中度不均勻強(qiáng)化,晚期持續(xù)性強(qiáng)化,這與其內(nèi)含大量高成熟度腫瘤血管的病理基礎(chǔ)密切相關(guān),是膀胱IMT的特征性表現(xiàn)。

部分病灶可累及鄰近膀胱壁及其周圍脂肪間隙,但無盆腔其他器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。

本組1例為老年男性患者,臨床表現(xiàn)為肉眼血尿和排尿困難。

CT表現(xiàn)為菜花狀不均勻軟組織腫塊,內(nèi)見囊變壞死區(qū),邊界不清,增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性強(qiáng)化;伴鄰近膀胱壁增厚,周圍脂肪間隙模糊,局部見多個(gè)小淋巴結(jié);周圍小淋巴結(jié)經(jīng)病理證實(shí)均為炎性反應(yīng),與膀胱癌的腫瘤浸潤(rùn)不同。

3.3副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(paraganglioma)膀胱副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤來源于膀胱壁交感神經(jīng)系統(tǒng)的髓質(zhì)組織,可發(fā)生于膀胱壁的任何部位,是一種相對(duì)罕見的膀胱腫瘤,占其比例0.05%[6]。

原發(fā)于膀胱的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤與其他部位類似,大多數(shù)無功能,少數(shù)有功能者因產(chǎn)生兒茶酚胺出現(xiàn)特征性臨床癥狀:如排尿時(shí)血壓升高、頭痛、心悸等。

本組2例腫瘤均為無功能性,其中1例表現(xiàn)為無痛性血尿。

CT多表現(xiàn)為類圓形、結(jié)節(jié)狀軟組織密度腫塊,部分體積較大者,密度不均,內(nèi)見出血、囊變壞死區(qū),體積較小者,密度可均勻。

增強(qiáng)掃描與發(fā)生于其他部位的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤類似,常表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化,晚期強(qiáng)化程度下降。

本組2例副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤均表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,其中1例內(nèi)見強(qiáng)化血管影,這與術(shù)中所見腫瘤表面有較多增粗迂曲血管相一致。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤無包膜,在膀胱壁肌層和黏膜下呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),且組織學(xué)形態(tài)與生物學(xué)行為不統(tǒng)一,因此根據(jù)組織學(xué)形態(tài)很難鑒定其良惡性。

有作者研究證明浸潤(rùn)?quán)徑K器或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性的唯一標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3.4.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrinetumor,NET)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是來源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。

原發(fā)于膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較少見,好發(fā)于50歲以上男性,可發(fā)生于膀胱壁的任何部位,臨床癥狀與膀胱其他腫瘤類似,主要是血尿或排尿困難等,少數(shù)可出現(xiàn)類癌綜合征,如:皮膚陣發(fā)性潮紅、腹痛、腹瀉、咳嗽等。

根據(jù)2000年WHO關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織學(xué)最新分類標(biāo)準(zhǔn)[8],將其分為類癌、惡性或不典型類癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌三類。

本組中1例為典型類癌,1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

類癌惡性程度較低,腫瘤體積多較小,呈結(jié)節(jié)狀或類圓形,密度均勻或不均,部分可合并中央壞死,邊界清或不清,增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,特別是典型或不典型類癌,其腫瘤細(xì)胞形態(tài)、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、血竇豐富等組織學(xué)形態(tài)與副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤有很大的重疊性[9],因此二者的影像學(xué)鑒別較困難。

但張京剛[10]等報(bào)道膀胱類癌輕度強(qiáng)化,內(nèi)見大片狀不強(qiáng)化壞死區(qū),筆者推測(cè)可能與腫瘤的惡性程度不同有關(guān),即腫瘤惡性程度越高,越容易出現(xiàn)供血不足的壞死區(qū),強(qiáng)化程度越低。

本組中1例膀胱典型類癌,表現(xiàn)為類圓形軟組織腫塊,以蒂狀結(jié)構(gòu)與膀胱壁相連,局部見斑點(diǎn)狀鈣化,大部分邊界清,增強(qiáng)掃描病灶呈明顯均勻強(qiáng)化,內(nèi)未見壞死區(qū);局部膀胱黏膜完整,膀胱鄰近結(jié)構(gòu)未累及。

小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高,并常伴發(fā)尿路上皮癌,與后者鑒別較困難;腫瘤常表現(xiàn)體積較大的軟組織腫塊,密度多不均勻,內(nèi)常見壞死、囊變區(qū),可向膀胱腔外浸潤(rùn),累及鄰近結(jié)構(gòu),如前列腺、精囊腺等;早期即可見淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本組中1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌,表現(xiàn)為膀胱內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊,增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化,內(nèi)見大片壞死區(qū);鄰近膀胱壁及膀胱周圍脂肪間隙受累。

綜上所述,膀胱非上皮性腫瘤發(fā)病率較低,臨床類型復(fù)雜;但其影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性,可以對(duì)腫瘤的良、惡性鑒別及定性診斷提供一定的幫助,從而有利于指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案,但最終確診仍依賴于病理學(xué)檢查。

圖1-5F-38Y,膀胱平滑肌瘤。

圖1)CT平掃示膀胱左后三角區(qū)見一類圓形軟組織腫塊,寬基底與膀胱壁相連,邊界清晰,密度均勻,平掃CT值約46HU。

圖2-3)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期呈輕度強(qiáng)化。

圖4)延遲掃描呈相對(duì)低密度影,鄰近左輸尿管開口良好,未見侵犯。

圖5)腫瘤由分化成熟的平滑肌細(xì)胞組成,瘤細(xì)胞成梭形,胞漿豐富,紅染,伴縱行的肌原纖維(HE200)。

圖6-10M-62Y,膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。

圖6)CT平掃示膀胱左側(cè)壁見一團(tuán)塊狀軟組織密度影,寬基底與膀胱壁相連,邊界欠清,密度不均勻,內(nèi)見低密度壞死區(qū)及線狀分隔,實(shí)性部分CT值約32HU。

圖7-9增強(qiáng)掃描腫瘤呈持續(xù)性中度強(qiáng)化,內(nèi)見斑片狀不強(qiáng)化低密度壞死區(qū);腫瘤鄰近膀胱壁呈線狀增厚、強(qiáng)化,部分周圍脂肪間隙模糊,局部見多個(gè)小淋巴結(jié)。

圖10)腫瘤見大量梭形細(xì)胞增生,呈編織狀排列,細(xì)胞密集,生長(zhǎng)活躍,見少數(shù)異型性,并伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(HE200)。

圖11-15F-52Y,膀胱副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。

圖11)CT平掃示膀胱左壁見一實(shí)性結(jié)節(jié)影,密度均勻,CT值約51HU(如箭頭所示);圖11、13)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)見強(qiáng)化血管影;圖13、14)門脈期強(qiáng)化程度稍下降,延遲期呈相對(duì)稍低密度影。

圖15)瘤細(xì)胞呈條索狀或巢狀排列,細(xì)胞核大,深染,核分裂像少見;周圍伴豐富的薄壁血竇(HE200)。

圖16-20F-53Y,膀胱類癌。

圖16)CT平掃示膀胱右側(cè)壁見一結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影,以蒂狀結(jié)構(gòu)與膀胱壁相連,局部見斑點(diǎn)狀鈣化,邊界清,密度均勻,CT值約42HU;圖17、18)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期明顯均勻強(qiáng)化,動(dòng)脈期CT值約116HU;圖19)延遲期呈相對(duì)稍低密度影。

圖20)癌細(xì)胞呈彌漫片狀或不規(guī)則巢狀排列,胞核小而深染,偶有菊形團(tuán)形成,核分裂多見(HE200)。

參考文獻(xiàn)[1]孫曉東.膀胱平滑肌瘤的MRI診斷(附5例報(bào)告)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2010,26(10):142-143.[2]RothJA.Reactivepseudosarcomatousresponseinurinarybladder[J].Urology,1980,16(6):635-637.[3]GaleN,ZidarN,PodbojJ,etal.Inflammatorymyofibroblastictumorofparanasalsinuseswithfat